预防服务体系对于建设健康中国、实现更高水平的全民健康意义重大。完善预防服务筹资机制，对于加强预防服务可及性，提高预防服务利用的公平性，促进居民健康具有重要作用^[1]。本研究从筹资、机构、功能等维度对预防服务费用开展核算，了解上海市预防服务体系的现状和主要问题，提出完善预防服务筹资体系、财政投入机制的政策建议。

1 资料与方法 1.1 数据来源

本研究所采用的数据包括两类：一类为上海市已有的统计资料，如卫生财务年报、卫生统计年报等；另一类为针对样本机构的调查数据。上海市医疗卫生机构调查分为市、区两级，根据地理位置、经济发展水平进行分层抽样。将上海市17个区（县）分为4组（市区高水平组、市区低水平组、近郊组、远郊组），结合各区（县）信息化发展水平，最终纳入样本区（县）5个，样本机构127家，其中综合医院23家、中医医院4家、专科医院16家、疾病预防控制中心6家、专科疾病防治院4家、健康教育所1家、妇幼保健院7家、社区卫生服务中心66家（抽取1/3机构作为样本）。调查内容包括机构人员基本情况，来自政府、国际组织和社会组织的项目资金列表，各项公共卫生服务的人力投入情况以及服务收支情况。

1.2 核算方法

上海市预防服务费用核算以“卫生费用核算体系2011”（SHA 2011）为基础。SHA 2011对于服务功能的分类是基于有特定健康目的的、最终消费者所消耗的医疗保健产品和服务。预防服务以防止和减少损伤和疾病及其后遗症、并发症的数量或严重程度为首要目的^[2]，具体分为信息、教育和咨询项目，免疫项目，疾病早期诊断项目，健康状况监测项目，流行病学监测、危险因素和疾病控制项目，对口支援及其他^[3]。而我国的预防服务通常是基于疾病类型或人群来设定的，在核算过程中根据医疗卫生机构实际开展的服务项目以及具体的服务类型，将服务归入SHA 2011的这几类活动中。其中：信息、教育和咨询项目主要包括健康教育、公共卫生信息管理；疾病早期诊断项目包括传染病防治、慢性病防治；健康状况监测项目以健康体格检查、孕产妇保健、老年人保健、居民健康档案为主；流行病学监测、危险因素和疾病控制项目包括重性精神疾病患者管理、结核病患者管理等；其他项目包括计划生育等。此外，针对调查中医疗机构普遍反映的对口支援服务成本高、负担重的问题，将对口支援服务纳入本次核算范围，对应政府对城市公立医院的投入责任，保障对口支援的公共服务经费。

作为一项准公共产品，大部分预防服务由医疗卫生机构免费提供，或其服务价格不能反映全部成本。因此，各项预防服务分两类进行测算：当收入 > 支出的50%时，采用收入法，即费用=收入（收费收入+政府补助）；当收入≤支出的50%时，采用支出法，即费用=支出（人力支出+材料支出+其他支出）^[4]。

2 结果 2.1 预防服务费用基本情况

2014年上海市预防服务费用总量达到169.98亿元，占全市经常性卫生费用的12.39%，占国内生产总值（gross domestic product，GDP）的比例达到0.72%，人均预防服务费用为700.74元。

2.1.1 预防服务费用的功能流向

从功能流向来看，2014年上海市预防服务费用中，占比最高的是健康状况监测项目，其次是对口支援，疾病早期诊断项目，信息、教育和咨询项目。见表 1。

2.1.2 预防服务费用的筹资方案

从预防服务费用的筹资来源进行分析，2014年上海市预防服务费用筹资以政府方案为主，其次是企业与机构筹资方案。见表 2。

2.1.3 预防服务费用的机构流向

从预防服务费用的机构分布来看，医院、基层医疗卫生机构和公共卫生机构的预防服务费用分别为94.21亿元、52.91亿元和22.86亿元，分别占预防服务费用总量的55.42%、31.13%和13.45%。

2.2 预防服务费用的功能流向 2.2.1 各类筹资的功能流向

各类筹资的功能流向差异较大：政府方案所筹集的资金主要流向对口支援，疾病早期诊断项目、健康状况监测项目的占比均为20%左右；企业与机构筹资方案的资金主要流向健康状况监测项目和其他项目；家庭卫生支出中，占比最高的为健康状况监测项目，其次为免疫项目；慈善/国际非政府组织筹资方案的资金则主要流向信息、教育和咨询项目。见表 3。

2.2.2 各类机构费用的功能流向

各类预防服务提供机构的服务重点有所区别：医院主要开展对口支援项目，其次为健康状况监测项目；基层医疗卫生机构提供较多的是健康状况监测项目，其次为疾病早期诊断项目；公共卫生机构主要提供其他项目（包括计划生育项目等）和健康状况监测项目。见表 4。

2.3 预防服务费用的筹资分析 2.3.1 各类预防服务费用的筹资补偿

从各类预防服务的筹资来源来看：对口支援、疾病早期诊断项目以及信息、教育和咨询项目等以群体为单位开展的公共服务，主要依靠政府补助，政府方案占比均在80%左右或高于80%；流行病学监测、危险因素和疾病控制项目，其他项目较多地依赖机构自筹进行补偿；而健康状况监测项目（主要为健康体格检查）和免疫项目（主要为自费疫苗）则较多地依靠收费收入，家庭卫生支出占比较高。见表 5。

2.3.2 各类服务提供机构的筹资补偿

不同机构预防服务费用的补偿渠道也有所差异：医院的预防服务费用近70%由政府方案筹资补偿，其次为家庭卫生支出、企业与机构筹资，可见医院所提供预防服务的费用一部分由个人负担；基层医疗卫生机构的费用补偿主要依靠基本公共卫生服务资金，因此政府方案占比达到93.76%；公共卫生机构则较大程度地依赖机构自筹来补偿预防服务费用，企业与机构筹资方案占公共卫生机构预防服务费用的比例达到65.83%，存在比较明显的“以医养防”现象。见表 6。

2.4 预防服务费用的机构流向 2.4.1 各类筹资的机构流向

从各类筹资的机构流向来看，政府方案筹集的资金主要用于医院和基层医疗卫生机构，企业与机构筹资方案的资金主要流向公共卫生机构和医院，家庭卫生支出则主要用于医院，慈善/国际非政府组织筹资方案所筹集的资金则全部流向公共卫生机构。见表 7。

2.4.2 各类预防服务费用的机构流向

各类预防服务费用的机构流向略有不同：信息、教育和咨询项目的费用主要发生在医院，这主要是由于医院在公共卫生信息管理中投入了大量成本；免疫项目则主要由基层医疗卫生机构和公共卫生机构提供；疾病早期诊断项目以及健康状况监测项目费用主要发生在基层医疗卫生机构；对口支援项目费用则主要集中在医院；流行病学监测、危险因素和疾病控制项目费用则主要发生在公共卫生机构和医院。见表 8。

3 讨论与建议 3.1 政府对预防服务投入力度较大

2014年上海市预防服务费用占全市经常性卫生费用的比例达到12.39%，占GDP比例为0.72%，均高于2012年全国的比例（分别为6.74%和0.32%）^[5]。上海市在预防服务方面产生的费用也普遍高于国内其他地区。例如，2014年，四川省预防服务费用占经常性卫生费用的比例为9.92%，占GDP的0.64%^[6]。

总的来说，上海市政府对于预防服务的投入力度较大，2014年超过70%的预防服务费用来自政府筹资方案（同年，四川省为49.15%），家庭卫生支出占比仅为10%左右。由于亚洲医学中心城市的功能定位，上海市预防服务费用中用于对口支援的费用占比较高（24.65%），开展对口支援所产生的费用基本上由政府完全补偿，占比超过99%。但仍有部分服务项目的个人负担较重，如健康状况监测项目和免疫项目，其家庭卫生支出占比分别达到29.30%和24.99%。

在有预防费用测算结果的31个经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development，OECD）国家中，仅有7个国家的预防费用公共筹资方案占比低于上海^[7]。说明政府对于预防服务的投入力度仍有一定的提升空间。同时，针对计划外免疫、健康状况监测等个人负担较重（家庭卫生支出占比较高）的服务项目，政府部门需继续增加投入，逐步扩大补助范围，提高补助水平。

3.2 改善公共卫生机构“以医养防”现状

在妇幼保健院等公共卫生机构的筹资补偿构成中，企业与机构筹资方案占比达到65.83%，即机构利用自身的业务收入提供免费或价格明显低于成本的预防服务（如计划生育、妇幼保健、医院感染等），存在比较明显的“以医养防”现象。在全国层面上，企业与机构筹资方案也主要流向公共卫生机构（67.65%）^[5]。政府对于公共卫生服务的补偿往往不包含人力成本^[8]，而机构在提供部分公共卫生服务时常常需要投入大量人力资源（如妇幼保健、流行病学监测、疾病预防控制等），补偿不到位会影响机构的正常运行。政府在完善预防服务投入的过程中，应当厘清政府责任边界，细化投入项目，完善预防服务项目成本核算，按照成本补偿的投入原则，改善“以医养防”情况。

3.3 明确公立医院提供公共卫生服务的范围及补偿标准

从预防服务费用的机构流向可以发现，上海市预防服务的提供主体为医院和基层医疗卫生机构，两类机构提供的预防服务费用占比超过85%，这与全国其他地区的情况差异较大^[5]，主要由于上海的医疗卫生机构提供了大量对口支援服务，且这些服务全部由医院提供。

公立医院承担公共卫生服务是公益性的体现，也是医院必须履行的职责。本研究采用的是2014年的调查数据，尽管近年来政府也越来越重视对提供公共卫生服务的公立医院的补偿，然而到目前为止，政府对于不同类型、不同级别医疗卫生机构所提供的公共卫生服务，尚未形成明确的分工，同时缺乏规范的实施标准和补偿标准^[8]。政府部门应当结合上海市目前的医疗资源配置情况，合理规划公立医院的公共卫生职能并提供指导，对于纳入公立医院职责范围的服务项目提供相应的政策支持和补偿。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突