衣原体科(Chlamydiaceae)是一大类寄生在细胞内的原核微生物，革兰染色阴性，具有独特的、复杂的细胞内双相发育周期，分类学上包括13种确定种和3种暂定种衣原体^[1]，其中大多数严重影响人类或动物的健康, 比较重要的衣原体有4种，即沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和兽类衣原体(Chlamydia pecorum)，前3种衣原体是感染人类的主要物种，可导致多种疾病^[2]。兽类衣原体宿主十分广泛，包括家畜中牛、绵羊、猪和野生动物(如树袋熊)等，可通过粪便等分泌物排出病原体，污染水源、饲料及环境，通过易感动物消化道进入体内而发生感染，引起结膜炎、肠炎、乳腺炎、多发性关节炎、脑脊髓炎和生殖障碍(流产)等^[3-5]。然而，人感染兽类衣原体的病例罕见报道。笔者收治1例经宏基因组二代测序(mNGS)诊断为兽类衣原体重症肺炎合并多器官衰竭患者，现报告如下。

患者，男性，75岁，农民，因“上腹胀痛、恶心呕吐、腹泻伴发热、气短1周”于2021年12月27日入院。既往有高血压病史10年余，糖尿病史5年。近十年主要在家牧羊，发病前家中养羊5只，无外地旅居史。患者于1周前出现上腹胀痛、发热(最高38.9℃)，伴胸闷气短、恶心呕吐(呕吐物为胃内容物)、腹泻(3~4次/日，黑色稀薄便)。发病以来，纳差，双下肢及双足水肿，无头晕、头痛、胸痛或咯血。就诊于当地诊所，给予输液、中药治疗(具体不详)，腹胀、气促无明显改善。入院前1日于当地县医院查胸腹部CT显示：肺部感染，大量腹腔积液。为求进一步诊治患者至本院就诊，本院以腹痛待查，肺部感染，大量腹腔积液收住重症医学科。

入院体格检查：体温36.8℃，血压105/51 mmHg，脉搏96次/min，呼吸32次/min，血氧饱和度88%(吸氧4 L/min)。神志清楚，口唇轻度紫绀，左肺呼吸音低，可闻及湿性啰音及痰鸣音，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。双下肢及双足水肿。动脉血气结果：pH 7.312，氧分压(PaO₂)53.1 mmHg，二氧化碳分压(PaCO₂)22.2 mmHg，HCO₃^- 20.9 mmol/L，剩余碱(BE)-5.1 mmol/L，氧合指数(PaO₂/FiO₂)120，乳酸(Lac)2.41 mmol/L；血常规：白细胞计数(WBC)3.55×10⁹/L，中性粒细胞百分比94.00%，红细胞计数(RBC)3.60×10¹²/L，红细胞压积34.90%，淋巴细胞计数0.15×10⁹/L，淋巴细胞百分比4.30%，血小板计数(PLT)103×10⁹/L；肝功能：总蛋白34.90 g/L，清蛋白19.20 g/L，球蛋白15.70 g/L，丙氨酸转氨酶(ALT)18.10 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)19.20 U/L；肾功能：尿素氮18.67 mmol/L，肌酐110.9 μmol/L；血电解质：钾、钠、钙在正常范围；乳酸脱氢酶244.7 U/L，肌酸激酶61.9 U/L，肌酸激酶同工酶9.70 U/L，B型脑利钠肽前体(NT-proBNP)3 500.95 pg/mL，心肌钙蛋白Ⅰ 0.03 ng/mL；血凝指标：凝血酶原时间14.1 s，抗凝血酶Ⅲ 49.6%，凝血酶时间比值63.8%，纤维蛋白原7.49 g/L，纤维蛋白原降解产物10.40 μg/mL，D-二聚体2.71 μg/mL；感染指标：降钙素原7.02 ng/mL，白细胞介素-6＞4 000 ng/mL，C反应蛋白157.90 mg/L；免疫球蛋白G 2.75 g/L，免疫球蛋白A 0.20 g/L，免疫球蛋白M 0.14 g/L。引流腹腔积液约1 000 mL，为渗出液，淀粉酶16.2 U/L。急诊床旁超声检查：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔积液，以盆腔为著。初步诊断：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，肺部感染，腹腔积液。给予经鼻高流量湿化氧疗，头孢他啶+莫西沙星经验性抗感染，乙酰半胱氨酸和沙丁胺醇雾化吸入等对症支持治疗。12月28日下午，患者呼吸困难加重，即行气管插管、呼吸机辅助通气，并纤维支气管镜下检查及肺泡灌洗，见左肺舌叶及下叶气管内径狭窄，右肺基底段见大量棕红色痰液，双侧气管内壁散在出血点；收集支气管肺泡灌洗液(BALF)送微生物学培养及mNGS检测。心脏超声检查：右房内径增大，三尖瓣中大量返流，肺动脉瓣少量返流，左室射血分数57%，估测肺动脉收缩压79 mmHg。胸部+腹部CT：支气管血管束增多、紊乱，右肺下叶见磨玻璃影；左肺见大片状及絮状密度增高影，左肺下叶支气管管壁增厚、管腔狭窄，其内见黏液填充；心影大，肺动脉主干增宽；肝脏、胆囊、胰腺未见明显异常，腹盆腔积液，部分肠管内见气液平，见图 1。12月30日因无尿，开始行静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)治疗。入院采集血标本进行呼吸道病原体抗体(IgM)九项检测，报告显示Q热立克次体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、甲型流感病毒、腺病毒、肺炎支原体、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒(1、2和3型)检测均为阴性；鼻咽拭子新型冠状病毒核酸检测阴性；BALF抗酸染色、结核分枝杆菌IgG血清学试验阴性；血液、BALF和腹腔引流液微生物培养均为阴性。12月31日mNGS结果回报：兽类衣原体，序列数21 591，相对丰度100%，基因组覆盖度73.29%(809 554/1 104 552)。修正诊断为：重症兽衣原体肺炎，慢性肺源性心脏病，多器官衰竭，继续莫西沙星+头孢他啶抗感染。2022年1月1日患者心率、血压突然下降，心搏骤停，予以胸外按压、电除颤、肾上腺素静脉注射等抢救治疗，30 min后自主心跳恢复。考虑病情危重，预后不良，家属要求放弃治疗出院。

图 1(Figure 1)

图 1 患者胸部CT影像学结果 Figure 1 Patient's chest CT imaging results

兽类衣原体感染在牲畜中是地方性的，其临床表现多样，如结膜炎、肠炎、乳腺炎、关节炎、脑炎、不孕和流产等^[6-7]。2013年，Wheelhouse等^[8]报道在英国由兽类衣原体引起的多例牛肺炎病例。Mackie等^[9]报道1例树袋熊死于兽衣原体肺炎，尸解见肺组织实变，显微镜下可见化脓性肉芽肿性支气管肺炎、细支气管和肺泡上皮增生及间质纤维化；增生性细支气管上皮细胞含有小的嗜碱性点状生物聚集体，经透射电镜和免疫组化证实为衣原体，再经实时聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)鉴定为兽类衣原体。2022年，国内Cao等^[10]报道世界首例人感染兽类衣原体致重症社区获得性肺炎，认为有家畜接触史、高热、干咳和炎症生物标志物升高以及肺部实变，对兽类衣原体肺炎的早期临床诊断有指导价值。因此，类似于鹦鹉热衣原体肺炎感染途径，人类可能会通过吸入来自受感染兽类的尿液、粪便或其他排泄物的气溶胶感染兽类衣原体，导致重症肺炎、ARDS，甚至死亡^[11]。本例患者与Cao等^[10]报道的人感染兽类衣原体相似，系当地农民，有与羊密切接触史，罹患糖尿病、肺心病可能是易感因素之一，均导致重症社区获得性肺炎、呼吸衰竭。但本例患者为高龄，既往有高血压、糖尿病和慢性肺源性心脏病，病情重，进展快，预后不良。另外，该患者的早期消化道症状较胸闷、气短更为突出，追问病史发病前饲养的一只绵羊曾因厌食、腹泻死亡，提示绵羊肠道可能感染了兽类衣原体^{[4, 12]}。

细胞内病原体通常很难培养和分离。兽类衣原体感染的诊断方法是定量PCR(qPCR)和补体结合试验(complement fixation test)^[12-13]。qPCR具有较高的灵敏度和特异度，是目前应用最广泛的兽类衣原体诊断方法^[6]，但qPCR只在临床医生怀疑某种病原微生物感染时才检测。mNGS是近年来出现的一种新兴检测技术，可以快速、准确地识别潜在的病原体(细菌、真菌、病毒、寄生虫等)，越来越多地应用于重症、罕见和新发病原体的未知疾病的诊断^[14-15]。最近，有几项研究报道了mNGS在诊断鹦鹉热衣原体肺炎中的应用，能提高检出率，缩短诊断时间^[16-17]。在本病例中，传统实验室检测Q热立克次体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、甲型流感病毒、腺病毒、肺炎支原体、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、结核分枝杆菌，以及新型冠状病毒核酸结果均为阴性，痰、血、腹腔引流液微生物学培养亦为阴性，仅BALF mNGS报告了兽衣原体基因组的一些独特的测序片段，无其他衣原体，结合临床表现、影像学和实验室检测结果，该例患者诊断为兽类衣原体感染。

兽类衣原体对抗菌药物的体外药敏试验显示，大环内酯类(克拉霉素、红霉素)、四环素类(多西环素、米诺环素)和喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星)药物均有效^[18]。Cao等^[10]给予兽类衣原体重症肺炎患者经验性静脉滴注莫西沙星(0.4 g, qd)4 d，患者体温在2 d内恢复正常，随后调整抗感染方案为：口服多西环素(0.1 g, 1/12 h)+莫西沙星(0.4 g, 1/日)，疗程2周，出院28 d随访无临床症状，肺部炎症消失。本例患者系高龄，合并多种基础疾病，病情危重，虽给予适当抗菌药物、机械通气等综合治疗，疗效欠佳，患者自动出院死亡。

综上所述，人感染兽类衣原体是罕见病，临床症状无特异性，目前仍缺乏特异性检测技术，可能被漏报、漏诊或误诊。面对发病前2周内有牛羊密切接触史，伴有不明原因发热，进展迅速且病情危重的腹痛腹泻、肺部感染和呼吸衰竭患者，临床医生应考虑兽类衣原体的人畜共患病的可能性，mNGS方法可以快速明确病原体，早期进行针对性治疗，降低死亡的风险。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。