高血压脑出血(hypertensive intracranial hemo-rrhage, HICH)是由高血压导致颅内动脉、静脉和毛细血管破裂的自发性颅内出血^[1]，是常见于老年人的疾病。近年来，HICH的发病有年轻化的趋势，在中风类型中HICH发病率与病死率均居于首位^[2-3]。随着医疗技术的发展与医疗模式的转变，微创手术逐渐成为HICH的重要治疗方式之一。3D打印技术(three-dimensional printing technique)已被广泛应用于医学实践中，在术前定位、医学生带教等方面有重要的应用价值，并用于治疗HICH^[4-7]。手术部位感染(surgical site infection, SSI)是外科住院患者常见的医院感染之一，危害患者安全，影响医疗质量。由美国绩效科研中心(Center for Performance Sciences, CPS)研发的国际医疗质量指标体系中，手术部位感染率是评价医疗机构医疗质量的重要评价指标之一。颅内感染是HICH术后常见的SSI，常表现出发病急、发病重的特点，严重影响治疗效果，并且增加患者的痛苦与经济负担^[8]。但因为大多数抗菌药物很难通过血脑屏障到达感染部位，即使到达感染部位的血液或脑脊液中，抗菌药物的浓度也较难保持一定的血药浓度，所以治疗比较困难，严重影响患者的预后，提高医疗成本^[9]。本研究回顾性分析3D打印辅助微创治疗HICH术后颅内感染的相关因素，从患者术前一般资料、围手术期的重要环节，到术后应用尿激酶进行溶凝治疗等方面进行分析讨论，为制定颅内感染的防控措施提供依据。现总结如下。

选取某综合三级甲等医院神经外科2015年10月—2018年12月行3D打印辅助微创治疗HICH患者为研究对象。纳入标准：(1)入院诊断为HICH，行3D打印辅助微创穿刺引流术的患者。(2)手术前无其他部位感染。(3)术前无严重心、肺、肝、肾等重要器官疾病者。(4)住院时间≥72 h。

自制调查量表对研究对象的一般资料，包括入院时间、诊断、性别、年龄、吸烟史、糖尿病史；入院基本情况，包括出血部位、术前GCS评分、术前血清清蛋白值；手术情况，包括术前发病时间，术前备皮距手术时间、备皮方式、手术地点、预防性应用抗菌药物、手术持续时间、术中出血量、穿刺部位；术后情况，包括引流管留置时间、术后进行溶凝治疗次数；以及感染组患者分离病原菌情况。

(1) 症状与体征：患者表现出颅内压增高症状，脑膜刺激征、颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及全身感染症状，如体温异常(超过38℃或低于36℃)。(2)血液检查：白细胞高于10×10⁹/L或中性粒细胞比例超过80%。(3)脑脊液实验室检验：白细胞>100×10⁶/L(多核细胞数>70%)，葡萄糖 < 2.6 mmol/L，蛋白>0.45 g/L；排除标本污染，脑脊液或手术切口分泌物细菌学检查阳性即可明确诊断^[10]。

3D打印辅助微创治疗HICH手术流程见图 1。

图 1(Figure 1)

图 1 3D打印辅助微创治疗HICH手术流程简介 Figure 1 Surgical process of 3DP-MI treatment for HICH

应用SPSS 23.0软件对采集的数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验；多因素分析采用logistic回归分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

依据纳入标准筛选出324例行3D打印辅助微创治疗的HICH患者，符合诊断标准的感染组患者32例，其中男性19例(59.38%)，女性13例(40.62%)，平均年龄(59.00±8.84)岁；非感染组292例，其中男性153例(52.40%)，女性139例(47.60%)，平均年龄(58.39±11.45)岁，感染组与非感染组患者在年龄、性别等方面差异不具有统计学意义(均P>0.05)。

324例行3D打印辅助微创治疗HICH穿刺引流术患者，32例发生颅内感染，感染率为9.87%。

32例颅内感染患者送检标本共检出病原菌19株，其中革兰阴性菌9株(47.37%)，以鲍曼不动杆菌为主(占21.05%)；革兰阳性菌8株(42.10%)，以金黄色葡萄球菌为主(占26.31%)；真菌2株(10.53%)，均为白念珠菌。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 HICH患者术后颅内感染病原菌构成 Table 1 Constituent of pathogens causing post-operative intracranial infection in patients with HICH

表 1 HICH患者术后颅内感染病原菌构成 Table 1 Constituent of pathogens causing post-operative intracranial infection in patients with HICH 病原菌 株数 构成比(%) 革兰阴性菌 9 47.37   鲍曼不动杆菌 4 21.05   铜绿假单胞菌 2 10.53   肺炎克雷伯菌 2 10.53   奇异变形杆菌 1 5.26 革兰阳性菌 8 42.10   金黄色葡萄球菌 5 26.31   凝固酶阴性葡萄球菌 3 15.79 真菌 2 10.53   白念珠菌 2 10.53 合计 19 100.00

32例颅内感染患者血白细胞(13.2~22.5)×10⁹/L，平均(16.20±1.96)×10⁹/L；血降钙素原(PCT)0.65~4.28 ng/mL，平均(1.71±0.94)ng/mL；脑脊液白细胞总数(140~1 920)×10⁶/L，平均(745.94±555.42)×10⁶/L，其中多核细胞所占比率均>70%；脑脊液葡萄糖1.74~2.45 mmol/L，平均(2.14±0.14)mmol/L；脑脊液蛋白0.51~3.71 g/L；平均(1.06±0.67)g/L。

3D打印辅助微创治疗HICH术后颅内感染单因素分析结果显示，吸烟史、颅内出血量、术前备皮距手术时间、手术地点、手术持续时间、术后溶凝治疗次数、引流管留置时间、预防性应用抗菌药物各组比较，差异均具有统计学意义(均P < 0.05)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 3D打印辅助微创治疗HICH术后颅内感染单因素分析 Table 2 Univariate analysis on 3DP-MI treatment for post-operative intracranial infection in patients with HICH

表 2 3D打印辅助微创治疗HICH术后颅内感染单因素分析 Table 2 Univariate analysis on 3DP-MI treatment for post-operative intracranial infection in patients with HICH 影响因素 感染组(n=32) 非感染组(n=292) χ2 P 例数 构成比(%) 例数 构成比(%) 性别 男 19 11.05 153 88.95 0.564 0.453 女 13 8.55 139 91.45 年龄(岁) < 55 14 10.22 123 89.78 1.015 0.602 55~ 8 7.69 96 92.31 >65 10 12.05 73 87.95 吸烟史 有 10 16.95 49 83.05 4.054 0.044 无 22 8.30 243 91.70 糖尿病史 有 6 21.43 22 78.57 3.284 0.070 无 26 8.78 270 91.22 出血部位 基底节 16 7.92 186 92.08 2.342 0.310 丘脑 9 12.68 62 87.32 其他部位 7 13.73 44 86.27 术前发病时间(h) ≤24 21 9.33 204 90.67 0.244 0.621 >24 11 11.11 88 88.89 颅内出血量(mL) ≤30 10 5.41 175 94.59 9.685 0.002 >30 22 15.83 117 84.17 GCS评分(分) ≤8 14 14.58 82 85.42 3.395 0.065 >8 18 7.89 210 92.11 术前血清清蛋白(g/L) < 40 9 9.00 91 91.00 0.125 0.724 ≥40 23 10.27 201 89.73 预防性应用抗菌药物 有 19 7.88 222 92.12 4.197 0.040 无 13 15.66 70 84.34 备皮方式 生理盐水冲洗 12 11.32 94 88.68 0.369 0.543 生理盐水冲洗+洗必泰擦拭3遍 20 9.17 198 90.83 备皮距手术时间(min) >30 26 15.03 147 84.97 11.071 0.001 ≤30 6 3.97 145 96.03 穿刺部位 额部 29 10.47 248 89.53 0.365 0.546 其他部位 3 6.38 44 93.62 手术地点 手术室 15 7.08 197 92.92 5.406 0.020 病区小手术间 17 15.18 95 84.82 手术持续时间(min) >30 25 14.97 142 85.03 10.045 0.002 ≤30 7 4.46 150 95.54 术中出血量(mL) >10 18 10.98 146 89.02 0.451 0.502 ≤10 14 8.75 146 91.25 术后溶凝治疗(次) >2 28 12.28 200 87.72 4.997 0.025 ≤2 4 4.17 92 95.83 引流管留置时间(d) ≥4 27 14.21 163 85.79 9.695 0.002 < 4 5 3.73 129 96.27

将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示，预防性应用抗菌药物为预防颅内感染的保护性因素，而颅内出血量、术前备皮距手术时间、手术持续时间，引流管留置时间是发生颅内感染的独立危险因素。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 HICH患者术后颅内感染的多因素logistic回归分析 Table 3 Multivariate logistic regression analysis on 3DP-MI treatment for post-operative intracranial infection in patients with HICH

表 3 HICH患者术后颅内感染的多因素logistic回归分析 Table 3 Multivariate logistic regression analysis on 3DP-MI treatment for post-operative intracranial infection in patients with HICH 相关因素 β SE Wald χ2 P OR 95%CI 预防性应用抗菌药物 -0.904 0.434 4.330 0.037 0.405 0.173~0.949 引流管留置时间 1.290 0.521 6.127 0.013 3.632 1.308~10.082 颅内出血量 1.366 0.433 9.954 0.002 3.920 1.678~9.159 术前备皮距手术时间 1.238 0.490 6.395 0.011 3.449 1.321~9.003 手术持续时间 1.332 0.473 7.922 0.005 3.790 1.499~9.585

3D打印技术是现阶段具有良好发展前景的生物医学技术之一，其优势极大地推动了个性化医学技术的发展^[11]。将3D打印技术应用于微创治疗HICH，更加符合“精准医学”的观念，然而术后一旦发生颅内感染，将延长患者的住院时间，严重者往往预后不良^[12]。因此，分析3D打印辅助微创治疗HICH患者术后颅内感染的危险因素，并探讨相应的预防对策很有意义。

本研究回顾性研究3D打印辅助微创治疗HICH患者术后颅内感染的影响因素，多因素logistic回归分析结果显示，颅内出血量、术前备皮距手术时间、手术持续时间，引流管留置时间是HICH患者发生颅内感染的独立危险因素，而预防性应用抗菌药物为预防颅内感染的保护性因素。

颅内出血量的多少可以直接客观地反映发病的严重程度。颅内出血量越多，血肿及继发性脑水肿对脑组织的占位效应越显著^[13]，若丘脑、脑干等重要脑组织受到严重压迫，可引发脑疝。颅内出血量越多，对脑组织的炎性及毒性作用越大，术后越易发生颅内感染。备皮距手术时间越长，定植于头皮与毛囊的细菌繁殖越多，术后颅内感染的风险越大。同时，张慧等^[14]研究结果证实，术前备皮时间控制在半小时之内可以有效降低颅内感染的发生率。多项研究^[15-16]表明，非层流手术室是手术切口感染的影响因素之一，洁净程度高的手术室，可减少术后感染的发生。手术时间的长短可能与患者病情危重程度、手术操作者技术熟练程度或患者的颅脑解剖结构有关。手术时间越长，患者手术部位与外界环境接触的时间越长，受外源性微生物入侵的概率越大，颅内感染风险越大。手术医生做到熟练、轻柔、细致，精准穿刺，可以减少患者组织的破坏及术中出血量，缩短手术时间^[17]。引流管留置时间越长，越易形成皮下窦道，产生皮下积液，引发引流管松动，增加感染机会^[18]。若患者意识障碍，烦躁不安，配合治疗依从性差，引流管留置时间越长，引流液返流、意外拔管、脱管的风险越大，颅内感染的概率也越大。研究^[19]表明，引流管的留置时间与颅内感染的发生具有相关性，留置时间越长，颅内感染的发生率越高。对于术后颅内感染的预防，《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识》^[10]与《2017年美国感染病学会医疗相关性脑室炎和脑膜炎治疗指南》^[20]在术前预防性应用抗菌药物上一致推荐，在围手术期可以预防性使用安全、广谱、价格低廉的抗菌药物，但不推荐长期使用。规范抗菌药物的使用，预防耐药菌的产生，也是颅内感染的重要防控环节。

(1) 规范术前备皮时间、备皮范围和备皮方式：严格控制备皮时间，缩短备皮距离手术的时间，控制在30 min之内；选择合适的备皮范围，根据手术需要选择合适的备皮范围，以不涉及手术区和不影响手术视野为原则；规范备皮方式，术前备皮在去除毛发前用生理盐水充分清洁患者毛发及头皮，使用不损伤皮肤的备皮工具去毛发，如电动去毛器或者医用脱毛剂，避免使用刮刀。(2)加强医务人员相关操作管理：应加强手术医生操作技能的培训，熟悉3D打印辅助HICH穿刺引流术的操作流程及注意事项，手术中做到熟练、精准穿刺，尽量缩短手术时间。术后进行尿激酶溶凝操作时，须严格无菌操作。做好手术部位及引流管的护理，防止污染、脱管等意外的发生。(3)严格做好围手术期环境的管理：选择洁净度高的手术间进行手术，若患者病情迫切需要急症手术，而手术室场地有限，需要在病区小手术间进行手术，则在术前和术后用空气消毒机对病区小手术间各消毒30 min。重视病房日常环境的清洁并做好终末消毒工作。(4)合理应用抗菌药物：选择安全、广谱抗菌药物，如第一代或第二代头孢菌素类抗生素过敏者可用克林霉素；若病区内发生多重耐药菌感染流行时，根据药敏试验合理选择预防性抗菌药物。(5)术后给予患者适当的营养支持：良好的营养支持是加速康复外科(fast track surgery, FTS)重要组成部分之一，围手术期为患者进行有效的营养支持，可以提高患者手术的耐受性，促进康复。对于年老、体弱，意识障碍不能经口进食的患者，酌情给予肠内营养联合肠外营养的方式。

综上所述，预防3D打印辅助微创治疗HICH患者术后颅内感染，须做好患者治疗过程重要环节的防控工作。本研究仅局限于一所综合三级甲等医院，结果具有一定的局限性。未来应进行多中心大样本研究，进一步提高结果的可靠性。本研究提出3D打印辅助HICH穿刺引流术患者术后发生颅内感染的防控对策，对于对策落实的效果评价还需进一步的探讨和研究。