Stanford A型主动脉夹层是心血管外科疾病中常见的危重急症，是指夹层仅累及升主动脉或同时累及升、弓、降主动脉的疾病。已有研究^[1]表明A型主动脉夹层术后常出现呼吸功能不全、急性肺损伤等，是常见的第二并发症。本研究对2019年1—12月某院行急性A型主动脉夹层手术的患者术后出现呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)相关危险因素进行分析，现报告如下。

回顾性分析2019年1—12月在河南省胸科医院行Stanford A型主动脉夹层手术的患者，其中发生VAP的患者为VAP组，非VAP组以年龄(±5岁)和性别(构成比相同)1∶3进行匹配。纳入标准：手术方式均为孙氏手术的Stanford A型主动脉夹层患者，手术成功，术后仅发生VAP或未发生感染的患者。排除标准：发生VAP以外其他部位感染的病例，除VAP以外混合有其他部位感染的病例和术后自动出院、死亡的患者。

VAP诊断符合《医院感染诊断标准(试行)》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》和《急症诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类型的标准》，患者的标本包括血、痰、肺泡灌洗液。根据是否发生VAP分为VAP组和非VAP组。

应用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，定量资料采用均数±标准差描述，采用t检验进行比较分析，定性资料采用构成比(%)描述，采用χ²进行比较分析。采用logistic多因素回归分析Stanford A型主动脉夹层患者术后VAP的独立危险因素。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2019年1—12月河南省胸科医院行Stanford A型主动脉夹层手术的患者共161例。161例Stanford A型主动脉夹层患者发生VAP 28例次，感染例次率17.39%；呼吸机使用日数734 d，VAP日感染率38.14‰。按照纳入标准共选取112例患者，分别为28例VAP组和84例非VAP组；其中男性81例，女性31例。

112例Stanford A型主动脉夹层手术患者术后重症监护病房(ICU)住院日数为1 246 d，呼吸机使用总日数为551 d(13 224 h)，平均每例患者呼吸机使用日数为4.92 d(118 h)。单因素分析结果显示，VAP组患者深低温停循环时间、术后呼吸机使用时间、奥美拉唑使用日数、肌酐水平均高于非VAP组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)；VAP组患者术后重度低氧血症、术后肾功能衰竭比率均高于非VAP组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 Stanford A型主动脉夹层手术患者发生VAP的单因素分析 Table 1 Univariate analysis on risk factors for VAP in patients undergoing Stanford type A aortic dissection surgery

表 1 Stanford A型主动脉夹层手术患者发生VAP的单因素分析 Table 1 Univariate analysis on risk factors for VAP in patients undergoing Stanford type A aortic dissection surgery 项目 VAP组(n=28) 非VAP组(n=84) t/χ2 P 性别[例(%)] 1.143 0.285   男性 20(71.43) 61(72.61)   女性 8(28.57) 23(27.39) 年龄(岁) 52.18±9.2 49.41±10.90 0.982 0.324 BMI(kg/m2) 25.34±4.4 25.28±4.14 0.429 0.514 术前有高血压史[例(%)] 15(75.00) 59(70.23) 0.518 0.427 手术时间(min) 556.89±82.01 501.06±118.46 0.064 0.830 深低温停循环时间(min) 23.56±6.73 15.35±5.99 4.526 0.032 体外循环时间(min) 200.70±60.37 181.43±40.30 3.512 0.065 术后呼吸机使用时间(h) 321.84±52.83 121.09±240.65 10.059 0.001 奥美拉唑使用日数(d) 22.43±5.36 9.12±6.70 17.547 0.000 ECMO使用[例(%)] 1(3.57) 0(0.00) 3.027 0.082 术后重度低氧血症[例(%)] 7(25.00) 8(6.02) 4.336 0.0037 血肌酐(μmol/L) 253.60±135.86 176.13±142.38 4.733 0.025 术后肾衰竭[例(%)] 12(42.86) 15(17.85) 10.286 0.001 注：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg为轻度低氧；100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg为中度低氧；PaO2/FiO2≤100 mmHg为重度度低氧[2]。BMI：身体质量指数。

Stanford A型主动脉夹层手术患者术后发生VAP的logistic多因素回归分析结果显示，术后呼吸机使用时间、术后重度低氧血症、血肌酐水平和使用连续性肾替代治疗(CRRT)为Stanford A型主动脉夹层患者术后发生VAP的独立危险因素，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 Stanford A型主动脉夹层手术患者发生VAP的多因素分析 Table 2 Multivariate logistic regression analysis on risk factors for VAP in patients undergoing Stanford type A aortic dissection surgery

表 2 Stanford A型主动脉夹层手术患者发生VAP的多因素分析 Table 2 Multivariate logistic regression analysis on risk factors for VAP in patients undergoing Stanford type A aortic dissection surgery 变量 偏回归系数 标准误 Wald OR 95%CI P 术后呼吸机使用时间 0.160 0.005 11.980 1.016 1.007~1.026 0.037 术后重度低氧血症 0.013 0.004 8.780 1.203 1.223~1.533 0.043 血肌酐 0.007 0.003 4.405 1.007 1.000~1.013 0.041 CRRT -3.321 1.499 4.907 0.270 0.002~0.608 0.008

对28例术后发生VAP患者的感染相关指标进行ROC曲线分析，血中性粒细胞曲线下面积最低(0.60)，诊断价值较低。血白细胞、降钙素原(PCT)和体温ROC曲线下面积＞0.7，有一定的诊断价值。当体温为38.5℃时，诊断灵敏度为61.1%，特异度为73.2%。血PCT为4.83时诊断灵敏度为72.2%，特异度为82.1%。血白细胞计数为20.9×10⁹/L时诊断灵敏度为83.3%，特异度为58.9%。见表 3、图 1。

表3(Table 3)

表 3 VAP感染相关指标曲线下面积比较 Table 3 Comparison of area under the curve of related indexes of VAP infection

表 3 VAP感染相关指标曲线下面积比较 Table 3 Comparison of area under the curve of related indexes of VAP infection 项目 曲线下面积 SE P 95%CI 血中性粒细胞 0.601 0.071 0.182 0.451~0.750 血白细胞计数 0.734 0.063 < 0.001 0.612~0.861 血PCT 0.772 0.072 < 0.001 0.633~0.908 体温升高 0.769 0.058 0.013 0.566~0.827

图 1(Figure 1)

图 1 VAP组与非VAP组感染相关指标ROC曲线图 Figure 1 ROC curve of infection-related indexes between VAP group and non-VAP group

28份阳性微生物标本中血标本10份、下呼吸道标本18份。共检出32株病原体，分别为肺炎克雷伯菌23株，铜绿假单胞菌6株，鲍曼不动杆菌1株，曲霉菌2株。肺炎克雷伯菌所占比率最高(71.88%)，其中22株为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)；检出1株耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)；未检出耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)。

A型主动脉夹层是目前临床常见的一种极为凶险的主动脉疾病^[3]，术后VAP发病率达43.1%^[4]。本研究Stanford A型主动脉夹层术后VAP发病率17.39%，略高于尚蔚等^[5]对本疾病医院感染发病率的研究。在VAP危险因素的单因素分析中，不同BMI、手术时间、术前高血压史患者的VAP发病率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)；不同术后呼吸机使用时间、深低温停循环时间、奥美拉唑使用时长、术后重度低氧血症、血肌酐水平、术后肾衰竭患者的VAP发病率比较，差异有统计学意义(均P＜0.05)。而logistic多因素回归分析中术后呼吸机使用时间、重度低氧血症、血肌酐与CRRT应用为VAP发生的独立危险因素，与相关文献^[6]研究结果一致。

VAP组患者呼吸机使用时间长于非VAP组患者呼吸机使用时间^[7]。由于Stanford A型主动脉夹层患者血管病变范围广、手术时间长、深低温停循环时间长，致系统炎症反应程度高，术后急性肺损伤、呼吸功能不全是常见的并发症^[1]，以上因素将进一步增加呼吸机的使用时间，使术后出现VAP的机会增加。

本研究中161例Stanford A型主动脉夹层患者术后15例(9.31%)发生重度低氧血症，重度低氧血症亦增加气管插管时间^[8]、ICU停留时间及住院时间，增加了患者的院内病死率。有报道指出，主动脉夹层患者术后发生低氧血症的概率高达50%^[9]，对患者其他器官功能及手术效果都将造成不利影响，从而给患者预后带来严重影响^[10]。医务人员可通过加强患者术前、术中和术后多种肺保护措施预防低氧血症的发生。

由于应激性溃疡防治药物对胃内酸碱度的影响，因此应激性溃疡防治药物可能对VAP发病的影响也一直是研究人员关注的课题。Herzig等^[11]为研究酸抑制剂的使用与HAP的关系，开展了一项大型药物流行病学队列研究，纳入了63 878例患者，总体上看，酸抑制剂的使用可使HAP发病风险增加30%。因此VAP组患者较非VAP组患者奥美拉唑使用时间也显著延长，考虑到VAP的危害性，在应激性溃疡的防治过程中，医生应权衡应激性溃疡与VAP发生的风险，进行综合判断与选择。

研究^[9]表明，术前内生肌酐清除率不足是术后重度低氧血症发生的独立危险因素，其机制可能与参与了A型夹层患者体内的全身炎症反应有关。同时急性肾衰竭是急性主动脉夹层术后主要且严重的并发症，孙氏手术的复杂性常导致体外循环时间＞180 min，直接导致肾小管功能损伤和急性肾功能下降^[12]。肾功能异常患者肾的代谢功能受损，导致血液中肌酐等含氮物质升高，而各种含氮物质参与了全身炎症反应，间接加重了患者肺损伤，导致术后重度低氧血症的出现。

VAP早期诊断及采取治疗措施有利于改善Stanford A型主幼脉夹层患者的预后。血中性粒细胞不建议作为早期诊断参考的指标，血白细胞、PCT和术后体温的升高ROC曲线下面积为0.7~0.8，对术后VAP的诊断有一定的价值。但Stanford A型主动脉夹层患者手术时间长、体外循环时间长等因素对患者的影响较大，全身炎症反应较重，因此还要结合患者的影像学、全身症状等综合判断患者是否诊断为VAP。

在VAP的病原学分布中，以肺炎克雷伯菌所占比例最高(23株，71.88%)，且该病原体中有22株为CRKP，患者发生耐碳青霉烯类阴性菌感染后, 可供治疗使用的抗菌药物选择极少，病死率增高^[13]。VAP感染病原体多为耐药菌^[14]，导致临床治疗效果往往不理想，对患者的生命质量造成严重威胁。

综上所述，呼吸机使用时间、重度低氧血症、肌酐与CRRT为Stanford A型主动脉夹层术后发生VAP的独立预测危险因素，对于有以上高危因素的患者，可以采取VAP集束化干预措施^[15]，降低VAP发生风险。本研究也存在一定的不足，VAP的集束化防控措施执行对VAP发生的影响未在本研究之内，下一步的研究中将对VAP的防控措施，及干预前后VAP的发生进一步研究探讨。