尿路感染占医院感染35%~50%，20%~60%导尿或留置导尿管患者会发生尿路感染，其中70%~80%与留置导尿管相关^[1]。留置导尿管是解决尿潴留、排尿困难、手术后引流尿液或冲洗液的一种常用手段^[2]。导尿管相关尿路感染(catheter-associa-ted urinary tract infection，CAUTI)为患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48 h内发生的尿路感染^[3]。导尿管插入膀胱的机械力在一定程度上导致了尿道炎性反应和膀胱黏膜水肿，长期留置导尿管是CAUTI最重要的危险因素^[4]。患者发生CAUTI后，住院时间平均延长6 d，额外费用增加1 000~4 500美元^[5]。CAUTI的发生不仅增加患者痛苦，延长住院时间，也加重患者家庭和社会的经济负担，甚至导致菌血症、败血症、脓尿症等，增加患者病死率^[6-7]。集束化干预措施是指基于一系列有循证基础的治疗及护理措施，以处理临床上某种难治的疾患，措施中的每个元素都经临床证实能改善患者结局，且共同实施比单项进行更具有目的性、贯序性和时间性^[8]。有效的集束化预防感染措施，可使CAUTI预防率达17%~69%，甚至是“零感染”^[9]。本研究通过目标性监测结合PDCA循环制定集束化干预措施，旨在评估集束化干预措施对降低CAUTI日发病率的效果，为制定CAUTI集束化干预措施提供循证依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取2017年1—6月(干预前期)及2018年1—6月(干预后期)某三级甲等医院住院留置导尿管的所有患者作为研究对象。通过中优医院感染管理系统6.01从东软电子病历系统HIS、检验系统LIS、影像系统PACS中获取患者信息、检验结果及病原体等。将2017年1月—2018年6月分为三个时期：①干预前期为2017年1—6月，在监测过程中发现各种风险环节和存在问题；②过渡期为2017年7—12月，通过头脑风暴、鱼骨图、柏拉图、问卷调查等PDCA循环工具，找出CAUTI的危险因素及重要原因，制定集束化干预策略，并完善医院感染管理系统的评估功能；③干预后期为2018年1—6月，采取集束化干预措施，并监管措施落实情况。

1.2 集束化干预措施

在《导尿管尿路感染预防及控制技术指南(试行)》^[10]基础上，通过目标性监测结合PDCA循环工具制定集束化干预措施：①操作时严格执行手卫生，掌握导尿指征，选择合适的导尿管型号，遵守无菌技术操作规程。②日常护理保证引流系统的密闭性，尿袋固定在膀胱以下，非常规进行膀胱冲洗，导尿管和集尿袋根据产品说明书要求更换。③管床医生每日评估患者留置导尿管的必要性，在医院感染系统中登记，不需要时尽早拔除导尿管，缩短留置时间。④管床护士对留置导尿管患者进行核心防控措施评估，并在医院感染系统中登记。⑤院科两级培训。科级培训由各科室医院感染监控小组成员负责，同时加强对患者及家属的健康教育，院级培训由医院感染管理办公室每年制定培训计划并不定期考核。⑥制定《CAUTI督查表》，对手卫生依从率、防控措施执行率、防控措施知晓率、每日评估执行率等指标进行定量评价，医院感染监控专职人员不定期到病房督查干预措施是否落实到位。⑦医院感染监控专职人员每日通过医院感染监测系统查看尿路感染的预警信息，及时与主管医生沟通，避免漏报；每周将未执行每日评估和核心防控措施评估的科室通过OA(office automation: 办公自动化)平台公示，每月将CAUTI病例反馈给科主任和管床医生，由科室分析患者发生CAUTI的具体原因，提出针对性干预措施。

1.3 尿培养及病原菌鉴定、药敏试验

根据《全国临床检验操作规程》推荐的操作程序进行尿培养，采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK 2全自动微生物分析系统进行细菌鉴定和药敏分析，按照2017年美国临床实验室标准化协会(CLSI)^[11]推荐的折点标准进行药敏结果判读。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自国家卫生部临床检验中心。

1.4 诊断标准

CAUTI诊断按照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》，结合2016年发布的《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T 509—2016^[3]以及《尿路感染临床微生物实验室诊断》WS/T 489—2016^[12]进行诊断。

1.5 相关指标的计算

① 手卫生依从率=手卫生执行次数/手卫生应执行数×100%；②防控措施执行率=防控措施执行次数/防控措施应执行次数×100%；③防控措施知晓率=考核合格人数/考核人数×100%；④评估执行率=评估例数/应评估例数×100%；⑤导尿管使用率及日发病率按《医院感染监测规范》WS/T 312—2009^[13]中的公式进行计算。

1.6 统计方法

应用SPSS 25.0和STATA 13.0进行统计分析。计数资料以频数(构成比)表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法进行组间比较，日发病率的比较采用Miettinen 1967提出的方法^[14]，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 集束化干预措施执行情况

干预后手卫生依从率、防控措施执行率、防控措施知晓率分别为81.94%、95.37%、97.98%，高于干预前的64.66%、66.31%、65.02%(均P＜0.05)；干预后每日评估执行率达96.15%，措施执行情况良好。见表 1。

2.2 干预前后留置导尿管及CAUTI日发病情况

干预前期：2017年1—6月住院总日数为513 645 d，导尿管置管日数为51 468 d，导尿管使用率为10.02%，发生CAUTI 88例，CAUTI日发病率为1.71‰。干预后期：2018年1—6月住院总日数为662 420 d，导尿管置管日数为50 961 d，发生CAUT 62例，CAUT日发病率为1.22‰。干预后导管使用率和CAUT日发病率均较干预前有所下降，差异均有统计学意义(前者χ²=1 970.33，P＜0.001；后者采用Miettinen方法进行比较，P=0.039)。见表 2。

2.3 不同系统干预前后CAUTI日发病情况

干预后内科系统及ICU CAUTI日发病率均有下降，其中内科系统CAUTI日发病率差异有统计学意义(采用Miettinen方法进行比较，P＜0.001)。干预后内科系统和外科系统导尿管使用率下降，差异有统计学意义(χ²值分别为2 119.30、122.74，均P＜0.001)，ICU导尿管使用率上升，差异有统计学意义(χ²=14.00，P=0.002)；干预后三个系统的人均留置导尿管日数有不同程度下降。见表 3。

2.4 病原体检出情况

干预前88例CAUTI共培养出病原体92株，干预后62例CAUTI共培养出病原体63株，均以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、热带假丝酵母为主。干预前后，革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌等病原体分布差异无统计学意义(P=0.908)。见表 4。

3 讨论

监测是医院感染预防与控制的核心内容，通过监测可发现预防控制措施是否得到落实，存在哪些风险和隐患等^[15]。医院感染目标性监测^[16-18]的主要目的是预防与控制医院感染的危险因素，降低医院感染发病率。目前国内目标性监测和综合干预措施在ICU应用较多，非ICU应用相对较少^[19]，为更好地获取基线数据，某三甲医院从2017年开始使用医院感染管理系统收集全院数据并开展监测，研究结果说明扩大目标性监测范围(覆盖全院)和实施针对性集束化干预措施能有效降低患者CAUTI发病率。

CAUTI方式主要为逆行性感染，年龄大，导尿管留置时间长，进行膀胱冲洗，尿道口护理不彻底是引发CAUTI的独立危险因素，需尽量缩短留置导尿管的时间，减少或避免膀胱冲洗，保持尿道口的相对无菌，有效预防CAUTI的发生^[20]。从最初的结果监测到过程监测，从早期的单一干预到集束化干预，通过不断探索完善监测方法，从监测数据及日常督导过程中发现存在问题，提出整改措施，反馈至相关部门管理者并落实，利用PDCA循环工具找出要因，制定有针对性的集束化干预措施，降低患者发生CAUTI的风险，实现持续改进，实现监测的真正目的^[21]。

干预后手卫生依从率从64.66%升至81.94%，防控措施执行率从66.31%升至95.37%，防控措施知晓率从65.02%升至97.98%，差异均有统计学意义(均P＜0.001)；每日评估执行率达96.15%，CAUTI日发病率从1.71‰降至1.22‰，差异有统计学意义(P=0.039)，说明落实针对性集束化干预措施能有效降低CAUTI日发病率，与国内相关研究^[22]结果类似。

开展目标监测有助于发现CAUTI高风险科室，数据显示内科系统CAUTI日发病率高于ICU，干预后内科系统日发病率从3.73‰降至1.56‰(P＜0.001)，表明针对性集束化干预措施对内科系统患者有更好的效果。内科系统患者导尿管使用率低于外科系统和ICU，但人均留置导尿管日数高于外科系统，与ICU接近，感染风险较高；从留置导尿管患者的疾病类型看，其患者多是神经系统疾病或脑血管疾病的患者，如意识障碍、截瘫、长期卧床、神经源性膀胱等，部分住院时间较长的患者合并多种基础疾病或慢性病，在治疗过程中依据相关指征需要留置导尿管，作为排泄物的导管之用^[23-24]，从而导致导尿管留置时间较长，感染风险增加。外科系统患者多是手术相关的短暂性导尿，严重者如颅脑外伤昏迷患者中枢神经系统遭受损伤，极容易出现急性尿潴留^[25-26]，为顺利排出患者的尿液，需要对患者进行导尿管置管操作。外科系统患者人均留置导尿管时间较短，大部分患者术前置管，术后24~48 h拔管，感染风险较低；另一方面，部分手术患者术前预防性使用抗菌药物预防手术部位感染，间接地降低了发生CAUTI的可能性。

干预前后的病原体构成基本相似，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、热带假丝酵母为主，与大肠埃希菌是导致CAUTI最常见的病原菌^[27]的结论一致。另外病原体中真菌占比较高，可能与尿道菌群失调导致的感染^[28]相关。真菌为条件致病菌，可存在于正常人的皮肤和黏膜处，当机体免疫力低下时可侵袭机体，引起机会性感染^[29]。长期应用广谱抗菌药物以及抗菌药物不合理应用也是引起真菌感染的一个主要诱发因素^[30]。尿培养至少48 h出结果，因此，统计、分析CAUTI病原体对指导临床经验用药非常重要。

CAUTI加重患者病情，增加医疗负担，延长住院时间，造成医疗资源的浪费，因此，有效预防和控制CAUTI的发生是亟待解决的问题^[31]。开展全院目标性监测能及时发现医院感染控制的薄弱环节，掌握高风险科室的情况，为医院感染监控专职人员制定下一步的专项防控措施提供循证依据，通过落实针对性集束化干预措施，加强监管、培训和考核，将感染防控的关口前移，降低CAUTI发病率，缩短患者住院时间，保障医疗质量安全。