人腺病毒(Human adenovirus，HAdV)是一种无包膜的线状双链DNA病毒, 目前已发现103个基因型^[1]。HAdV55型从2006年陕西省岐山县暴发的疫情中首次分离获得^[2]，后经全基因组测序鉴定，认为系由HAdV11型与HAdV14型在六邻体基因上发生了重组，成为腺病毒一个新的基因型^[3]。既往认为，HAdV是引起免疫缺陷人群和幼儿肺炎的常见致命性病原体^[4]，但近年来HAdV55型在免疫功能健全的成年患者中，引起致命性肺炎的病例受到越来越多的关注^[5-6]。

HAdV引起呼吸道感染的主要表现为发热、咳嗽、咳痰、咽痛、颈部淋巴结肿大，咽部充血或咽后壁淋巴滤泡增生，半数以上患者可出现肺部影像学变化。在成人患者中可引起淋巴细胞亚群紊乱，进一步导致细胞免疫功能紊乱^[7]。2016年10—11月和2018年5月我院先后处置陕西某部训练单位和某大学两起腺病毒55型疫情，通过分析HAdV55型肺炎和上呼吸道感染(简称上感)患者的临床表现及外周血淋巴细胞亚群特征，探讨临床特征差异及免疫细胞功能变化，为人HAdV感染的临床诊治提供实验资料。

1 对象与方法 1.1 研究对象

回顾性纳入2016年12月—2018年5月某院收治的132例成人HAdV55型感染患者，来源于陕西省某部训练单位和学校。所有HAdV55患者入院第1天采集咽拭子标本送陕西省疾病预防控制中心(CDC), 经Real Time PCR检测HAdV55特异性核酸阳性，甲型流感阴性, 确诊时间集中于入院后5~10 d。所有患者入院后1~ 3 d均行胸部CT检查，依据影像学表现，将其分为HAdV55型肺炎(肺炎组，38例)和上呼吸道感染(上感组，94例)。详细记录HAdV55型阳性患者的临床表现、实验室指标以及影像学指标。

1.2 胸部CT检查

采用GE Lightspeed VCT 16排CT行胸部CT平扫，在患者吸气末屏气后由肺尖至横膈肌逐层扫描，扫描参数是120 kv，100~500 mAs，层厚5 mm。

1.3 外周血淋巴细胞检测

随机纳入69例HAdV55型感染患者(包括31例肺炎、38例上感)，入院后5~10 d采集外周血送全血细胞分析(日本希森美康公司XE-2100血细胞分析仪)，同时留取EDTA抗凝血16 mL，Ficoll密度梯度离心法分离外周血单核细胞(PBMC)，应用流式细胞仪(美国BD公司, FACS Aria Ⅱ)检测外周血淋巴细胞各亚群比例，FlowJo 10.0计算CD4⁺/CD8⁺T细胞比值。设10例为健康对照。流式抗体由美国BD公司提供，由专业人员严格按照说明书操作。

1.4 定义

根据腺病毒感染诊疗指南(2012年第一版)进行诊断^[8]。诊断标准：患者流行病学史、临床表现、影像学改变和病原学检测。流行病学史：患者发病前是否有与疑似患者接触史。临床表现：HAdV55型患者早期一般表现为发热、咽痛、咳嗽和咳痰等呼吸道感染症状。肺炎组符合以下条件者：(1)流行病学史相似；(2)有呼吸道感染的临床表现；(3)HAdV55型PCR检测阳性；(4)CT检查可见肺部炎性改变。上感组符合以下条件者：(1)流行病学史相似；(2)有呼吸道感染的临床表现；(3)HAdV55型PCR检测阳性；(4)CT检查未见肺部炎性改变。

1.5 统计学分析

所有数据应用SPSS 20.0软件进行分析。患者的年龄、体温、实验室指标及淋巴细胞数量比例为计量资料且呈正态分布，采用x±s表示, 两组间比较应用独立样本t检验; 其余资料为计数资料，统计分析采用χ²检验、Fisher确切概率检验或非参数检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者临床特征

肺炎组38例患者均为男性，平均年龄(20.66±2.17)岁；上感组患者中，92例男性，2例女性，平均年龄(20.49±2.20)岁，两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。与上感组比较，肺炎组患者咳痰比例更高，发热日数和住院时间更长(均P＜0.05)，其余各组差异无统计学意义(均P>0.05)。见表 1。

2.2 胸部CT表现

肺炎组患者中，3例出现肺部实变影(7.9%)，35例表现为磨玻璃影(92.1%)，7例表现为多肺叶病变(18.4%)，单肺叶病变主要见于右肺中叶8例(21.1%)。病变主要集中在右肺21例(55.3%)。1例肺炎患者病程第3天时表现为明显的右肺中叶实变影，第21天逐渐吸收，遗留部分支气管扩张。见图 1。

2.3 实验室检查

与上感组比较，肺炎组血常规白细胞和中性粒细胞计数降低，淋巴细胞比例和计数升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

2.4 HAdV55型肺炎与上感患者淋巴细胞亚群特征

随机纳入的31例肺炎患者均为男性，平均年龄(21.34±1.76)岁；38例上感患者中36例男性，女性2例，平均年龄(21.52±1.71)岁；健康人10例，其中男性9例，女性1例，平均年龄(21.75±0.36)岁，三组人群性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

淋巴细胞亚群分析显示，肺炎患者CD3⁺CD4⁺ T淋巴细胞、CD3⁺CD8⁺ T淋巴细胞、CD3^-CD19⁺B淋巴细胞和CD19⁺CD56⁺ NK细胞比例较健康对照明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。肺炎患者CD3⁺CD4⁺T淋巴细胞、CD19⁺CD56⁺NK细胞和CD3^-CD19⁺B淋巴细胞比例较上感患者略降低，但差异无统计学意义(P>0.050)。见图 2、3。

2.5 肺炎与上感患者T淋巴细胞亚群动态分析

为进一步分析肺炎患者淋巴细胞亚群动态变化，分析了5例肺炎患者的T淋巴细胞亚群特点, 结果表明急性期(发病第3天)CD3⁺T淋巴细胞计数降低，后逐渐升高，至恢复期正常。5例肺炎患者病程第3、11、18天，与3例HAdV55型上感患者外周血CD4⁺T细胞和CD8⁺T细胞数值，差异无统计学意义(P>0.05)。见图 4。5例肺炎患者CD4⁺/CD8⁺T细胞比值第3、11、18天分别为0.83±0.42、1.08±0.40、1.04±0.20，3例上感患者分别为1.14±0.27、1.10±0.18、0.98±0.00，第3天时肺炎患者出现了CD4⁺/CD8⁺T细胞比例倒置，而第11、18天恢复正常。

3 讨论

人腺病毒感染作为一种自愈性的非特异性发热疾病，占成人呼吸道感染的1%~7%^[9]，在免疫缺陷患者中腺病毒肺炎可以导致患者病情迅速恶化，致死率高达50%^[10]。HAdV55型作为一种2006年被首次发现的亚种，已成为成人社区获得性肺炎的重要病因之一^[6]，并在我国形成广泛传播和持续流行趋势^[11]。目前，国外内关于HAdV55型在免疫功能健全的成年人群中感染的临床报道较少^[12-13]。

现有资料显示，HAdV55型主要在学校、军营等人群聚集场所引起暴发流行^[14-16]，常表现为发热、咽痛、咳嗽和咳痰等呼吸道感染症状，但无法判断患者病情进展和预后，患者影像学表现一般为磨玻璃影，片状或大片状实变影，病变范围进展的快慢与患者的热程明显相关^[17]。HAdV感染引起的肺炎可累及单肺叶和多肺叶^[18]，HAdV55型多表现在下肺叶^[19]，多肺叶受累者并未表现出明显的重症倾向^[20]。本研究HAdV55型感染患者均为当年新入训、入学的健康成人，生活环境封闭，有密切接触史，结合近年来报道的我国多起疫情^[21-22]，提示HAdV55型流行时间短，人群普遍对其缺乏免疫力。比较38例HAdV55型肺炎患者与一般上感的患者临床症状差异，体温、咽痛、咳嗽等症状差异无统计学意义，仅咳痰症状更加明显，提示通过临床症状难以区分肺炎和一般上感患者，胸部CT结果有助于区分。对于HAdV55型感染患者应及早行胸部CT检查，以及早采取治疗，防止病情恶化。

既往研究^[19]显示，与HAdV55型上感患者比较，肺炎患者急性期外周血白细胞、中性粒细胞和单核细胞数量和比例升高，淋巴细胞比例降低，提示腺病毒肺炎患者发生了更为明显的免疫细胞改变。腺病毒感染在免疫缺陷患者和儿童中病死率高，在免疫功能健全的成人中其感染过程多为自限性，而病毒本身引发的，机体的免疫功能紊乱被认为是导致重症肺炎的可能原因，通过输注特异性T细胞对感染腺病毒免疫缺陷人群取得了一定的疗效^[23-24]。T淋巴细胞在HAdV感染过程中的重要性成为近年来研究的重点^[25-26]。腺病毒感染目前无特效药物^[8]，如未能在早期预测HAdV55型感染者肺炎重症化的趋势，及时采取对症处理，患者体内细胞免疫功能紊乱可诱发细胞因子风暴，导致全身免疫反应综合征，进一步产生多器官功能衰竭而危及生命。

本研究中肺炎组患者白细胞和中性粒细胞数量降低，淋巴细胞数量和比例上升，可能与留取患者血液标本时间在确诊腺病毒55型感染后有关。在入院后5~10 d患者病情已进入恢复期，与之前的研究，患者在急性期的免疫细胞表现并不矛盾，更说明HAdV55型肺炎患者在感染恢复期与急性期表现出了完全相反的特征。尽管既往研究表明，在腺病毒肺炎发病的急性期病例组较健康对照组T淋巴细胞比例明显下降，且重症患者较轻症患者下降更明显^[27]。本研究探究淋巴细胞亚群变化，发现在病程5~10 d HAdV55型肺炎组患者与上感患者CD4⁺T细胞、CD8⁺T细胞、B细胞和NK细胞比例无明显差异，但与健康人相比，HAdV55型肺炎患者上述细胞比例均明显升高，且差异有统计学意义。与既往研究的差异可能与采血的病程时期不同有关。

进一步动态观察两组患者T淋巴细胞亚群发现，两组均在病程急性期(第3天)表现为CD4⁺T细胞和CD8⁺T细胞数量下降，病程第11天上升，第18天再次下降并恢复至正常范围，但肺炎组初期T细胞数值低于正常值，到中期升高幅度略大，对比差异无统计学意义(P>0.05)。HAdV55型肺炎组早期出现了CD4⁺/CD8⁺T细胞比例倒置，两组患者CD4⁺/CD8⁺T细胞在中期和末期都表现出相同的趋势，提示HAdV55型感染导致的肺炎患者较上感患者免疫系统紊乱表现更加明显，CD4⁺T细胞和CD8⁺T细胞均参与了患者的早期免疫，但CD4⁺T细胞消耗更明显。

本研究的局限性，因本研究中未出现重症肺炎患者，仅通过对比发现肺炎组和上感组在淋巴细胞变化上未出现明显差异，且动态观察时样本较少，仅5例HAdV55型肺炎和3例HAdV55型上感，其结果只有提示作用，尚需进一步扩大样本量，深入探讨腺病毒肺炎患者免疫系统变化趋势。

总之，HAdV55型作为一种新发现并首先出现在我国的病毒，人群普遍缺乏免疫力，感染率高，重症肺炎致死率高，单从症状与实验室指标难以区分早期腺病毒感染的肺炎患者，诊断需依靠胸部CT。在HAdV55型感染时，人体发生免疫功能受损，主要表现为T淋巴细胞紊乱，与患者的肺部病变有一定关系。进一步研究HAdV55型感染患者更多的免疫细胞变化，对揭示其感染免疫机制、重症化的早期预警和免疫治疗具有重要意义。