2019, Vol. 35
糖尿病是中国三大慢性疾病之一[1]，最新的世界糖尿病联盟（International Diabetes Foundation, IDF）报告显示，2017年中国糖尿患者数达1.1亿，居全球第1位，其中 > 95 % 的患者为2型糖尿病患者 [2]。作为一种慢性疾病，2型糖尿病病情的控制需要患者长期接受药物并保持良好的依从性。有研究表明，患者的服药依从性受多种因素的影响，与患者自身的知识和能力有着密切的联系[3]。近年来，自我效能逐渐被应用于糖尿病患者健康行为的研究中，涉及到患者的饮食、运动、血糖监测等多个方面[4 – 5]。自我效能源于班杜拉的社会认知理论[6]，反映了个人对实现某特定行为的主观自信心。为了解2型糖尿病患者自我效能与服药依从性之间的关系，为改善患者服药依从性的干预设计提供相关建议，本研究于2017年8 — 10月采用多阶段分层随机抽样方法在山东省青岛市、济南市、潍坊市和菏泽市4个市抽取2 166例35～79岁2型糖尿病患者进行问卷调查，并采用Spearman相关分析和多元有序logistic回归分析方法分析自我效能与服药依从性的关系以及自我效能对服药依从性的影响。结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对象根据山东省9.3 % 的糖尿病患病率[7]，按照5 % 的误差或95 % 的精度，计算的样本量为1 512例，考虑到15 % 的失访和25 % 的未服药率，本研究拟调查的样本量为2 520例。采用多阶段分层随机抽样方法，将山东省青岛市、潍坊市、济南市和菏泽市4个市作为样本市，每个样本市各随机抽取1个区和1个县，每个区/县各随机抽取3个街道/3个乡镇，每个街道/乡镇各随机抽取3个社区/3个村，从每个社区/村各随机抽取35例纳入基本公共卫生服务的35～79岁2型糖尿病患者。最终本次共调查2型糖尿病患者2 166例，应答率为85.95 %。所有调查调查对象均签署了知情同意书。本研究将其中接受口服药物治疗的1 545例糖尿病患者纳入分析。
1.2 方法2017年8 — 10月在样本社区/村医务人员的配合下，由统一接受培训的调查员对患者进行一对一现场问卷调查。调查内容包括：（1）一般情况调查表：自行设计。内容包括性别、年龄、文化程度、年人均家庭收入、居住地、病程、有无并发症等一般情况。（2）糖尿病授权中文简化量表（Chinese Version of the Diabetes Empowerment Scale-Short Form，C-DES-SF） [8]：用于测量患者的自我效能。量表共包括8个条目，每个条目采用Likert 5级评分（非常不认同计1分，不认同计2分，一般计3分，认同计4分，非常认同计5分）；总分为8～40分，得分越高患者的自我效能越好。（3）患者服药依从性：中文版Morisky服药依从性量表（Morisky Medication Adherence Scale with Eight-Item, MMAS-8）[9]：用于测量患者的服药依从性。量表共包括8个条目，其中条目1～7按是和否分别计1和0分，条目8按五分类评分（总是计0分，经常计0.25分，有时计0.5分，偶尔计0.75分，从不计1分）；总分为0～8分，可将患者依从性划分为好（MMAS-8总分 = 8分）、中（6分 ≤ MMAS-8总分 < 8分）和差（MMAS-8总分 < 6分）3个等级。
1.3 统计分析采用Epi Data 3.0建立数据库双录入数据，应用Stata 15.0统计软件进行一般描述性分析、Spearman相关分析和多元有序logistic回归分析。检验水准为双侧检验α = 0.05。
2 结 果 2.1 一般情况山东省调查的2 166例2型糖尿病患者中，接受口服药物治疗的患者为1 545例。1 545例服药患者中，男性532例（34.4 %），女性1 013例（65.6 %）；年龄35～49岁88例（5.7 %），50～64岁694例（44.9 %），65～79岁763例（49.4 %）；文化程度文盲/半文盲507例（32.8 %），小学515例（33.3 %），初中及以上523例（33.9 %）；年人均家庭收入 < 2 800元396例（25.6 %），2 800～5 999元431例（27.9 %），6 000～11 999元366例（23.7 %），≥ 12 000元352例（22.8 %）；居住在城市768例（49.7 %），农村777例（50.3 %）；病程 < 5年592例（38.3 %），5～10年538例（34.8 %），> 10年415例（26.9 %）；无并发症536例（34.7 %），有并发症1 009例（65.3 %）。
2.2 2型糖尿病患者自我效能和服药依从性关系接收口服药物治疗的1 545例2型糖尿病患者中，服药依从性为好、中和差者分别为588、567和390例，分别占38.1 %、36.7 % 和25.2 %。接收口服药物治疗患者服药依从性和自我效能平均得分分别为（6.6 ± 1.7）和（32.0 ± 5.0）分；Spearman相关分析结果显示，2型糖尿病患者服药依从性得分与自我效能得分呈正相关（r = 0.05，P = 0.045）。
2.3 2型糖尿病患者服药依从性影响因素多元有序logistic回归分析（表1）
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表 1 2型糖尿病患者服药依从性影响因素多元有序logistic回归分析 |
以2型糖尿病患者的依从性等级（好、中、差）为因变量，患者的性别、年龄、文化程度、年人均家庭收入、居住地、病程和有无并发症等7个因素为自变量进行多元有序logistic回归分析。结果显示，在控制了患者性别、年龄、文化程度、年人均家庭收入、居住地、病程和有无并发症后，2型糖尿病患者的自我效能得分每增加1分，其具有良好服药依从性的可能性增加了0.03倍（OR = 1.03，95 % CI = 1.01～1.06）；其他影响2型糖尿病患者服药依从性的因素为年龄，65～79岁患者服药依从性为35～49岁患者的1.71倍（OR = 1.71，95 % CI = 1.04～2.82）。
3 讨 论本次调查结果显示，山东省2型糖尿病口服药物患者服药依从性较差，具有良好服药依从性的比例仅为38.1 %。这一比例远低于一些国外发达国家和地区，如法国、加拿大等，其糖尿病患者具有良好服药依从性的比例均 > 50 % [10 – 11]。此外，本次调查结果也低于一项基于国内四川、云南等西部7个省份的调查，其结果显示，在调查的1 559例老年糖尿病患者中，有近45 % 的患者具有良好的服药依从性[12]。药物治疗是实现患者血糖控制的有效措施，大量研究结果表明，提高患者的服药依从性对预防糖尿病并发症、降低住院的治疗风险以及提高患者的生命质量具有非常重要的作用。因此，进一步提高2型糖尿病患者药物治疗的依从性是目前山东省糖尿病控制中面临的一项重要任务。
本次调查结果显示，2型糖尿病患者的自我效能与服药依从性呈正相关（r = 0.05，P = 0.045），提示提升患者的自我效能将有助于其服药依从性的改善。这一结果与目前一些基于其他慢性疾病，如高血压[13]、心脏病[14]等的调查结果一致。同时，一些调查还发现，自我效能较好的患者通常有着较低的心理压力以及更好的控制效果[15]。因此，加强患者自我效能的提升是患者服药依从干预和糖尿病管理工作中必不可少的部分。建议相关临床和社区工作者在日常工作中开展对2型糖尿病患者自我效能的评估，并通过自我管理的教育和支持来提升患者的自我效能，从而提升其服药依从性，实现良好的临床治疗效果。
此外，本次调查还发现，2型糖尿病患者的服药依从性还受到患者年龄的影响，65～79岁患者服药依从性为35～49岁患者的1.71倍（OR = 1.71，95 % CI = 1.04～2.82）。这可能与老年患者对糖尿病并发症的风险更为敏感，对药物治疗的依赖程度更高，同时也更容易形成规律服药的习惯有关；还可能与目前国家基本公共卫生服务在社区中开展老年人管理服务，老年人可以免费享受到每年1次的健康查体等服务，从而对患者的服药依从性产生积极的作用有关[16]。因此，加强对年轻患者服药依从的教育和指导是糖尿病管理工作的当务之急。
志谢 感谢山东省卫生和计划生育委员会疾控处和山东省疾病预防控制中心领导对本次调查的协调；感谢青岛崂山区、胶州市疾病预防控制中心，潍坊潍城区、诸城市疾病预防控制中心，济南章丘区、平阴县疾病预防控制中心和菏泽牡丹区、单县疾病预防控制中心在数据收集期间给予的协助
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