2019, Vol. 35
2. 江苏省省级机关医院;
3. 北京市疾病预防控制中心;
4. 江苏省疾病预防控制中心;
5. 宁夏回族自治区疾病预防控制中心;
6. 山西省疾病预防控制中心
糖尿病是一种常见的慢性非传染性疾病，据报道，2013年中国成人糖尿病患病率达10.4 %[1]。糖尿病病程长，难以治愈，一旦患病需要终身治疗，尤其是糖尿病导致的心脑血管疾病、肾功能损伤、视网膜病变、肢体坏疽及神经疾病等并发症，严重威胁患者的身心健康，且显著增加患者对医疗服务的利用率和利用水平，给个人、家庭和社会带来沉重的疾病负担[2 – 3]。既往糖尿病患者经济负担的研究对象多为住院患者或来自医院门诊患者[4 – 5]，为此，本研究依托“国家自然科学基金项目不同经济发展水平城市社区‘5 + 1’糖尿病分阶段达标管理模式推广应用研究”，于2015年6 — 12月采用分层整群抽样方法在江苏省南京市、山西省晋中市和宁夏回族自治区银川市3个城市6个区12家社区卫生服务中心招募2 412例2型糖尿病患者进行问卷调查，分析社区2型糖尿病患者的直接经济负担及其相关因素，旨在为糖尿病防控政策的制定提供参考依据。结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对象采用分层整群抽样方法，选择不同经济发展水平的3个省（东部江苏省、中部山西省和西部宁夏回族自治区），每个省选择1个城市（南京市、晋中市和银川市），每个城市选择2个区，每个区选择2家社区卫生服务中心，在每个社区卫生服务中心管理的2型糖尿病患者中招募研究对象200例，实际招募过程中，每个社区卫生服务中心纳入的患者数均超过最小样本量，12个社区卫生服务中心实际招募2 467例，剔除主要分析条目填写不全和有逻辑错误的问卷，有效应答数为2 412例，有效应答率为97.8 %。所有研究对象均为依据1999年WHO糖尿病诊断标准[6]，经二级及以上医院确诊的2型糖尿病患者，预估自然寿命 ≥ 2年，愿意参加本研究且签署了知情同意书；排除患恶性肿瘤、有精神障碍病史、无法配合随访及定期到医疗机构就诊者。
1.2 方法采用自行设计调查问卷，由经过统一培训且考核合格的社区卫生服务中心医生进行面访调查。内容包括：年龄、性别、文化程度、地区、医保类型等人口学信息，病程、并发症及合并症等疾病相关信息和直接经济负担。有并发症及合并症指糖尿病患者患有脑出血、脑梗塞、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、糖尿病肾病、肾病血液透析、截肢、糖尿病足、眼底病变、神经病变等其中至少1种者。直接经济负担包括患者在卫生保健部门消耗的直接医疗费用和在非卫生保健部门消耗的直接非医疗费用[7]。国际糖尿病联盟建议计算糖尿病直接医疗费用的方法是测算糖尿病患者在一定时期内的全部医疗费用[8]，本研究的直接医疗费用依据该范围调查患者在过去3个月接受医疗诊治过程中的全部医疗自付费用，包括药品费用、门诊费用（药费除外）和住院费用；直接非医疗费用包括过去3个月患者购买使用的医疗器械费用、使用的保健品费用、交通费、住宿费、差旅费、护工陪护费等其他相关费用。
1.3 统计分析采用SPSS 22.0软件进行统计分析。直接经济负担 = 直接医疗费用 + 直接非医疗费用[7]；在本研究中，患者年平均直接经济负担 = 患者过去3个月的直接经济负担 × 4。按卫生经济学推荐，尽管成本费用一般呈偏态分布，算术平均值仍是最能提供信息的统计参数[9]，因此本研究采用均数（
调查的2 412例社区2型糖尿病患者中，男性1 113例（46.1 %），女性1 299例（53.9 %）；年龄 < 50岁123例（5.1 %），50～59岁508例（21.1 %），60～69岁1 023例（42.4 %），≥ 70岁758例（31.4 %）；文化程度小学及以下615例（25.5 %），初中995例（41.3 %），高中/中专563例（23.3 %），大专及以上239例（9.9 %）；江苏省南京市802例（33.3 %），山西省晋中市830例（34.4 %），宁夏回族自治区银川市780例（32.3 %）；医保类型为公费153例（6.3 %），社会医保2 208例（91.5 %），自费51例（2.1 %）；病程 < 5年815例（33.8 %），5～9年773例（32.0 %），10～14年414例（17.2 %），≥ 15年410例（17.0 %）；无并发症及合并症1 859例（77.1 %），有并发症及合并症553例（22.9 %）。
2.2 社区2型糖尿病患者直接经济负担（表1）
|
表 1 不同特征社区2型糖尿病患者年直接经济负担比较 |
社区2型糖尿病患者平均年直接经济负担为4 701.2（95 % CI = 4 250.1～5 152.3）元。不同特征社区2型糖尿病患者比较，不同年龄、地区、医保类型、病程和有无并发症及合并症患者的年直接经济负担不同，差异均有统计学意义。
2.3 社区2型糖尿病患者直接经济负担占当地居民人均消费支出比例本次研究对象均为来自社区卫生服务中心管理的2型糖尿病患者，为城镇居民，分别以中国统计信息网提供的2015年山西省晋中市（10 502元）[10]、宁夏回族自治区银川市（21 694元）[11]、江苏省南京市（24 876元）[12]城镇居民年人均消费支出作为参考，计算患者年直接经济负担占当地居民年人均消费支出的比例，依次为山西省晋中市28.3 %（2 971.6/10 502）、宁夏回族自治区银川市25.9 %（5 624.8/21 694）、江苏省南京市22.5 %（5 592.9/24 876）。
2.4 社区2型糖尿病患者直接经济负担相关因素分析研究对象年直接经济负担呈偏态分布，偏度系数 = 10.223，峰度系数 = 146.117，以自然对数e为底经对数转换后，偏度系数 = –1.046，峰度系数 = 2.500，趋近于正态。以直接经济负担的自然对数值为因变量，以性别、年龄、文化程度、地区、医保类型、病程、有无并发症及合并症为自变量进行多元线性回归分析（α入 = 0.05，α出 = 0.10），其中文化程度、地区、医保类型以哑变量引入方程。结果显示，地区（宁夏银川市 β = 0.97，P < 0.01；江苏南京市 β = 1.55，P < 0.01）、病程（ β = 0.06，P < 0.01）和有无并发症及合并症（ β = 0.71，P < 0.01）为2型糖尿病患者直接经济负担的主要相关因素。总决定系数 R2为0.149 9，其中地区解释变异量为9.58 %，病程为3.80 %，并发症及合并症为1.61 %。
3 讨 论通过调查2型糖尿病患者的直接经济负担情况可以直接反映糖尿病给患者及其家庭经济带来的影响。本研究结果显示，来自社区的2型糖尿病患者年直接经济负担为4 701.2元。秦江梅等[13]于2011年收集分析中国8个社区卫生综合改革典型城市居民慢性病患者年平均经济负担，其中糖尿病的直接医疗费用和直接非医疗费用合计为4 658元，按世界卫生组织的建议，以每年3 %的贴现率对未来的治疗成本进行贴现[14]，相当于2015年的5 242.62元；赵文惠[15]于2007 — 2008年调查来自全国12家省立三甲医院就诊的糖尿病患者，医疗费用为5 873元（包括门诊费用、住院费用、药店购处方和非处方药物费用、自我血糖监测费用），相当于2015年的7 223元。本研究结果低于赵文惠[15]的研究结果，与秦江梅等[13]的研究结果相近。其原因是赵文惠[15]研究中的研究对象来源于省立三甲医院就诊的患者，而本研究和秦江梅等[13]研究中的调查对象来自于社区，研究对象来源不同，其病情严重程度也有所不同。
人均消费支出指居民用于满足家庭日常生活消费的全部支出，包括购买实物支出和服务性消费支出。消费支出按商品和服务的用途可分为食品、衣着、家庭设备用品及服务、医疗保健、交通和通讯、娱乐教育文化服务、居住、杂项商品和服务等八大类[16]。2015年全国居民人均消费支出为15 712元，其中医疗保健人均消费为1 165元，占总消费支出的7.4 %[17]。本研究结果显示，江苏省南京市、山西省晋中市和宁夏回族自治区银川市3个经济发展不同地区社区2型糖尿病患者的年直接经济负担均占当地居民人均消费支出的 > 20 %，远高于全国居民医疗保健人均消费占总消费支出比例（7.4 %） [17]。赵文惠[15]研究也显示糖尿病组人群的医疗总费用是正常糖耐量组人群的3.38倍，提示糖尿病给患者和家庭带来的直接经济负担较为严重。
国家统计局公布的2015年人均可支配收入山西省晋中市（18 631元）[10]低于宁夏回族自治区银川市（28 261元）[11]和江苏省南京市（40 455元）[12]。本研究结果显示，山西省晋中市社区2型糖尿病患者的直接经济负担（2 971.6元）低于宁夏回族自治区银川市（5 624.8元）和江苏省南京市（5 592.9元）；多元线性回归分析结果也显示，地区是社区2型糖尿病患者直接经济负担的主要相关因素，提示社区2型糖尿病患者的直接经济负担水平受当地经济发展水平的影响。杨贵梅[18]的研究也表明，医疗保健支出具有地区差异性，而收入对各地区居民医疗保健支出的影响程度表现出中部明显大于东部与西部地区。经济发展水平较低地区的患者经济收入相对较低，有限的经济收入将限制其医疗保健支出水平。有研究表明，较低经济收入人群没有条件接受高水平的医疗服务，在他们中间甚至存在病情不重拖着不去诊治的情况[19]。类似情况将影响患者的医疗效果，增加糖尿病并发症发生和发展的风险，进一步增加其经济负担。此外，当地的经济发展水平还可能影响社会医疗保险政策、政府和社会的救助能力以及医疗服务的价格，从而影响患者的医疗费用支出[20]。有研究表明，病程是糖尿病并发症患病的重要危险因素，而糖尿病的治疗费用中有81 %的费用用于治疗相关的并发症[2]。本研究结果显示，病程和糖尿病并发症及合并症均是社区2型糖尿病患者直接经济负担的主要相关因素。提示早期规范治疗糖尿病，控制并发症是2型糖尿病治疗的重要目标，也是降低糖尿病患者直接经济负担的重要措施。
本研究分析了来自不同经济发展水平地区的社区2型糖尿病患者在自然状态下实际的直接经济负担及其相关因素，其结果将为糖尿病经济负担研究和糖尿病防控的经济学评估提供经济学参数，为糖尿病防控政策的制定提供依据。鉴于本研究在调查过程可能存在因回忆造成的信息偏倚，因此在课题设计时尽量调查近3个月的疾病经济负担，其中的药费部分由社区工作人员根据患者的治疗方案进行估算，尽可能降低了回忆偏倚对调查带来的影响。此外，糖尿病并发症及合并症分类较多，本研究将并发症及合并症分为是和否2层，结果可能具有一定的局限性，今后将进一步作后续的研究。
志谢 感谢江苏省南京市、山西省晋中市和宁夏回族自治区银川市12个社区卫生服务中心现场工作人员的辛勤工作；感谢研究对象的理解和支持
| [1] | Wang L, Gao P, Zhang M, et al. Prevalence and ethnic pattern of diabetes and prediabetes in China in 2013[J]. JAMA, 2017, 317(24): 2515–2523. DOI:10.1001/jama.2017.7596 |
| [2] | 陈兴宝, 唐玲, 陈慧云, 等. 2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估[J]. 中国糖尿病杂志, 2003, 11(4): 238–241. DOI:10.3321/j.issn:1006-6187.2003.04.003 |
| [3] | 王建生, 金水高. 糖尿病的疾病负担分析[J]. 中华预防医学杂志, 2007, 41(3): 186–188. DOI:10.3760/j:issn:0253-9624.2007.03.008 |
| [4] | 郑亚明, 吴晶, 陈志军, 等. 天津市河东区2型糖尿病参保患者经济负担与影响因素研究[J]. 中国卫生统计, 2013, 30(6): 904–906. |
| [5] | 徐楠, 刘克军, 顾雪非, 等. 糖尿病治疗人群医疗总费用研究[J]. 中国卫生经济, 2016, 35(10): 65–68. |
| [6] | 陆菊明. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)更新要点的解读[J]. 中国糖尿病杂志, 2014, 22(10): 865–869. DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2014.10.001 |
| [7] | 程晓明. 卫生经济学[M]. 3版. 北京: 人民卫生出版社, 2012. |
| [8] | Jönsson B. The economic impact of diabetes[J]. Diabetes Care, 1998, 21(Suppl 3): C7–10. |
| [9] | Thompson SG, Barber JA. How should cost data in pragmatic ran-domised trials be analysed?[J]. BMJ, 2000, 320(7243): 1197–1200. DOI:10.1136/bmj.320.7243.1197 |
| [10] | 中国统计信息网. 晋中市2015年国民经济和社会发展统计公报(2)[EB/OL]. [2016 – 05 – 25]. http://www.tjcn.org/tjgb/201605/32943_2.html. |
| [11] | 中国统计信息网. 银川市2015年国民经济和社会发展统计公报(2)[EB/OL]. [2016 – 05 – 25]. http://www.tjcn.org/plus/view.php?aid=32812&pageno=2. |
| [12] | 中国统计信息网. 南京市2015年国民经济和社会发展统计公报(5)[EB/OL]. [2016 – 05 – 25]. http://www.tjcn.org/tjgb/201604/32660_5.html. |
| [13] | 秦江梅, 张艳春, 张丽芳, 等. 典型城市居民慢性病患病率及患者疾病负担分析[J]. 中国公共卫生, 2014, 30(1): 5–7. |
| [14] | World Health Organization. Making choices in health: WHO guide to cost-effectiveness analysis[M]. Geneva: World Health Organiza-tion, 2003. |
| [15] | 赵文惠. 糖尿病疾病直接经济负担研究[D]. 北京: 北京协和医学院, 2012. |
| [16] | 夏静. 如何准确理解、使用和评价城镇居民家庭人均可支配收入[J]. 统计科学与实践, 2011(9): 64. DOI:10.3969/j.issn.1674-8905.2011.09.025 |
| [17] | 中国统计信息网. 中国2015年国民经济和社会发展统计公报(6)[EB/OL]. [2016 – 05 – 25]. http://www.tjcn.org/tjgb/00zg/30834_6.html. |
| [18] | 杨贵梅. 我国居民医疗保健支出差异性研究[D]. 北京: 首都经济贸易大学, 2012. |
| [19] | 熊光练. 糖尿病治疗费用分析[J]. 中国药物经济学, 2008(1): 57–62. |
| [20] | 向前, 王前, 邹俐爱, 等. 我国居民医疗保健支出与国民经济发展的多维尺度分析[J]. 中国卫生经济, 2011, 30(12): 31–33. DOI:10.3969/j.issn.1003-0743.2011.12.009 |