“卫生”不仅关系个人生活方式，还是国家进行社会治理的实践，如对人口健康、出生率及死亡率等生命问题的调控。17、18世纪，随着民族国家的形成，新兴国家需要塑造个体生活方式巩固自身政权，由此建立了一系列医学教育制度、医院制度、药物管理制度及药剂师培训制度，与此同时，霍乱等大范围影响的传染性疾病使得各国都尝试通过专业知识改善公民健康、促进国家建设，健康问题上升为国家民族问题^[1]。公共卫生是国家推行整体性卫生治理的载体，1920年温斯络（Charles-Edward A Winslow）提出“公共卫生”概念，强调“通过有组织的努力实现预防及促进健康”，1952年世界卫生组织采纳此概念并沿用，各国公共卫生学者结合本国实际以及该定义进行阐释。1986年第一届国际健康促进大会提出“新公共卫生”概念，强调政府在卫生事业中的核心地位，重视社会科学对健康的促进。

近代中国卫生环境脏乱，个体卫生意识淡漠，医疗机构建设不足、医药技术滞后，人口死亡率较高，缺乏现代意义的公共卫生事业，“卫生”在中国的政治实践除了对现代性的追求，还与民族主义及爱国主义相关。20世纪早期第一代民族主义者认为中国社会组织和国家管理的缺陷与国人的个人道德状况、卫生和行为举止落后密切相关，重建国家首先要重塑国人的生活方式，尤其是卫生生活方式，追求“卫生彰显的现代性”^[2]。在这一历史情境下，国民党政府开展长达15年左右的“新生活运动”干预介入国人的日常生活，但由于诸多因素流于琐碎与肤浅。新中国成立后，民众对国家建设怀有高度热情和动力，共产党威信极大提升，党团体系在组织各个层面发挥作用，在全国范围内进行卫生建设具有了可行性，并通过控制传染性疾病及带有“旧社会”色彩的疾病改造国民生活方式，卫生建设延伸至国家政权建设。与“卫生”的中国现代化历程相应，国内学者对公共卫生的认识向国际概念靠拢，民国时期胡鸿基、刘河清等结合国内实际情况提出了公共卫生理念，新中国建立后，毕汝刚、郭祖超等进一步丰富概念，对公共卫生的界定日趋成熟^[3]。2003年SARS后，中国政府对公共卫生做出权威定义，提出公共卫生建设需要政府、社会、团体和民众广泛参与，2009年首届全国公共卫生学术会议进一步延伸及丰富，2011年出台《国家基本公共卫生服务规范》，并在此后修订完善。总体而言，公共卫生是国家和社会共同努力，旨在预防疾病、延长寿命、促进健康而进行的有组织活动，包括改善环境、培育良好生活方式、提供医疗服务、建立疾病监测与预防体系等。

图 1

图 1 新中国成立70年来公共卫生政策的演变

卫生政策既关系卫生服务的性质、目标、服务对象和资金来源等基础性问题，同时关系国家经济政策与社会政策、国家与市场、内政与国际关系议题等国家级方针原则的总和，是国家基于整体战略规划，在长远、全局、最高利益的战略高度思考的卫生问题，是特定的历史情境下及国家整体发展建设战略下的产物，其变迁与党和政府的执政理念及治理模式密切相关^[4]。根据既有研究，新中国卫生政策演变通常被划分为三个阶段：卫生事业福利时期（1949 — 1978）；改革开放时期（1978 — 2003）；回归公益性时期（2003 — 2015）^{[5 – 7]}。2015年10月，党的十八届五中全会提出了建设“健康中国”，我国卫生政策再次具有了全新主题，在前三个历史阶段的基础上，本文拟将“健康中国”战略建设时期（2015 — 至今）作为第四个阶段，在每一阶段，国家公共卫生事业发展都受到该阶段整体性卫生政策影响。

第一，卫生事业福利时期（1949 — 1978）。新中国成立后国家建设基础薄弱，但社会主义中国将“公平”作为发展理念置于优先地位，致力消除社会群体间的差别，展示新政府形象，营造“公平优先”的社会环境，进一步获得新生政权的优越性。在战后恢复重建时期，“生老病死”最能够触及普罗大众的情感和利益，与之密切相关的“卫生”领域尤其要展现公平性和福利性。为推进卫生事业建设，新中国进行了本土化工作方式创新，提出了“面向工农兵、团结中西医、预防为主、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作方针，充分利用特有的劳动力资源以及组织资源来弥补物质资源的不足。出于当时的外交环境，新中国学习苏联在城市地区建立了医疗保障制度，同时结合国内特有实际情况，在农村建立农村合作医疗制度，开展群众性爱国卫生运动^[8]。这一阶段尽管国家范围内卫生建设基础薄弱，但出于改善整体国民健康状态以及体现社会意义优越性，包括公共卫生服务在内的卫生事业体呈现出强烈的福利色彩，具有显著的“公共性”。但这一阶段，公共卫生并不是系统的体系，独立主体性较缺乏，并且很多项目以群众性运动的方式开展，虽然其目标涵盖改变传统落后的生活习惯追求个体清洁文明的生活方式，但运动式的实现方式往往在运动结束后显露其效果的脆弱性和不持久性，与现代公共卫生强调的对个体日常生活方式的塑造不符。

第二，改革开放时期（1978 — 2003）。20世纪80年代起，中国整体政治经济体制发生巨大变化，社会建设及发展重点也相应改变^[9]。国民社会经济政策的走向也影响了同时期卫生政策的特点，经济体制改革的指导思想某种程度就是卫生政策的指导思想。与此同时，随着国有企业、集体企业以及人民公社或改革或解体，原有计划经济体制下医疗卫生制度赖以生存的经济基础及组织基础不复存在，卫生政策方针由此随之调整，卫生事业在国家整体性建设中的定位发生了改变，财政卫生投入占卫生总费用的比重呈现下降趋势。在这一调整过程中，党和国家也敏锐的意识到卫生事业发展与社会进步要求不相适应，地区间卫生发展不平衡，农村卫生、预防保健工作薄弱，医疗保障制度不健全，卫生投入不足，资源配置不够合理，医药费用过快上涨的现象，明确要求发展卫生事业要坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位，防止片面追求经济收益而忽视社会效益的倾向。

第三，卫生事业回归公益性时期（2003 — 2015）。2003年，SARS的暴发以及“看病难、看病贵”问题促使政府和社会对市场化改革后的医疗卫生政策理念进行反思，促进了卫生服务公益性的回归，十七大后，以改善民生为重点的社会建设成为国家重点发展领域，公共卫生服务成为社会建设的有机部分^[10]。针对SARS暴露的公共卫生体系的问题，政府在公共卫生服务领域注入大量财政投入，尝试实现城乡间、区域间公共卫生服务资源配置的均等化，公共卫生体系的独立性和主体性通过立法得以保障，《关于突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划的通知》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》连续颁布。2009年中共中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医改启动，明确提出要建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，使城乡居民享有均等化基本公共生服务，同年7月，国家卫生部、财政部与人口计划和生育委员会联合公布《关于促进基本医疗服务均等化的意见》及《国家基本公共卫生服务项目》。2003年后，公共卫生制度框架建设取得显著成就：各级政府建立健全公共卫生机构与组织体系，为开展公共卫生服务奠定组织基础；加大财政投入力度，改变公共卫生机构传统筹资模式和补偿机制，落实疾病控制和医疗救治工作经费，保障疾病预防控制系统、院前急救系统、传染病医疗机构的运作经费；公共卫生服务范围显著扩大，领域拓宽，内容增多；基础设施建设与信息系统建设改进，公共卫生服务机构办公场所、设施设备、实验室建设、人员培训、信息管理和预防监测提高到崭新的水平^[11]。

第四，“健康中国”战略建设时期（2015 — 至今）。2015年，十八届五中全会提出“推进健康中国建设”，2016年全国卫生与健康大会正式将“健康中国”建设作为国家战略，《健康中国2030规划纲要》同年出台，全面部署公共卫生服务体系建设，对公共卫生政策的制定及执行提出新要求。2017年，十九大报告明确提出“倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病”，2019年7月，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》，国务院办公厅印发《关于印发健康中国行动组织实施和考核方案的通知》，国家层面成立健康中国行动推进委员会并发布《健康中国行动（2019 — 2030年）》，这一系列国家层面文件从全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病三方面提出任务要求，在个人和家庭、社会和政府等层面作出具体规定，并明确2022年基本建立健康促进政策体系，2030年基本实现健康公平的总体目标。尽管当前公共卫生制度建设仍然存在诸多问题，如群众健康需求与其健康素养不匹配、健康影响因素交织复杂以及卫生治理参与配合社会治理能力不足，配合“大健康”理念的新时代公共卫生建设还存在诸多短板，将健康融入所有政策的“大卫生”、“大健康”工作格局尚未形成，但毋庸置疑的是，卫生制度与个体日常生活的关联呈现出日趋紧密的趋势，人人享有基本的公共卫生服务成为国家层面进行卫生建设的题中之意。

卫生政策不只限于宏观性、战略性思考，同时还是社会系统性思考，其本质不只是国家、市场、社区部门间的战略关系，更是国家与公民的伙伴关系，这意味国家宏观战略规划与具体而微的，甚至是微不足道、琐碎世俗的社会生活实践密切相关，意味国家的宏观政策框架与社会服务体系体现在百姓衣食住行日常生活和求医问药行为中，意味宏观战略性思考与具体操作化实践并非矛盾，而是完美结合，充分体现在社会生活之中^[4]。“共建共享、全民健康”是“健康中国”的战略主题，也是当下公共卫生制度建设的理念，实现从宏观卫生制度建设向日常健康文明生活方式型塑转变是“健康中国”战略从高屋建瓴到落地生根的题中之意。

第一，优化公共卫生政策的制定及执行，打破制度壁垒，引导个体承担健康责任，培育个体健康及公共健康意识，使制度目标真正内化为个体生活理念，实现个体日常生活参与公共卫生体系的运转。《健康中国2030规划纲要》提出：“强化个体健康责任，提高全民健康素养，引导形成自主自律、符合自身特点的健康生活方式，有效控制影响健康的生活行为因素，形成热爱健康、追求健康、促进健康的社会氛围”。对健康的管理不止于政府，个体同样是健康责任共同体中的主体，其对健康有效的自我控制和管理是社会控制和管理的基础。个体健康权的确立是近世以来人类健康水平与健康价值持续上升的结果，也是社会文明进步的体现，能否保障公民健康权的实现，事关国家政权的合法性以及政府绩效的实现，行使公共卫生职能亦成为政府应当承担的基本职能^[12]。但健康权的确立不意味着个体对健康责任的回避，个体行为与健康之间具有显著相关性，个体选择健康行为贯彻健康生活方式对个体健康和集体健康都至关重要。就目前我国整体的公共卫生制度建设及公共卫生政策实践状况而言，随着制度建设的纵深演进和个体健康需求的不断提升，个体的健康意识日益觉醒，具备了将健康意识落实于日常生活的自觉性，但仍然有部分群众的健康素养不足，健康意识薄弱，与健康生活方式尚有距离。因此，应选择合适的传播方式推进卫生理念宣传及全民健康教育，深化个体卫生意识，使得“健康既是权利也是责任”成为个体自觉认知，主动承担健康责任，增加个体健康管理的主体性，使健康真正成为生活方式。

第二，公共卫生政策的制定及执行应当有效回应个体健康生活需求，由制度规训转向服务提供，保障公众参与公共卫生制度建设的权利。就公共卫生目标群体而言，经过多年市场经济洗礼及教育覆盖面的扩大，公民个体化意识包括权利意识和责任意识不断觉醒，依靠政府的权力与规训构建卫生制度不再适应制度目标群体的状态。就公共卫生服务需求而言，个体后现代式的碎片化状态使得“共同意义”难以实现，公共需求的“公共性”越来越“弱”，一致性公共服务供给的可能性也越来越小，公民个体对公共服务的提供方式及渠道具有强烈个体偏好，公共服务“一刀切”的供给方式不具有适用性，政府单向度的一般化大众公共服务产品供给无法满足公民的个性化需求，公民以自我为中心向政府提出公共服务需求并评判其质量。就公共卫生服务供给而言，政府公共资源供给能力有限，为超越自身执政困境，促进公共政策效应实现，培育现代性公共资本，推进公众参与成为政府的主动选择。同时，公众公民意识日益强烈，不断提升的政治参与意识及参与能力使其能够知晓、接受甚至共情国家政策方针及宏观战略，能够承担公民责任及社会责任^[13]。由此，在国家社会治理理念转向、营造共治、共建、共享社会治理格局成为时代主题的历史情境下，公共卫生制度的设计和实践也应当实现有效的公众参与，引导公民发挥个体能动性，保持对国家政策的公民性思考，实现在日常政治生活中的参与权利，而非主动或被动卷入，真正实现个体卫生生活方式进行实现个体整体生活方式的现代性转变。

公共卫生服务的功能和原则之一就是根据科学的理论依据，有效进行疾病预防和行为干预，控制疾病侵袭的破坏性后果。通过公共卫生政策制定及执行介入居民日常生活、从“治疗”转向“预防”是国家在考虑科学健康理念及现实条件基础上做出的“治理术”及卫生建设策略。新中国成立后，配合国家整体建设方针战略的变化，我国公共卫生政策配合整体性卫生政策呈现出一系列演变，纵观这一系列嬗变，公共卫生的制度目标及实施方式日益指向个体生活，从宏观卫生制度建设向日常健康文明生活方式型塑转变。在公共卫生制度构建中认可个体生活，尊重个体生命，整体而动态的把握个体生命历程及健康状况，增强个体健康意识和公共健康意识，确保制度设计有效回应居民生活需求，有利于促进公共卫生实现从制度规训到型塑个体日常生活的转变。