随着中国经济的发展，儿童的营养状况得到改善，儿童营养不良检出率下降，但超重肥胖检出率持续增加^[1]。儿童对营养状况的合理认知有利于健康饮食行为和体力活动行为的形成，预防超重肥胖的发生。低估营养状况的儿童往往忽视饮食控制和体力活动，加剧超重肥胖的发生^[2]；而高估的儿童可能采取过度节食、服用减肥药、催吐等不科学的减肥措施，危害其健康成长^{[3 – 4]}。儿童对营养状况的认知受儿童生理和心理状况、家庭和社会文化背景等因素的影响^{[5 – 6]}。研究儿童对自身营养状况的认知现状，有利于制定科学有效的儿童肥胖干预措施，促进儿童健康成长。本文以2017年3 — 6月份在7个“营养校园”试点区县的基线数据为基础，研究1 755名8～17岁城区学生的营养状况及认知现状，结果报告如下。

在辽宁盘锦大洼区、河北石家庄新华区、山东青岛黄岛区、甘肃平凉庄浪县、四川成都蒲江县、浙江金华义乌市、广西南宁隆安县等7个“营养校园”试点区县，采用分层随机整群抽样方法抽取研究对象。第1阶段在每个试点的城区随机抽取1所小学和1所初中，或1所九年一贯制学校，共抽取10所学校，其中小学3所，初中3所，九年一贯制学校4所；第2阶段从学校的三、五、七年级中随机抽取2个班级的所有学生作为调查对象。调查学生1 938人，剔除问卷编号、身高、体重、学生认知等关键信息缺失的个体，共纳入1 755名学生，有效应答率为90.6 %。

于2017年3 — 6月对抽取的学生测量晨起空腹身高和体重。体格检查前对有关调查员进行统一培训，由培训合格的调查员采用统一的测量方法和工具进行测量。通过问卷调查了解学生对营养状况的认知和满意度。问卷由中国疾病预防控制中心营养与健康所专家设计，调查前由统一培训的调查员向学生讲解问卷，学生自行填写。

按照中国卫生行业标准《学龄儿童青少年营养不良筛查》（WS/T456 –2014） ^[7]，对营养不良进行分年龄性别的判定。其中，生长迟缓是指身高小于或等于该年龄性别的身高界值；消瘦是指体质指数（body mass index，BMI）值小于或等于该年龄性别的BMI界值。按照国家标准《学生健康检查技术规范》（GB/T26343 – 2010） ^[8]，对超重肥胖进行分年龄性别的判定。超重肥胖是指BMI值大于或等于该年龄性别的BMI界值。

本研究定义学生不能正确评价营养状况为认知偏差，包括低估和高估。对营养状况低估是指营养状况正常的学生认为自己营养不良，或超重肥胖的学生认为自己营养不良或营养状况正常。对营养状况高估是指营养不良的学生认为自己营养状况正常或超重肥胖，或营养状况正常的学生认为自己超重肥胖。

数据采用Epi Data 3.1进行双录入，采用SAS 9.4进行清理和分析。计数资料采用频数和百分率表示；计数资料的组间比较采用χ²检验；趋势检验采用Cochran-Armitage检验；一致性检验采用Kappa检验。检验水准为α = 0.05，以双侧P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究在7个“营养校园”试点区县共调查学生1 755人，其中男生944人（53.8 %），女生811人（46.2 %）；三年级学生620人（35.3 %），五年级学生542人（30.9 %），七年级学生593人（33.8 %）；大洼区学生256人（14.6 %），新华区278人（15.8 %），黄岛区262人（14.9 %），庄浪县221人（12.6 %），蒲江县146人（8.3 %），义乌市255人（14.5 %），隆安县337人（19.2 %）。对象年龄为8～17岁，平均年龄（11.2 ± 1.9）岁。

表 1

表 1 不同特征学生营养状况比较 特征 营养不良 正常 超重肥胖 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 地区 大洼区 26 10.2 175 68.4 55 21.5 230.29 < 0.01 新华区 14 5.0 168 60.4 96 34.5 黄岛区 6 2.3 140 53.4 116 44.3 庄浪县 68 30.8 130 58.8 23 10.4 蒲江县 17 11.6 107 73.3 22 15.1 义乌市 30 11.8 160 62.8 65 25.5 隆安县 40 11.9 263 78.0 34 10.1 性别 男性 124 13.1 568 60.2 252 26.7 22.12 < 0.01 女性 77 9.5 575 70.9 159 19.6 年级 三 93 15.0 391 63.1 136 21.9 13.65 < 0.01 五 52 9.6 350 64.6 140 25.8 七 56 9.4 402 67.8 135 22.8 合计 201 11.5 1143 65.1 411 23.4

表 1 不同特征学生营养状况比较

学生营养不良和超重肥胖的检出率分别为11.5 % 和23.4 %。不同地区学生营养状况差异有统计学意义，其中超重肥胖检出率最高的是黄岛区（44.3 %），最低的是隆安县（10.1 %）。男生营养不良和超重肥胖的检出率分别为13.1 % 和26.7 %，均高于女生的9.5 %和19.6 %。趋势检验发现，营养不良检出率随年级的升高有所下降（Z = 3.06，P < 0.01），而超重肥胖检出率未呈现这种趋势（ Z = – 0.36，P = 0.72）。

表 2

表 2 学生认知与实际营养状况的一致性比较 BMI评价结果 学生认知 营养不良 正常 超重肥胖 人数 % 人数 % 人数 % 营养不良 115 57.2 77 38.3 9 4.5 正常 348 30.5 659 57.7 136 11.9 超重肥胖 19 4.6 123 29.9 269 65.5 合计 482 27.5 859 49.0 414 23.6

表 2 学生认知与实际营养状况的一致性比较

分别有27.5 %、49.0 %、23.6 % 的学生认为自己营养不良、正常、超重肥胖。营养不良组中，有86人认为自己正常或超重肥胖，占42.8 %；正常组中，有484人认为自己营养不良或超重肥胖，占42.4 %；超重肥胖组中，有142人认为自己营养不良或正常，占34.5 %。有1 043人（59.4 %）认知与实际营养状况一致，490人（27.9 %）低估，222人（12.7 %）高估。一致性检验表明，学生认知与实际营养状况的一致性Kappa = 0.32（P < 0.01）。

表 3

表 3 特征学生对营养状况的认知 特征 低估 正确 高估 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 地区 大洼区 50 19.5 172 67.2 34 13.3 124.65 < 0.01 新华区 76 27.3 177 63.7 25 9.0 黄岛区 90 34.4 162 61.4 10 3.8 庄浪县 55 24.9 108 48.9 58 26.2 蒲江县 29 19.9 98 67.1 19 13.0 义乌市 48 18.8 160 62.8 47 18.4 隆安县 142 42.1 166 49.3 29 8.6 性别 男性 275 29.1 555 58.8 114 12.1 1.74 0.38 女性 215 26.5 488 60.2 108 13.3 年级 三 198 31.9 348 56.1 74 11.9 8.73 0.07 五 143 26.4 324 59.8 75 13.8 七 149 25.1 371 62.6 73 12.3 营养状况 营养不良 0 0.0 115 57.2 86 42.8 265.29 < 0.01 正常 348 30.5 659 57.7 136 11.9 超重肥胖 142 34.6 269 65.6 0 0.0 合计 490 27.9 1 043 59.4 222 12.7

表 3 特征学生对营养状况的认知

不同地区学生对营养状况认知的差异有统计学意义，认知正确率最高的是大洼区（67.2 %），最低的是庄浪县（48.9 %）。不同性别、年级之间认知差异无统计学意义。不同营养状况学生认知差异有统计学意义，认知正确率最高的是超重肥胖组（65.5 %）。

表 4

表 4 不同特征学生对体形的满意度 特征 满意 不满意 无所谓 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 地区 大洼区 161 62.9 64 25.0 31 12.1 89.61 < 0.01 新华区 169 60.8 74 26.6 35 12.6 黄岛区 163 62.2 74 28.2 25 9.5 庄浪县 121 54.8 41 18.6 59 26.7 蒲江县 103 70.6 39 26.7 4 2.7 义乌市 133 52.2 79 31.0 43 16.9 隆安县 144 42.7 117 34.7 76 22.6 性别 男性 538 57.0 231 24.5 175 18.5 19.9 < 0.01 女性 456 56.2 257 31.7 98 12.1 年级 三 407 65.7 141 22.7 72 11.6 60.55 < 0.01 五 320 59.0 153 28.2 69 12.7 七 267 45.0 194 32.7 132 22.3 营养状况 营养不良 115 57.2 56 27.9 30 14.9 86.74 < 0.01 正常 721 63.1 251 22.0 171 15.0 超重肥胖 158 38.4 181 44.0 72 17.5 合计 994 56.6 488 27.8 273 15.6

表 4 不同特征学生对体形的满意度

有56.6 % 的学生对自己的体形感到满意，27.8 % 的不满意，还有15.6 % 的无所谓。不同地区学生对自己体形的满意度差异有统计学意义，满意度最高的是蒲江县（70.6 %），最低的是隆安县（42.7 %）。男生持无所谓态度的比例较高，女生不满意的比例较高。趋势检验发现，满意度随年级的升高而下降（Z = 7.23，P < 0.01）。不同营养状况学生对体型满意度差异亦有统计学意义，满意度最高的是正常组（63.1 %），最低的是超重肥胖组（38.4 %）。

超重肥胖逐渐成为影响城市学生健康的主要因素，不仅影响中小学生的生长发育和身体素质，还制约了他们的心理健康和社会交往能力^{[9 – 10]}。本研究中城市中小学生的超重肥胖检出率为23.4 %，高于全国平均水平^[11]和戚建江等^[12]对杭州市中小学生的研究，略低于卢畅等^[13]对上海、广东、湖南、天津等7省市中小学生的研究，属于相对较高水平。同时观察到超重肥胖检出率存在明显的地区差异，而且超重肥胖检出率明显高于营养不良，尤其在山东青岛和河北石家庄，超重肥胖已经成为城市儿童的主要营养健康问题。

我国受社会文化的影响，人们多以瘦为美，尤其是女性，过分苛求体重，对健康体重缺乏正确认识。马洁等^[14]发现，天津市51.8 % 的学生体重认知不正确。本研究有40.6 % 的城市中小学生认知存在偏差，29.9 % 的超重肥胖学生认为自己营养状况正常。这种低估营养状况的现象在国外儿童中也普遍存在。Maximova等^[15]对加拿大9～16岁儿童的研究发现，超重肥胖检出率为24 %，但只有1.6 % 的学生认为自己超重肥胖。Mendonça等^[16]对巴西12～18岁儿童研究发现，有32.6 % 的超重儿童和62.1 % 的肥胖儿童低估自己的营养状况。胡香英等^[2]认为，这种对营养状况的低估可能通过饮食行为和体力活动等方面协同作用，使处于超重肥胖边缘的学生BMI进一步增大，加剧超重肥胖的发生。

本研究观察到不同地区的城市中小学生对营养状况的认知不同，这与程红等^[17]的研究结果一致，提示社会经济水平或地域文化可能会对营养状况认知产生一定影响。本研究还显示，超重肥胖学生对营养状况的认知正确率最高，但Lizana等^[18]对智利6～13岁儿童的研究发现，超重肥胖学生认知正确率最低，更容易出现低估现象。这可能是与不同国家的文化背景差异有关，具体原因需要进一步研究。

近一半的城市中小学生对自己的体形感到不满意，与卢畅等^[13]的结果接近。同时，学生对体形的满意度随年级的升高而下降，而且女生满意的比例低于男生，与Petroski等^[19]的研究一致。这可能由于随着年龄的增长，学生逐渐进入青春期，而且女生的青春发育普遍早于男生，对外貌和体形的注意也早于男生^[20]，更易受电视媒体和电影明星的影响，加之同伴评论与攀比，导致她们期望自己变瘦以符合当今社会的审美标准^[21]。国内外许多研究表明，与正常儿童相比，超重肥胖儿童对体形的满意度更低^[22]；本研究也得出类似的结论，超重肥胖学生对体形满意度最低，仅为38.4 %。

近些年我国儿童超重肥胖检出率居高不下，已经成为不容忽视的公共卫生问题。调查发现城市儿童多低估自身营养状况，且对自己体形的满意度较低。建议充分利用多种媒介和多方力量，在儿童期大力宣传营养健康知识，帮助儿童树立正确的健康体重观念，并培养其体重管理技能，预防和控制儿童超重肥胖。