早产是指孕37周前发生的分娩^[1]，其发生率高，世界范围内为9.6 %^[2]，而中国为6 %～10 %^[3]。此外，早产严重危害子代的健康，是全球新生儿死亡和5岁以下儿童死亡的最主要原因^{[1, 4]}。妊娠期糖尿病是指妊娠期间首次发生或发现的任何程度的葡萄糖耐受不良^[5]，其发病率高，世界范围内为14.2 %，而中国约17.5 %^[6]。国外已有研究探究了妊娠期糖尿病与早产的关系^{[7 – 12]}，但不同国家间的研究结论并不一致，中国只有1项广东省的队列研究探索了这一关联，发现患有妊娠期糖尿病的孕妇发生早产的风险是正常孕妇的1.65倍^[13]，但研究并未充分校正混杂因素。故本研究于2013 — 2014年在中国西部地区的孕妇人群中探讨妊娠期糖尿病与早产的关系，为今后中国早产高危因素的分析提供相关依据。

连续纳入2013年10月 — 2014年2月在四川大学华西第二医院进行产前保健的妊娠28～42周的单胎妊娠孕妇。排除拒绝参与研究者、无法独立或在调查员协助下完成问卷调查者、急诊或计划在其他医院分娩者、以及患有其他重大疾病（如心脏病、艾滋病等）或有严重精神疾病史者。本研究获得华西妇产儿童医院伦理审查委员会批准，2 300位研究对象均签署知情同意书，其中58人拒绝调查，198人资料缺失，最终纳入1 962人（85.3 %）进行分析。

研究者根据研究目的自行设计问卷并对130位孕妇预调查，以保证问卷的可读性，而后利用该问卷调查孕妇的年龄、受教育程度、家庭年人均收入、流产史、近半年生活负性事件（如失业、离婚、亲人去世、重大疾病等）和伴侣吸烟史。净身测量身高、体重，体质指数（body mass index，BMI） = 体重（kg）/身高（m）²。根据围产健康档案追踪妊娠结局，包括早产（孕37周前发生的分娩^[1]）、妊娠期糖尿病（据《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》诊断^[14]）、甲状腺功能亢进和妊娠期高血压疾病。

使用SAS 9.4软件对数据进行统计分析。对孕妇的基本特征和妊娠结局进行统计描述，其中符合正态分布的定量资料使用均数 ± 标准差表示，不符合正态分布的定量资料使用中位数和四分位间距表示，定性资料使用频数（百分比）表示。使用单因素分析筛选与早产相关的变量，其中符合正态分布的定量资料使用t检验，定性资料使用 χ²检验。将发生早产赋值为1，未发生早产赋值为0，使用logistic回归模型探索妊娠期糖尿病对早产发生风险的独立作用。根据先前研究结论，校正孕妇年龄、BMI、受教育程度、家庭年人均收入、近半年生活负性事件、伴侣吸烟史、流产史、胎儿性别、妊娠期高血压疾病和甲状腺功能亢进的患病情况，之后对分布较均衡的特征（年龄、BMI、流产史和胎儿性别）进行亚组分析，分别去除罹患妊娠期高血压疾病和甲状腺功能亢进的孕妇进行敏感性检验，以判断结果的稳健性。检验水准 α 设为0.05。

表 1

表 1 影响早产发生的单因素分析 因素 早产 非早产 χ2值 P值 人数 百分比（%） 人数 百分比（%） 受教育程度是否低于本科 0.004 0 0.95 　是 5 13.2 260 13.5 　否 33 86.8 1 664 86.5 家庭年收入（万元） 0.363 2 0.55 　< 5 9 23.7 541 28.1 　≥ 5 29 76.3 1 383 71.9 流产史 0.214 7 0.21 　有 23 60.5 969 50.4 　无 15 39.5 955 49.6 近半年生活负性事件 0.09 a 　有 5 13.2 121 6.3 　无 33 86.8 1 803 93.7 伴侣吸烟史 0.070 1 0.79 　有 12 31.6 647 33.6 　无 26 68.4 1 277 66.4 妊娠期糖尿病 5.533 4 0.02 　有 14 36.8 405 21.1 　无 24 63.2 1 519 78.9 甲状腺功能亢进 0.18 a 　有 1 2.6 9 0.5 　无 37 97.4 1 915 99.5 妊娠期高血压疾病 0.11 a 　有 3 7.9 57 3.0 　无 35 92.1 1 867 97.0 胎儿性别 0.100 9 0.75 　男 19 50.0 1 012 52.6 　女 19 50.0 912 47.4 　　注：a使用Fisher精确检验，故无 χ2值。

表 1 影响早产发生的单因素分析

本研究共调查1 962人，其中，早产38人（1.9 %），非早产1 924人；患有妊娠期糖尿病的孕妇419人（21.4 %），非妊娠期糖尿病孕妇为1 543人。早产组和非早产组的年龄分别为（30.2 ± 3.8）岁和（30.1 ± 4.0）岁，BMI分别为（25.6 ± 2.7）kg/m²和（25.9 ± 3.0）kg/m²，组间差异均无统计学意义。其他基本特征的分布情况见表1。对早产孕妇与非早产孕妇的基本特征和孕期并发症进行比较发现，仅妊娠期糖尿病与早产的发生相关（P = 0.019）。

表 2

表 2 影响早产发生的多因素logistic回归分析、亚组分析及敏感性分析 分层 孕妇数 早产儿数 β $S_{\overline x}$ χ2值 P值 OR值 95 % CI 异质性P值 总体 1 962 38 0.78 0.35 4.84 0.028 2.17 1.09～4.34 年龄（岁） 0.89 　≤ 30 1 131 22 0.75 0.50 2.26 0.13 2.11 0.80～5.57 　> 30 831 16 0.82 0.53 2.40 0.12 2.26 0.81～6.37 BMI 0.44 　< 中位数 1 001 17 0.51 0.56 0.84 0.36 1.67 0.56～4.98 　≥ 中位数 961 21 0.93 0.46 3.99 0.046 2.53 1.02～6.29 流产史 0.66 　无 970 15 0.90 0.57 2.49 0.11 2.46 0.81～7.55 　有 992 23 0.67 0.46 2.13 0.14 1.95 0.80～4.76 胎儿性别 0.49 　男 1 031 19 1.09 0.50 4.78 0.03 2.97 1.12～7.89 　女 931 19 0.52 0.53 0.96 0.33 1.68 0.60～4.72 无妊娠期高血压疾病的孕妇 1 902 35 0.58 0.38 2.35 0.13 1.79 0.85～3.77 未患甲状腺功能亢进的孕妇 1 952 37 0.71 0.36 3.88 0.049 2.03 1.00～4.10 　　注：以未罹患妊娠期糖尿病的孕妇发生早产的风险为基准，即OR = 1。

表 2 影响早产发生的多因素logistic回归分析、亚组分析及敏感性分析

校正孕妇年龄、BMI、受教育程度、家庭年人均收入、近半年生活负性事件、伴侣吸烟史、胎儿性别、流产史、妊娠期高血压疾病和甲状腺功能亢进的患病情况后，logistic回归分析显示，罹患妊娠期糖尿病的孕妇发生早产的风险是正常孕妇的2.17倍（OR = 2.17，95 % CI = 1.09～4.34）。由于部分亚组的样本量相对较少，按照年龄、BMI、流产史和胎儿性别分组进行亚组分析后，部分结果不再具有统计学意义，但各组的效应值方向未发生改变，且组间异质性差异均无统计学意义。依次去除罹患妊娠期高血压疾病和甲状腺功能亢进的孕妇，效应值较为稳定，可以认为研究结果较为稳健。

本研究结果显示，中国西部地区孕妇罹患妊娠期糖尿病与早产的发生风险相关。校正混杂因素后，罹患妊娠期糖尿病的孕妇发生早产的风险是正常孕妇的2.17倍。先前来自瑞典^[7]、意大利^[8]、美国^[9]、印度^[10]和中国广东^[13]的队列研究认为，罹患妊娠期糖尿病的孕妇发生早产的风险是正常孕妇的1.65～3.59倍。同时，2次罹患妊娠期糖尿病的经产妇发生早产的风险较初次罹患妊娠期糖尿病的产妇高68 %^[15]。还有研究表明妊娠期糖尿病患者的空腹血糖水平每升高1 mmol/L，发生早产的风险增加23 %^[16]，而血糖控制良好的妊娠期糖尿病孕妇发生早产的风险降低^{[17 – 18]}。这些结论均支持妊娠期糖尿病可增加早产的发生风险。在发生机制方面，妊娠期糖尿病可同时增加自发性早产和医源性早产的发生风险。罹患妊娠期糖尿病的孕妇羊水中糖含量高，可刺激羊膜分泌而引起羊水增多，从而增加胎膜早破的风险，导致早产；同时，妊娠期糖尿病孕妇易发生泌尿生殖道感染，从而导致自发性早产和胎膜早破的风险升高；此外，妊娠期糖尿病孕妇并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症的风险高，常常需要提前终止妊娠，故医源性早产的发生风险也较高^{[13, 19 – 20]}。但少数队列研究并未发现这一作用^{[11 – 12]}，可能的原因有：（1）妊娠期糖尿病诊断标准在过去20年发生过多次改变，且各国的标准并不统一，新标准较旧标准能够诊断出更多的妊娠期糖尿病患者^[21]。而未发现妊娠期糖尿病可增加早产发生风险的2项研究^{[11 – 12]}均使用了较为陈旧的妊娠期糖尿病诊断标准，这将遗漏部分妊娠期糖尿病病例，从而降低所得结果的效应值。（2）研究存在选择偏倚，2项研究^{[11 – 12]}分别没有纳入未接受产前咨询的孕妇和拒绝筛查妊娠期糖尿病的孕妇（占实际纳入对象的49.4 %），这两部分人群罹患妊娠期糖尿病的可能性更高，故拒访可能低估妊娠期糖尿病对早产发生风险的效应值。（3）妊娠期糖尿病与早产的相关性可能存在种族差异。此外，一项meta分析也没有发现空腹血糖及口服糖耐量试验的血糖值与早产发生风险的关系^[22]，但该分析纳入的原始研究少，且原始文章中的血糖值分布大多位于正常区段，难以阐明异常的高水平血糖值对早产发生风险的影响。

本研究为前瞻性队列研究，连续收集门诊孕妇，失访率和拒访率低，数据质量高。此外，根据先前研究的结论^[1]，本研究通过统计模型校正了孕妇基本特征、孕妇生育史和孕妇孕期疾病特征等多方面的混杂因素，更准确地得出了妊娠期糖尿病对早产发生风险的独立作用。但本研究仍有以下局限性：（1）研究所依托的医院为三级甲等医院，由于医疗水平高且较严格地遵从医疗规范，其接纳的孕妇群体的妊娠期糖尿病发病率高而早产的发生率低（本研究妊娠期糖尿病的发病率为21.4 %，早产发生率为1.9 %；而我国的妊娠期糖尿病发病率为17.5 %^[6]，早产发生率为6 %～10 %^[3]），故纳入研究对象的代表性值得商榷；（2）由于早产发生数较少，本研究样本量尚待提高，扩大样本量可改善结果的可靠性，并更加准确地确定亚组间结果差异；（3）由于数据的局限性，本研究无法进一步对妊娠期糖尿病的治疗情况加以区分，而妊娠期糖尿病患者的血糖控制情况与早产的发生风险相关，这需要在此后的研究中进一步优化；（4）由于本研究仅纳入了孕晚期孕妇，故无法分析妊娠期糖尿病对极早早产儿发生风险的影响。

综上所述，中国西部地区孕妇罹患妊娠期糖尿病可增加早产的发生风险，及早预防妊娠期糖尿病将有助于降低早产的发生风险。为了进一步阐明中国乃至世界范围内早产的高危因素，更多地区、更高质量的相关研究亟需开展。