扶贫工作是党中央、国务院的一项重要战略部署和近期工作重点，其中因病致贫、因病返贫现象在我国贫困人口致贫原因中占较大比例。根据国务院扶贫办建档立卡数据，截至2015年，因病致贫、因病返贫贫困户共有838.5万户，占建档立卡贫困户总数的44.1 %^[1]。我国计划在2020年使中国贫困人口全部脱贫。这需要国家全方位扶贫政策的支持，其中，健康扶贫是实现精准扶贫和完成全面脱贫任务的重要内容。

疾病和贫困的关系密切，处于贫困状态的人易发生疾病且无力治疗，而疾病状态又通过降低生产力、增加支出和带来经济与照料负担等导致进一步贫困，从而陷入“贫困 → 疾病 → 贫困”的恶性循环^{[2 – 3]}。因此，因病致贫、因病返贫者需要通过解决健康问题，提高生产能力，逐渐增加收入，摆脱“贫困陷阱”^[4]。为实现2020年全面脱贫目标，我国2016年发布了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，2017年发布了《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》，针对贫困地区和农村贫困人口实施健康扶贫政策，防止因病致贫和因病返贫发生，为农村贫困人口提供健康保障。

健康扶贫工程包括贫困和健康两个层面。健康层面又涉及医疗机构服务能力、医疗保障制度以及分类施治等问题^[5]。根据国家健康扶贫政策要求和山东患病贫困人口特点，山东省制定了《山东省健康扶贫实施方案》以及《患病贫困人口分类救治方案》等13个配套文件，目标是按照“442”（2016年完成总任务量的40 %、2017年完成总任务量的40 %、2018年完成总任务量的20 %）工作进度，到2018年底，山东省所有患病贫困人口都能得到有效、及时救治，建立解决因病致贫、因病返贫的长效机制^[6]。山东省从2016年开始实施健康扶贫政策，计划到2018年底解决所有患病贫困人口因病致贫返贫问题，在政策实施中，有必要对扶贫过程进行结果反馈和问题分析，为进一步工作提供建议，同时，需要对贫困人口现有扶贫效果进行分析，保证政策效果可持续，防止健康扶贫政策成为单纯“输血性”政策而导致在政策资金撤出后返贫现象增加，这是保证国家总体扶贫效果和未来可持续发展的关键。而目前健康扶贫政策相关文献多聚焦于政策具体措施探索、医疗保障与救助模式、各地典型案例报告等^{[5, 7 – 9]}，少有关于目前扶贫效果评价分析。本文以山东省为例，分析2017年以来健康扶贫政策在缓解患病贫困人口贫困状况、减少贫困人口数以及疾病治疗预期等方面的效果，并且尝试将政策本身和已有效果结合分析健康扶贫政策效果存在的问题，为该政策的发展和健康扶贫目标的实现提供政策建议。

本研究所用数据主要来源于山东省卫生和计划生育委员会健康扶贫办。其中，2015 — 2017年山东省各地市患病贫困人口数、患病贫困人口治疗预期与治疗后健康状况数据来源于山东省健康扶贫信息系统和山东省健康扶贫动态管理平台，2015年山东省患病贫困人口摸底调查数据、2017年山东省各市患病贫困人口住院费用数据均来源于山东省健康扶贫工作统计分析报告。

通过对山东省健康扶贫工作相关数据进行统计，绘制山东省患病贫困人口救治和脱贫情况图表，分析目前健康扶贫工作效果和存在的问题及其原因。数据统计图表采用Excel 2016软件绘制，2015 — 2017年山东省患病贫困人口地域分布图采用QGIS3.4软件绘制。

2015年山东省健康扶贫摸底调查中显示，山东省2015年底患病贫困人口共有55.4万人，经过2016年实施帮扶政策后，全省脱贫35.3万人，2016年底全省共有患病贫困人口20.1万人，经过继续帮扶救治，至2017年底全省共有患病贫困人口10.6万人（包括未脱贫人口、新增患病贫困人口和返贫人口）。山东省患病贫困人口各地市分布情况见图1。从地域分布看，山东省患病贫困人口相对集中于西南部地市，而东部地市贫困人口较少。山东省健康扶贫政策实施效果明显。到2017年底，除菏泽市（49 048人）、临沂市（13 153人）和淄博市（11 471人）患病人口超过10 000人，其余地市均少于10 000人，其中青岛市已无患病贫困人口。同时，部分地市2017年新增患病贫困人口较多，如淄博市2016年底登记患病贫困人口为5人，而2017年底增加至11 471人。

图 1

图 1 2015 — 2017年山东省患病贫困人口脱贫情况分布

本研究从山东省健康扶贫追踪系统中统计了2016年山东省健康扶贫对象的患病治疗预期和实际治疗效果。患者的治疗预期结果包括恢复劳动能力、恢复自理能力、维持现状和继续恶化等四种结果；疾病实际治疗效果包括治愈、病情好转、病情稳定或无变化、恶化或死亡等四种结果。去掉2.7万对于治疗结果不确定的数据后，共有46.0万贫困人口报告了确定的疾病治疗预期结果。统计结果如图2所示。从治疗预期看，所有患病贫困患者中，40.7 %（18.7万人）预期自己所患疾病只能维持现状，无法彻底治愈，29.5 %（13.6万人）认为自己的疾病可以治愈，12.6万人（27.3 %）认为经过治疗自己可以恢复自理能力，仅有2.5 % 的人认为自己所患疾病会继续恶化或者死亡。而分析实际治疗效果可以看出，无论患者治疗预期选择是什么，所有患者实际治疗效果大部分均为病情稳定（包括病情无变化）或好转，且最终病情稳定（包括病情无变化）的比例高于60 %，25.9 % 的患者病情好转，而疾病治愈的患者占总人数的比例为3.3 %。

图 2

图 2 2017年山东省各市建档立卡患病贫困人口住院费用和自付比例

医疗费用与患病贫困家庭是否发生因病致贫、因病返贫及其严重程度密切相关，尤其对于患病贫困人口来说，医疗花费和报销比例决定健康扶贫效果和患病贫困人口能否脱贫。本研究以2017年山东省健康扶贫帮扶对象的住院治疗费用为例，通过患病贫困人口的医疗费用和报销情况分析其医疗负担。患病贫困人口人均住院费用16 085.9元，平均每次住院费用8 414.8元，全省个人实际自付比例平均为43.33 %。超出全省平均自付比例的有济南57.55 %、潍坊55.10 %、莱芜48.99 %、德州44.51 %、聊城47.35 %、滨州51.78 %、菏泽45.44 %。全省贫困人口医疗费用报销比例平均为56.67 %，其中城乡居民医保占报销比例的83.93 %。全省贫困人口医疗费用30 864.26万元，报销费用17 481.23万元，报销比例平均为56.67 %，其中城乡居民医保^[1]占报销比例的83.93 %、大病保险占8.69 %、商业保险占2.83 %，其他各项救助和资金帮扶共占4.55 %。从报销来源看，患病贫困人口医疗费用主要依靠居民基本医疗保险进行报销。

山东省健康扶贫政策自2016年实施以来，至2017年底已经使山东省45.0万患病贫困人口脱贫，完成健康扶贫工作任务量的81.8 %，达到预期目标。同时，山东省不断进行摸底核查，对患病贫困人口实现精准帮扶，提高资源瞄准性，将政策落实到需救助对象身上，解决其因病致贫返贫问题。在对患病贫困人口进行疾病救治方面帮扶的同时，提高其医疗费用报销比例，增加医院减免、扶贫资金和医疗救助等的投入，2017年全省个人实际自付比例平均为43.33 %，低于部分文献报告的慢病费用自付比例48 %～60 %^{[10 – 11]}，这表明通过多种救助与帮扶政策的共同作用，山东省患病贫困人口医疗费用报销比例较大，能够更大程度减轻患者家庭直接医疗负担。从治疗效果方面看，25.9 % 的患者病情好转，超过60 % 的患者病情稳定，3.3%患者的疾病得到治愈，有效控制了疾病恶化和发展进程。由于患病贫困对象所患疾病多为慢性疾病，因此患者多数由于疾病痛苦失去劳动能力，同时，疾病花费较大，从而导致贫困，因此健康扶贫政策的主要帮扶措施是控制病情发展，使患者恢复或部分恢复劳动能力，改善患病贫困人口生活质量，避免由于疾病和导致的负担而导致返贫或更加贫困。从这个角度看，山东省健康扶贫帮扶措施效果明显，有效控制了帮扶对象的疾病进展，在缓解因病致贫返贫问题中发挥了关键作用。从地理分布来看，到2017年底青岛市已无患病贫困人口，东营市和威海市仅有不超过10人，山东省健康扶贫政策在各市帮扶效果均有明显成效。同时，山东省患病贫困人口主要集中在西部和南部地区，东部沿海城市相对较少。推测原因除与各地市人口数量相关之外，因病致贫状况与当地经济发展水平和所处地理位置相关也有关，以潍坊市和菏泽市为例，上述两地市人口数量相近，但菏泽市患病贫困人口明显多于潍坊市。潍坊市处于东部沿海地区，2017年GDP排名为全省第4位，而菏泽市位于山东省西部，经济发展水平相对落后，2017年GDP排名仅为全省第13位。这与贫困人口在全省的整体分布和山东省整体的经济发展水平差异也相符。因此山东省健康扶贫下一步工作应把西部和南部地市作为帮扶重点地区，有针对性合理加大帮扶力度。

健康扶贫政策的目的是贫困地区人人享有基本医疗卫生服务，农村贫困人口大病得到及时有效救治保障，个人就医费用负担大幅减轻，以及人均预期寿命进一步提高，区域间医疗卫生资源配置和人民健康水平差距进一步缩小等^[12]。从目前山东省健康扶贫效果来看，政策实施中还存在部分问题，需要引起政府重视，制定应对策略，保证帮扶效果，完成脱贫目标。（1）提高患病贫困人口疾病救治效果：山东省健康扶贫救治效果明显，救治人数和覆盖病种范围都较大。然而从疾病实际治疗结果看，还需要对现有救治效果进行进一步巩固，在保持目前治疗效果的基础上提高疾病治愈率和好转率。从疾病治疗费用看，患病贫困人口住院费用主要依靠居民基本医疗保险进行报销，且有7个地市报销比例高于全省平均水平，而多数常见慢性病的长期负担不亚于住院疾病^[13]。健康问题是一个长期性的问题，它不会随着2020年宣布消除绝对贫困就能消失^[1]。在健康扶贫资金投入减少或撤出后，该人群如何保持现有治疗效果或继续进行疾病救治，对于政府和个人来说都将是一大挑战。因此，应积极制定应对策略，提高可治愈疾病的治愈率，结合疾病自我管理项目等的开展，加强国家糖尿病、高血压等慢病免费药物宣传，保证资源的有效利用；尝试建立护理保险等制度^[1]。（2）防止返贫增加：从患病贫困人口脱贫情况看，部分地市返贫和新增因病致贫现象较为严重。如淄博市，2016年底患病贫困人口已少于100人，但2017年底核查患病贫困人口增加至1.1万人。东营市和威海市也有个别返贫人数增加现象。而政策的预期脱贫效果应该可持续，返贫现象无疑为健康扶贫工作带来挑战。因此，政府仍应扩大帮扶对象覆盖范围，在继续对当前患病贫困人口加大帮扶力度的同时，对已脱贫人口和有因病致贫风险的人群进行定期追踪核查和及时帮扶救治，继续坚持“脱贫不脱政策”，保证脱贫质量。（3）降低贫困患者住院率，减少住院花费：健康扶贫政策的本质是通过对贫困患者所患疾病进行治疗，减少其因病支出和对家庭造成的负担，缓解其贫困状况。从实际花费来看，山东省由于患病贫困人口发生住院费用较高，为其造成的经济负担和间接花费较大。因此，健康扶贫的重要工作之一是减少住院发生，稳定患者病情。有研究发现，患病人群进行疾病自我管理是缓解和稳定病情、改善健康状态的有效方式^[14]。然而通过山东省患病贫困人口的疾病治疗预期和实际治疗情况存在差异可以看出，患者对于自身疾病的治疗预后认识并不完全准确，对疾病治疗的预期高于实际治疗效果。结合当前健康扶贫政策性质多为救济式政策的特点，患病贫困人口的疾病自我管理意识和能力普遍较低，这一推论与部分学者的研究结果相符^{[13, 15]}，且目前慢性病管理尚未得到普遍认同和推广^[16]。因此，要改变贫病现状、改善健康状况需要贫困患病人群自身提高疾病管理能力，树立防病控病意识，减少过量饮酒和高盐饮食等不良的健康行为以及服药和治疗依从性差等问题造成的疾病发展或恶化。同时，政府应当组织对贫困患病人群提供相应的疾病自我管理指导，帮助其提高对疾病的自我认知，关注并知晓自身疾病相关指标，学习正确的自我护理，针对患病贫困人口特点合理设计慢性病自我管理项目，逐步将健康扶贫的政府压力转化为患病贫困人口的自主、自助式疾病管理。