充足的睡眠对于维持个体的正常生理功能非常重要。睡眠障碍可能会影响个体的社会功能、心理健康及生活质量^{[1 – 2]}。在儿童青少年阶段的睡眠质量不仅会影响到生长发育^[3]，还对认知发展也有影响^{[4 – 5]}。已有研究表明，高原缺氧对人类的睡眠质量有影响^{[6 – 9]}，而这些研究主要集中于成年人，针对青少年的研究较少。为此，本研究于2016年8 — 10月对西藏自治区2个县中学的630名学生进行调查，比较不同海拔地区藏族青少年的睡眠质量，并了解在高海拔地区影响青少年睡眠质量的其他因素，为后续干预提供依据。

本研究在西藏自治区2所县中学进行，这2所县中学所在的海拔高度分别约为4 500 m及2 800 m。由于西藏许多县不同乡所在海拔高度不一，低海拔县中学有2组来自不同海拔地区的学生。一组学生一直生活在海拔2 800 m左右地区（低海拔组），而另一组学生在上中学之前生活在海拔4 300 m左右地区，上中学后由于需要住校，每学期放假才能回家，所以大多数时间生活在海拔2 800 m左右的学校（移居组）。在低海拔县中学共有学生356人，经家长同意，此次调查有97名低海拔组学生及227名移居组学生参加调查，应答率为91.0 %。而高海拔县共有1 709名学生，由于进行本次调查时7年级的学生尚未入学，所以高海拔组只有8年级及9年级的学生参加此次调查。为了与低海拔县中学匹配，我们按年级分层在8年级15个班及9年级12个班中分别随机抽取4个及3个班的全体学生进行调查，所抽取班级共有学生313人，经家长同意参加调查的学生为306人，应答率为98.1 %。

在调查前我们对20名藏族初中生进行了预调查，并对问卷的部分内容进行了修改。本次调查在得到学生家长的知情同意后，采用自填式问卷由经过培训的老师在晚自习时间将学生集中于教室中进行，在回收问卷时检查问卷内容的完整性，有漏填的内容请学生当场补填。问卷包括3部分：（1）调查对象的一般状况。包括年龄、性别、年级、父母婚姻状况及文化程度、家庭经济收入及家庭子女数等。（2）父母教养方式。父母教养方式采用藏文版简式父母教养方式问卷进行调查^[10]，包括父亲版及母亲版，两版所包含的内容相同，分别由22个问题组成，包括拒绝、情感温暖、过度保护3个因子。每个因子的得分由属于各因子的问题求平均分得到，每个因子得分越高，说明被调查青少年体会到父母的这种教养方式越多。该问卷信度（父母问卷当中各因子的Cronbach′s alpha系数在0.62～0.82之间）及效度[比较拟合指数comparative-fit index（CFI）= 0.94，Tucker-Lewis index（TLI）= 0.947，标准化残差均方根standardized root mean square residual（SRMR）= 0.074，近似误差均方根root mean squareerror of approximation（RMSEA）= 0.043]经过验证均良好，可以用于评价父母教养方式。由于藏族父亲及母亲的教养方式非常相似^[10]，所以我们将父亲和母亲教养方式各因子的得分求平均分得到的平均值来代表父母共同的教养方式。（3）匹兹堡睡眠质量指数。由1名研究人员将中文版翻译成藏文，再由另外一人将已翻译好的藏文版翻译成中文以核对翻译的准确性。匹兹堡睡眠质量指数由18个问题组成，7个因子分别为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物及日间功能障碍。每个因子分别为0～3分，各因子相加得总分（0～21分），分数越高代表睡眠质量越差。该问卷中文版信度（Cronbach′s alpha系数为0.845）及效度[近似误差均方根RMSEA = 0.09，比较拟合指数CFI = 0.98]已经过验证，可以用于测量睡眠质量^[11]。

数据被双人双录入至Epi Data 3.0 软件中，后导入SPSS 20.0软件中进行分析。计数资料的描述采用频数及百分比或率，率的比较采用χ²检验。计量资料的描述采用均数和标准差（正态分布）、或中位数和四分位数间距（偏态分布）。均数的比较采用方差分析或t检验。偏态分布资料秩次的比较采用秩和检验。多因素分析采用多重线性回归，单因素分析中P < 0.10的变量被纳入多因素分析中进行分析，显著性水平采用 P < 0.05。

表 1

表 1 不同海拔组藏族青少年一般状况比较 变量 低海拔组 移居组 高海拔组 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 年龄（岁） 92.89 < 0.01 　10～12 24 24.7 69 30.4 9 2.9 　13～ 34 35.1 64 28.2 82 26.8 　14～ 20 20.6 58 25.6 128 41.8 　15～18 19 19.6 36 15.9 87 28.4 性别 1.82 0.40 　男性 52 53.6 106 46.7 158 51.6 　女性 45 46.4 121 53.3 148 48.4 年级 187.33 < 0.01 　初一 28 28.9 104 45.8 0 0.0 　初二 24 24.7 72 31.7 193 63.1 　初三 45 46.4 51 22.5 113 36.9 父母婚姻状况 4.78 0.09 　已婚 82 84.5 206 90.7 259 84.6 　离异 15 15.5 21 9.3 47 15.4 母亲文化程度 70.55 < 0.01 　没上过学 27 27.8 125 55.1 134 43.8 　小学 31 32.0 74 32.6 145 47.4 　初中及以上 39 40.2 28 12.3 27 8.8 父亲文化程度 42.90 < 0.01 　没上过学 12 12.4 59 26.0 50 16.3 　小学 37 38.1 107 47.1 193 63.1 　初中及以上 48 49.5 61 26.9 63 20.6 家庭月收入（元） 79.11 < 0.01 　< 1 000 12 12.4 73 32.2 69 22.5 　1 000～ 49 50.5 130 57.3 126 41.2 　3 000～ 12 12.4 20 8.8 78 25.5 　5 000～ 24 24.7 4 1.8 33 10.8 家庭子女数（个） 77.66 < 0.01 　1 42 43.3 40 17.6 44 14.4 　2 46 47.4 155 68.3 152 49.7 　≥ 3 9 9.3 32 14.1 110 35.9

表 1 不同海拔组藏族青少年一般状况比较

除性别及父母的婚姻状况外，其余变量在不同海拔组间均有统计学差异（均P < 0.05）。

表 2

表 2 不同海拔组藏族青少年家庭教养方式比较 家庭教养方式 低海拔组 移居组 高海拔组 χ2值 P值 MIQR MIQR MIQR 拒绝 0.3 0.0～0.9 0.4 0.1～1.0 0.4 0.1～0.9 3.15 0.21 情感温暖 1.6 0.9～2.1 1.9 1.1～2.3 2.0 1.4～2.4 7.27 0.03 过度保护 0.9 0.5～1.2 1.2 0.8～1.5 1.2 1.0～1.7 36.64 < 0.01

表 2 不同海拔组藏族青少年家庭教养方式比较

在不同海拔组家庭教养方式的比较中，不同海拔组被调查者体会到父母给予的拒绝得分无统计学差异（P > 0.05），高海拔组的学生体会到更多情感温暖及过度保护。

表 3

表 3 不同海拔组藏族青少年睡眠质量得分比较（ ${\bar {x}} \pm s$ ） 指标 低海拔组 移居组 高海拔组 睡眠质量 1.55 ± 0.65 1.54 ± 0.60 1.80 ± 0.62 ab 入睡时间 1.67 ± 0.64 1.89 ± 0.73 2.04 ± 0.77 ad 睡眠时间 1.13 ± 0.40 1.13 ± 0.37 1.05 ± 0.33 cd 睡眠效率 1.28 ± 0.66 1.34 ± 0.72 1.41 ± 0.86 睡眠障碍 1.98 ± 0.38 1.99 ± 0.48 2.11 ± 0.39 cd 催眠药物 1.20 ± 0.59 1.15 ± 0.50 1.10 ± 0.39 日间功能障碍 1.96 ± 0.63 2.09 ± 0.77 2.13 ± 0.69 c 总分 3.76 ± 1.93 4.13 ± 2.00 4.64 ± 1.93 ad 　　注：与低海拔组比较，a P < 0.01，c P < 0.05；与移居组比较，b P < 0.01，d P < 0.05。

表 3 不同海拔组藏族青少年睡眠质量得分比较（ ${\bar {x}} \pm s$ ）

高海拔组睡眠质量因子、入睡时间因子、睡眠障碍因子及总分均数均高于低海拔组及移居组，因此高海拔组睡眠质量较另外2组差，日间功能障碍因子高海拔组得分均数高于低海拔组，但低海拔组及移居组睡眠时间因子得分均数较高海拔组低。

经过单因素分析，匹兹堡睡眠质量指数睡眠质量总分的主要影响因素有母亲的文化程度、家中的孩子数以及父母的拒绝及过度保护教养方式。母亲文化程度越低、家中的子女数越多的对象睡眠质量指数总分均数越高，睡眠质量越差。父母的拒绝及过度保护教养方式与睡眠质量指数总分呈正相关，因此父母的拒绝及过度保护教养方式得分越高，被调查者的睡眠质量越差。

表 4

表 4 睡眠质量影响因素多因素分析 自变量 β $S_{\overline x}$ Beta t值 P值 截距 3.31 0.21 16.03 0.00 海拔（低海拔组为参照） 　移居组 0.27 0.23 0.10 1.15 0.25 　高海拔组 0.86 0.22 0.24 3.90 0.00 家庭教养方式 　拒绝 0.86 0.14 0.31 6.14 0.00

表 4 睡眠质量影响因素多因素分析

将单因素分析中P < 0.10的影响因素及海拔共同纳入多重线性回归模型中进行多因素分析，在多因素分析中依然有统计学意义的变量为海拔及父母的拒绝教养方式。与低海拔组相比，高海拔组的睡眠质量差。父母的拒绝教养方式得分越高，被调查青少年的睡眠质量越差。

本研究结果显示，对于居住在高原的藏族青少年，影响他们睡眠质量的主要因素为海拔高度以及父母的拒绝教养方式。过去针对海拔对于人类睡眠影响的研究更多集中于低海拔人群进入高海拔地区后睡眠状况的改变，发现初进高原者可能出现睡眠时间的延长、夜间频繁的觉醒、恶梦增多以及清晨醒来后感觉头昏等症状，因为睡眠质量的降低，次日出现嗜睡和疲劳的感觉，作业中错误增加，工作能力下降^[12]。本次研究发现，高海拔组藏族青少年睡眠质量较另外两组差，入睡时间及睡眠时间最长，睡眠障碍最多，总体睡眠质量最差，日间功能障碍多，这说明高海拔对于高原世居人群的睡眠同样也有影响。高海拔对于人类生理指标的影响主要是由于缺氧、脱水及低温等。而在高海拔地区，人类在富氧室内的睡眠和室外相比，睡眠明显加深，慢波睡眠时间明显增加^[6]，提示高海拔地区人类的睡眠紊乱是由于缺氧引起的。已有的研究发现，中枢神经系统对低氧敏感，低氧可能使下丘脑、丘脑及边缘系统等与睡眠有关的脑区神经元功能下降，活性减低^[13]。由此推测，低氧对睡眠和觉醒功能密切相关的神经核团及递质的影响，可能是高海拔地区青少年睡眠障碍发生的神经生物学基础。

过去的研究发现家庭教养方式与儿童的睡眠质量相关^[14]。而在本次研究中也发现高海拔地区藏族青少年的睡眠质量得分与父母的拒绝教养方式呈正相关。父母采用越多的拒绝教养方式，被调查青少年的睡眠质量越差。父母的拒绝教养方式体现为对孩子进行惩罚及批评等。拒绝的教养方式可能意味着父母与子女之间关系紧张，这可能会导致子女产生焦虑等消极情绪，进而影响子女的睡眠^[15]。父母与子女关系紧张，还可能会使子女隐瞒睡眠问题，不敢向父母寻求帮助，从而使睡眠问题得不到解决。有研究表明，儿童时期父母严厉及惩罚的教养方式是导致失眠症患者患病的重要原因^[16]。在高海拔地区通过对儿童家长进行教养方式相关健康教育，减少父母采取拒绝教养方式，可能是改善高原青少年睡眠质量的重要途径。

在过去的很多研究中均发现父母的教育程度及夫妻关系对孩子的睡眠质量有影响。叶新华等^[17]的研究发现，孩子发生睡眠障碍的危险因素包括父母婚姻关系不良及母亲高学历等。刘海燕等^[18]的研究也发现孩子睡眠质量的不良影响因素包括父母不和。而本次研究却发现藏族青少年的睡眠质量与父母的婚姻状况以及学历都无关系。这可能与本次调查的青少年父母学历状况普遍偏低以及来自离异家庭的孩子较少有关。

本次研究为横断面调查，是在同一时间对藏族青少年的睡眠质量及可能的影响因素进行的调查，无法确定这些影响因素发生在前还是睡眠质量的改变发生在前，对确定因果关系存在局限性。如要进一步确定海拔及父母的家庭教养方式对睡眠影响的因果关系，今后应进行队列研究或实验研究。