全国基本公共卫生服务项目（以下简称“基公卫项目”）工作持续推进，已取得明显成效，但也存在较多问题和挑战，项目设计、资金使用、绩效考核、信息化技术等方面的问题和不足，影响了项目工作的进一步深入发展^{[1 – 3]}。为提高项目资金使用效率，探索建立结果导向绩效考核体系和运行机制，2018年，湖南省卫生健康印发了《湖南省基本公共卫生服务项目肺结核患者健康管理工作方案（试行）》^[4]，推动建立肺结核患者健康管理（以下简称“结核患者管理”）新模式，将肺结核患者管理经费从基公卫项目经费中单列，独立核算，试行工作质量、数量与经费拨付挂钩的管理与考核方式。根据方案要求，肺结核患者管理经费将采取类似“按劳分配”的方式，按照“钱随事走”的原则拨付，将建立基层卫生综合考核与疾控部门专业考核相结合，以专业考核为主的联合考核模式。基层单位或个人完成患者推介、普通肺结核/耐药肺结核患者管理、患者追踪、重点人群筛查等具体工作，将按照定制的服务单价和实际完成数量精确核算应得“工资”；明确疾控机构日常监督和业务考核结果作为卫生健康行政部门统筹管理项目及拨付资金依据。本研究采用SWOT分析法，对结核患者管理经费单列管理模式的优势与劣势、机会与挑战进行分析，以期为该模式的顺利实施与发展提供指导和建议。

（1）市及以下基层人员。根据区域经济发展水平高低，选取长沙市（浏阳市、岳麓区）、益阳市（沅江市），邵阳市（邵东县）作为调查现场，每个县市区调研1个乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）和1～2个村卫生室，共计调查3个市、4个县市区、4个乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）和9个村卫生室。具体人员包括：市、县级卫生健康行政部门基层卫生科（股）、疾控科（股）负责同志，市级疾控中心结防科科长，县级疾控中心主任（分管副主任）、结核病防治股股长，乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）院长、基本公卫专干，村卫生室人员，共计61人。（2）省级人员。访问湖南省卫生健康委负责结核病防治、基本公共卫生服务项目实施、经费管理的工作人员，包括分管领导4人，具体工作人员4人；湖南省财政厅负责卫生经费拨付的分管领导及工作人员各1人。共计10人。

（1）访谈调查：全部调查于2018年8月完成。市、县、乡、村人员采用项目组自制提纲进行集中访谈，时长约为3～4小时。访谈内容包括各单位基本公卫项目运行管理情况，资金收支和使用情况，肺结核健康管理项目现有工作方式及效果评价，各级人员对现行基公卫项目工作模式的看法和建议等。省级人员采取单独访谈形式，了解基公卫项目和结核病防治工作进展情况，配套政策、改革措施等。（2）定性分析：将访谈结果归纳整理，采用SWOT（strength, weakness, opportunities and threats）方法定性分析，按照内部因素，即优势（S）和劣势（W），外部因素，即机会（O）和威胁（T）分类，以矩阵形式排列，相互匹配，综合分析得出结论。

综合受访者意见，当前进行结核患者管理工作模式改革具备四大优势。（1）有较好的工作基础。湖南省从2016年1月1日开始，将肺结核患者管理纳入基公卫项目。经过两年多的实践，基层卫生机构、疾控机构、定点医院之间的职责基本明确，工作关系基本理顺，基层工作人员对如何开展好患者健康管理工作有了较深认识，积累了相当经验。（2）有成功经验。在未实施基公卫项目之前，肺结核病防治有通过计算工作量，发放激励补助的经验，如对推荐或转诊活动性肺结核患者的单位和个人，发放补助费^[5]。浏阳市等县市区其基公卫项目考核已将服务数量和质量与绩效分配挂钩，得到基层充分肯定。（3）信息化建设不断更新升级。据湖南省卫生健康委人员介绍，湖南省基层卫生信息系统公卫3.0已正式上线，正逐步在全省推广运行，该系统未来还将根据实际工作不断升级完善。（4）工作人员乐于接受“按劳分配”方式。多数村级受访人员认为，新的考核管理方式公开、透明，令人信服。乡镇级受访者则认为，乡镇一级若实现考核分配经费作为个人绩效发放，将能大幅提高工作热情。一些从事结防工作年资较长的受访者认为，相比打包分配经费，过去结核病管理发放激励补助的做法^[5]，更能激发工作主动性。

受访者认为改革探索存在5点劣势。（1）经费保障问题。受访者指出，年度经费预算通常在年初完成^[3]，在服务项目单价不变的情况下，若短期内疫情变化造成任务完成量增减幅度过大，绩效工资的支付将出现资金不足或结余过多情况。（2）收入公平性问题。目前，基公卫项目中仅结核患者管理改革考核管理方式。在人口或患者较多的地区，从事肺结核患者管理的公卫人员个人收入或将大幅增加，相反，人口或患者少的地区，相关人员收入则可能减少较多，从而影响绩效分配公平性，易造成基层人员选择性从事服务项目工作。个别乡镇卫生院的估算结果显示，其单位安排专人仅从事结核患者管理，其个人绩效工资大幅低于当前水平（现有工资按单位平均绩效发放）。（3）个人绩效发放问题。受访者均提出，乡镇级绩效工资发放至个人需要财政、纪检或上级卫生健康行政部门文件明确，否则只能发放给单位，难以体现个人劳动价值，如此对提升工作激情效果不大。（4）信息管理复杂化。体现服务质量和数量需要大量佐证材料支持。当前，相当部分结核病资料需要手工操作管理，且程序较繁琐。管理部门受访者较为关心佐证资料的收集方式及其完整、真实性问题。基层人员则普遍担心收集佐证资料会大幅增加工作量和难度。（5）个别地区，如浏阳市，不愿对已成型有效的工作模式进行大幅调整。

机会和有利条件主要有4个方面。（1）良好的国内外环境。2017 — 2018年，世界卫生组织、联合体国大会相继举行高级别会议，研究和推动终止结核病计划^[6]。全国深化医疗卫生体制改革持续推进，2016 — 2018年，国家卫生健康委在全国各省推动开展结核病分级诊疗及综合防治服务模式试点工作。2017年11月，湖南桃江学校结核病疫情事件过后，各级政府对结核病防治工作的重视程度空前提高。按照湖南省卫生健康委的工作计划，2019年起将开展全省范围内的结核病防治工作改革试点。（2）政策导向明确。国家、省级“十三五”结核病防治规划均提出将服务质量纳入对基层医疗卫生机构的考核内容。相关政策文件为结核患者管理工作创新发展提供了思路和政策保障。（3）省级财政部门支持。财政部门受访者指出，当前基公卫项目经费使用效率不高，存在较多不合理现象，影响基层人员工作积极性。如部分地区经费拨付不合理不及时，将项目经费与人员经费打包拨付，存在变项目经费为“养人钱”或用于基本建设等违规现象，经费分配缺乏科学依据，管理和使用粗放^[1]。他们希望通过肺结核患者管理的改革尝试，为全盘优化基公卫项目经费使用和管理打开通路。（4）符合疾控机构工作需要。基公卫项目实施过程中，一些地区的疾控机构对基层公共卫生工作考核及经费分配缺少话语权，其对基层卫生机构的业务指导和监督管理职能逐渐弱化，影响区域公共卫生工作开展。新的考核管理方式对提升疾控机构管理职能地位具有积极推动作用。

主要来自两方面。（1）已有政策的限制与影响。国务院办公厅印发的《关于完善巩固基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发[2013]14号）规定“40 % 左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核后将相应的基本公共卫生服务经费拨付给村卫生室”。受访者反映，过往一些地区脱离实际，机械执行政策，乡、村经费一律按6 : 4比例分配；其中，部分地区受村级人员消极对待或抵制影响，难以对经费拨付方式做出调整。他们对这些地区能否突破政策，采用新的经费分配方式表示担忧。（2）管理部门、专业机构之间的协调合作问题。疾控机构、基层卫生机构、定点医疗机构在卫生健康行政部门内部分属疾病控制、基层卫生和医政医管3个不同体系领导和管理。行政部门内部、专业机构之间的协调配合问题长期存在，成为制约基公卫服务和结核病防治工作效率和质量的重要因素之一。受访者表示，虽然新的考核方式指明由疾控中心主导业务考核，但相关结果能否被卫生健康行政部门真正采纳并作为经费拨付依据，难以保证；此外，各地对政策的理解程度将直接关系政策执行的力度。

表 1

表 1 肺结核患者管理经费单列管理模式SWOT分析矩阵 外部因素 内部因素 优势（S） 劣势（W） 机会（O） SO策略（利用优势，把握机会） WO策略（把握机会，弥补不足） 1.借助有利时局，加强行政推动，进一步明确行政部门、专业机构职责，梳理流程，增加投入，优化考核，突出专业机构职能，建立完善基层结核病防治管理新模式。2.总结优秀经验，制定详尽、可行的实施方案，科学组织实施，确保新的工作思路和方式达到预期效果。3.充分考虑各方所需，调动机构和个人积极性，推动新方案有序实施。 1.争取增加单列经费，加强预决算管理，充分考虑疫情、人口等因素，科学分配经费。各县市区应结合实际制定服务项目及单价，以及资金风险预案。各级综合协调，提高效率。2.协调财政、纪检等部门，在不违背基公卫项目总原则的基础上，为基层灵活掌握政策，激励人员，提供支持。基层卫生机构应合理调配岗位，绩效方案兼顾效率和公平。3.不搞“一刀切”，各地在总体思路和要求指导下，因地制宜，科学改革试点。4.不断总结经验，结合信息化建设，逐步简化工作流程和操作，提高效率，减轻基层负担。 威胁（T） ST策略（利用优势，降低威胁） WT策略（降低内外部不利影响） 1.整合政策，加强宣传和引导，减少非政策性阻力，营造良好舆论环境。2.加强沟通，建立健全工作协调机制。强化业务指导和培训，增进基层人员对政策的领悟和执行力。 1.将基公卫项目管理改革与全省结核病防治工作整体改革有机结合，同时推进。2.按照疾控机构、定点医疗机构、基层卫生机构“三位一体”的工作定位和思路，促进基层结核病防治工作深入开展。

表 1 肺结核患者管理经费单列管理模式SWOT分析矩阵

实施完善国家基公卫项目，防治重大疾病，同是《“健康中国2030”规划纲要》的重要内容。完善服务机制，建立以结果为导向的基公卫项目经费管理和绩效考核模式是较多研究主张推荐的重要改革措施^{[1 – 3, 7 – 10]}。2016年，湖南省卫生计生、财政联合印发《关于调整完善我省基本公共卫生服务项目经费分配比例的指导意见》（湘卫基层发[2016]3号），建议基公卫项目结核经费占比2.40 %，是早期的探索和尝试。此次，探索结核患者管理新模式，同时戳中“服务机制”、“绩效激励”两大“痛点”，或将成为深化医改从理论到实践的典范。

SWOT法常用于制定企业发展战略和分析竞争对手，是最常用的战略分析法^[11]。综合结果，构建结核患者管理新模式应做好6点：（1）加强行政推动。借助有利时局，进一步明确行政部门、专业机构职责，完善机制，争取投入，同时推进基公卫项目和结核病防治工作改革创新。（2）灵活调控大局。全省不搞“一刀切”，总结已有优秀经验，明确思路和要求；鼓励各地因地制宜，科学试点，根据实际及时调整；结合信息化建设，逐步简化流程和操作，提高效率，减轻基层负担。（3）加强经费保障和管理。省级争取增加经费，同时加强预决算管理，充分考虑疫情、人口等因素，科学分配经费。各县市区应结合实际设置服务项目及单价，拟订风险预案。各级综合协调，提高经费使用效率。（4）整合政策，合理突破。应协调财政、纪检等部门，在不违背基公卫项目基本原则的基础上，支持基层创新。（5）加强监管，充分调动机构和个人积极性。建立健全监查指导机制，督促县级疾控机构加强指导，严格业务考核，卫生健康行政部门有效利用业务考核结果统筹管理项目。疾控机构应借机提升职能地位，发挥专业优势，促进区域公共卫生服务工作整体提高。基层卫生机构应综合考虑人员和工作需求，合理调配岗位，绩效分配兼顾效率和公平。（6）加强宣传和引导，减少非政策性阻力，营造良好外部环境。通过业务指导和培训，增进基层人员对政策的领悟和执行力。