上世纪70年代WHO（World Health Organization）提出了麻疹扩大免疫规划（Expanded Programme on Immunization，EPI），以提高全球麻疹疫苗种类和免疫覆盖率，但许多国家和地区免疫覆盖率仍然较低，最重要的影响因素之一就是接种医生面临着众多的接种禁忌^[1]。对接种禁忌的掌握程度不同也严重影响着麻疹消除的工作进程，全国麻疹监测资料显示：8月龄～1岁小年龄组麻疹病例占全部病例的22.66 %，且70.86 %无含麻疹成分疫苗（measles containing vaccine，MCV）免疫史^[2]。保证8月龄首剂次MCV（MCV1）接种及时率 ≥ 95 %，是我国消除麻疹的一项关键措施。为提高天津市MCV1接种及时率，本研究分析了天津市2004 — 2017年出生的1 974 513名儿童MCV1接种禁忌报告数据和麻疹病例MCV1未免疫原因，评价天津市MCV1接种禁忌状况。

天津市免疫规划信息管理系统保存着2004年以来所有儿童疫苗接种资料，按照出生队列划分，统计2004 — 2017年出生1 974 513名儿童MCV1接种禁忌报告情况。禁忌报告种类参照国家药典^[3]和疫苗说明书制定，并按时间长短将禁忌分为2类：（1）短期禁忌（禁忌时间 < 6个月）；（2）长期禁忌（禁忌时间 ≥ 6个月）。

天津市免疫规划信息管理系统录入了全市接种门诊医生资料，包括年龄、学历、免疫规划工作年限、专业等信息，并对新入职和离职人员及时更新。

2009年全国麻疹监测信息报告管理系统正式建立并使用，开展麻疹疑似病例的流行病学调查，采集疑似病例血标本和咽拭子进行实验室检测，并通过系统录入个案调查信息和实验室检测结果。在该系统基础上，天津市每年开展8月龄～14岁麻疹确诊病例MCV未免疫或未全程免疫原因调查。本研究收集了2009 — 2017年MCV1未免疫原因的调查结果。

采用Excel 2016进行数据整理，采用SAS 9.4对资料进行统计分析。分类资料采用 χ²检验比较不同组间的差异，以P < 0.05为差异有统计学意义。

图 1

图 1 2004 — 2017年天津市MCV1禁忌报告种类

天津市2004 — 2017年出生队列共有1 974 513名儿童，MCV1禁忌报告率为3.28 %（64 670例），其中短期禁忌占88.44 %（57 191例），长期禁忌11.56 %（7 479例）。不同禁忌种类中，急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期最多（59.27 %，38 328例）、其他（21.24 %，13 739例）、湿疹或其他皮肤病（3.35 %，2 164例），这些禁忌主要是短期禁忌（图1）。长期禁忌主要为：急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期（24.68 %，1 846例）、有惊厥史（13.85 %，1 036例）、家族和个人有癫痫（11.90 %，890例）。

图 2

图 2 2004 — 2017年天津市不同地区MCV1禁忌分布

图 3

图 3 2004 — 2017年天津市不同出生队列MCV1禁忌分布

按照天津市各区地理位置，将全市16个区分为：市区、滨海新区、近郊和远郊，MCV1禁忌报告率分别为3.77 %、4.58 %、3.13 %和2.42 %（图2），经 χ²检验不同地区禁忌报告率差异存在统计学意义（χ² = 3 516.19，P < 0.001），滨海新区和市区禁忌报告率较高。按照出生队列分布，MCV1禁忌报告率从2004年的0.14 %逐渐升高到2013年的6.22 %，然后迅速下降到2017年的2.76 %（ 图3），经χ²检验不同出生队列禁忌报告率差异存在统计学意义（χ² = 20 567.18，P < 0.001）。其中，长期禁忌报告数基本稳定，而短期禁忌数量变化较大，2012年最高达到9 030例，随后明显下降，2017年只有3 198例。

表 1

表 1 天津市不同地区接种医生基本情况 项目 合计 市区 滨海新区 近郊 远郊 χ2值 P值 人数 构成（%） 人数 构成（%） 人数 构成（%） 人数 构成（%） 人数 1 401 338 227 307 529 年龄（岁） 　20～29 309 47 13.91 26 11.45 90 29.32 146 27.60 105.18 < 0.001 　30～39 537 110 32.54 77 33.92 125 40.72 225 42.53 　40～49 400 122 36.09 80 35.24 74 24.10 124 23.44 　50～ 155 59 17.46 44 19.38 18 5.86 34 6.43 学历 　本科及以上 472 145 42.90 95 41.85 137 44.63 95 17.96 250.40 < 0.001 　大专 656 133 39.35 88 38.77 133 43.32 302 57.09 　大专以下 273 60 17.75 44 19.38 37 12.05 132 24.95 工作年限（年） 　0～4 520 105 31.07 80 35.24 107 34.85 228 43.10 139.64 < 0.001 　5～9 421 94 27.81 54 23.79 110 35.83 163 30.81 　10～ 460 139 41.12 93 40.97 90 29.32 138 26.09 专业 　公共卫生 174 66 19.53 37 16.30 48 15.64 23 4.35 131.37 < 0.001 　临床专业 339 46 13.61 44 19.38 49 15.96 200 37.81 　护理专业 823 211 62.43 142 62.56 199 64.82 271 51.23 　其他医学 65 15 4.44 4 1.76 11 3.58 35 6.62

表 1 天津市不同地区接种医生基本情况

天津市共288家接种门诊，接种医生1 401人。不同地区间接种医生年龄、学历、免疫规划工作年限和专业差异均有统计学意义。市区、滨海新区、近郊和远郊接种医生 < 40岁的比例分别是46.45 %、45.37 %、70.04 %和70.13 %，近郊和远郊的接种医生更年轻。学历分布中远郊的本科及以上接种医生比例只有17.96 %，远低于其他地区。市区和滨海新区免疫规划工作年限 ≥ 10年的比例更高。接种医生专业分布中，以护理专业为主（58.74 %），临床专业比例较低（24.20 %）。

表 2

表 2 2009 — 2017年天津市8月龄～14岁麻疹病例MCV1未免疫原因 分类 病例数 构成（%） 短期禁忌 203 44.91 长期禁忌 82 18.14 外地来津 < 3个月 68 15.04 刚满8月龄发病，未到预约接种日期 49 10.84 家长因素（延迟或拒种等） 36 7.96 病例失访 8 1.77 接种门诊因素（漏管或未通知接种等） 6 1.33 合计 452 100

表 2 2009 — 2017年天津市8月龄～14岁麻疹病例MCV1未免疫原因

2009 — 2017年天津市共报告麻疹确诊病例6 094例，其中8月龄～14岁病例749例（12.29 %）。8月龄～14岁病例中无MCV1免疫史452例（60.35 %），未免疫原因前2位分别为短期禁忌203例（44.91 %）和长期禁忌82例（18.14 %）。短期禁忌中主要是感冒77例（37.93 %）、肺炎52例（25.62 %）和支气管炎25例（12.32 %）。长期禁忌中主要是复杂型先心病29例（35.37 %）、脑瘫12例（14.63 %）、癫痫10例（12.20 %）、鸡蛋过敏9例（10.98 %）。

免疫接种是现代医学对疾病最有效和性价比最高的控制措施之一。麻疹消除进程中，理论研究和现场调查证实，只有人群免疫力 ≥ 95 %，才能控制麻疹病毒的传播^[4]。2016年WHO 194个国家MCV1接种率为85 %，其中西太区达到96 %^[5]。但要降低小年龄组麻疹发病，应重点关注MCV1接种及时率。天津市2012年起大力推进MCV1的及时接种，接种及时率从92.28 %提高到2017年的94.81 %，严格规定接种禁忌是重要的措施。禁忌掌握过严，势必影响到接种率，会使许多儿童得不到免疫保护；反之，如果禁忌过于放宽，将不必要地增加疑似预防接种异常反应（adverse events following immunization，AEFI）发生率^[6]。

不同国家对接种禁忌规定略有区别，而这些规定大部分基于理论分析，而缺乏事实证据^[1]。根据我国药典^[3]、疫苗说明书和AEFI监测资料，天津市列出了疫苗接种的31类禁忌。调查表明MCV1禁忌种类中急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期的比例最高（59.27 %），其主要为短期禁忌，如发热、咳嗽等。天津市8月龄～14岁麻疹病例中MCV1未免疫原因的调查也证实短期禁忌主要是感冒（37.93 %）、肺炎（25.62 %）和支气管炎（12.32 %）。2017年杭州市常规免疫接种禁忌调查结果显示发热和咳嗽占禁忌总数最多（46.64 %），而所有疫苗中MCV1的禁忌报告率最高^[7]。全国AEFI监测结果表明，MCV的AEFI报告发生率高居第一位^[8]，因麻疹疫苗的固有性质引起的发热等一般反应占AEFI总数的61.06 %，且主要发生在第1剂次^[9]，因此接种医生对这类禁忌尤其敏感。但WHO和美国疾病预防控制中心一直坚持，轻度发热和上呼吸道感染不是疫苗接种的禁忌^{[1, 10]}。湿疹是婴儿常见的皮肤疾病，美国的队列研究发现湿疹的发病率达到6.7 %，随着婴儿月龄的增加而迅速降低，大多数情况下，局部湿疹不是MCV的接种禁忌^[11]，但国内仍缺乏相应的操作标准。

调查数据显示天津市滨海新区和市区禁忌报告率较高，而这两个地区接种医生年龄和免疫规划工作年限更长，说明工作时间越长，接种医生可能对禁忌越敏感。目前我国AEFI缺乏规范的医疗保险制度，接种门诊和医生对医患关系面临巨大的心理和经济压力，对禁忌的掌握过于谨慎。天津市自2011年开始使用免疫规划信息管理系统，2004 — 2010年儿童个案信息均为补录的历史资料，禁忌信息不完整。信息系统实施后2011 — 2013年MCV1禁忌报告率迅速升高。2012年天津市为推进MCV1及时接种，开展了市区两级疾控机构抽样复核禁忌报告真实性和分类准确性，2013年后禁忌报告率明显下降，2017年回降到信息系统使用前的2010年水平，表明规范严格的掌握禁忌，有助于免疫策略的顺利落实。

我国的接种禁忌主要来源于药典和疫苗说明书，但内容不够完整和细致，且不同来源部分内容存在冲突，缺乏可操作性。本次调查显示接种医生以护理专业为主，临床知识有限，要具体分辨众多疾病中哪些能接种疫苗存在实际困难。国内对接种医生禁忌掌握的调查显示知晓率只有56.9 %，其知识来源91.5 %是疫苗说明书^[12]。天津市麻疹病例MCV1未免疫原因调查表明接种禁忌是未免疫的主要原因，其中鸡蛋过敏占长期禁忌的10.98 %。而鸡蛋过敏不是MCV的接种禁忌在国内外已经得到广泛共识^{[13 – 14]}，2010年全国麻疹疫苗强化免疫活动中也强调接种禁忌不包括鸡蛋过敏^[15]，但因其曾出现在疫苗说明书的禁忌中，导致部分接种医生仍拒绝给鸡蛋过敏儿童注射疫苗。

随着我国EPI不断深入推进，免疫策略未能完全落实已成为影响疫苗覆盖率的主要原因之一，特别是不必要的禁忌界定会恶化目前的状况。天津市儿童的接种禁忌来自全市被动监测数据，虽有抽样复核，但难以避免禁忌的错误报告。本次调查禁忌归类为其他的数量较多，随着儿童健康筛查的普及和医疗诊断水平的提高，禁忌的标准也需不断更新。美国免疫接种咨询委员会（Advisory Committee on Immunization Practice，ACIP）每年发布疫苗接种指南^[16]，及时更新疫苗种类和接种禁忌。我国2017年也成立了国家免疫规划专家咨询委员会（National Immunization Advisory Committee，NIAC），建议进一步结合理论和事实证据，统一制定科学可行的禁忌标准。