根据国家统计局数据显示，2017年末，全国流动人口达2.44亿人，虽然比2016年末减少82万人，但仍占全国总人口的17.6 %^[1]。虽然近年来流动人口的规模稳中有降，但流动人口的健康受到了越来越多的关注。习近平总书记在参加上海代表团审议、全国卫生与健康大会等多个重要场合均强调要加强流动人口的服务和管理，关注流动人口的健康问题。学界对此也进行了一些探讨，多以流动人口健康档案的建立情况、接受健康教育为核心内容的基本公共卫生服务利用及其影响因素为主，针对流动人口就医行为的研究多关注流动人口患传染病的就诊选择及其原因，缺乏对流动人口患常见病、非传染性疾病后就诊情况的研究，对流动人口就医地点选择和影响流动人口就医行为的个人特征和社会因素缺乏关注。现有的研究结果发现，和户籍人口相比，流动人口倾向于患病却不就诊^[2]，即使就诊，也多在私人诊所、低级别的医院看病，较少选择高级别的医疗机构^{[3 – 5]}。从健康促进和社会管理的角度来看，患病不就诊的流动人口给流入地公共卫生服务的提供和管理、以及社会公共卫生安全带来了巨大的隐患^[3]。为了解福建省流动人口患病后的就诊选择及其影响因素，本研究基于2017年在福建省开展的流动人口动态监测调查数据，分析福建省9个市6 999名流动人口的就诊行为，探索流动人口患病就诊行为的影响因素，为卫生政策转化为具体的制度和实践提供参考。

利用2017年全国流动人口动态监测调查中福建省流入人口数据进行分析。调查采取分层、多阶段、与规模成比例的抽样方法，在福建省9个市、47个区（市、县）、196个居委会和154个村委会，选取在福建省居住 ≥ 6个月，非本区（市、县）户口，≥ 15岁流动人口进行问卷调查，共有效调查6 999人。问卷回收有效率99.99 %（6 999/7 000）。

调查问卷的内容包括流动人口的家庭成员与收支情况、就业情况、流动及居留意愿、健康与公共服务、社会融合共5个部分。对分析变量的定义如下：去本地正规医疗机构就诊：最近1次患病（负伤）或身体不适时，流动人口选择去本地个体诊所、本地社区卫生站（中心/街道卫生院）或本地综合/专科医院就诊。

采用STATA 12.0软件包对数据进行描述、回归等统计分析。应用Heckman样本选择两阶段回归模型分析流动人口患病后就诊与否的情况，使用多项离散选择模型（multinomial logit）分析流动人口对就诊机构的选择。

调查对象中，男性流动人口有3 789人，占54.14 %；女性3 210人，占45.86 %。流动人口年龄范围在15～80岁，平均年龄（35.22 ± 9.92）岁，其中，15～19岁173人，占2.47 %；20～34岁3 463人，占49.48 %；35～49岁2 792人，占39.89 %；> 49岁571人，占8.16 %。受教育程度小学及以下1 342人、占19.17 %；初中3 371人、占48.16 %；高中或中专1 421人、占20.30 %；大专及以上865人、占12.36 %。在婚（初婚和再婚）5 630人，占80.44 %；单身（包括未婚、离婚、丧偶或同居）1 369人，占19.56 %；跨省流动4 027人，占57.54 %；省内跨市和市内跨县流动分别有2 078人（29.69 %）和894人（12.77 %）。平均流动时间为（5.39 ± 5.56）年，1 502人流入本地的时间 < 1年，占21.46 %。家庭月收入的中位数为7 000元，其中家庭月收入 ≤ 5 000元有2 049人、占29.28 %；5 001～10 000元3 955人，占56.51 %；> 10 000元995人，占14.22 %。在调查前1周做过 ≥ 1 h有收入工作的流动人口中，每周工作时间 ≤ 40 h的仅有767人，占17.60 %；20.35 %的流动人口表示每周工作时间 > 70 h。

在流入地居住 ≥ 6个月的流动人口中，明确表示在流入地建立了居民健康档案的只有2 539人，占42.06 %；1 333人（22.08 %）表示既没有建立居民健康档案、也没有听说过；没建但听说过的有1 432人，占23.72 %；732人表示不清楚，占12.13 %。至少拥有1种医疗保险的有6670人，占95.3 %；其中，73.74 %（5 161人）参加了新型农村合作医疗保险，参加城镇职工医疗保险有1 902人、占27.18 %，有182人参加城镇居民医疗保险、占2.60 %，城乡居民合作医疗保险96人、占1.37 %，公费医疗仅34人、占0.49 %。

2016年5 — 2017年5月，4 025人表示有患病（负伤）或身体不适的情况，占调查样本的57.51 %。最近1次患病（负伤）或身体不适时，看病（伤）地点以流入地为主，占82.48 %（3 320人），在老家或者流入地和老家以外的地区看病（伤）的比例分别为0.72 %（29人）、0.25 %（10人）。61.92 %（2 492/4 025）的流动人口患病后选择就诊，就诊选择的机构类型以本地个体诊所、本地社区卫生站（中心/街道卫生院）和本地综合/专科医院为主，分别占比为23.85 %（960/4 025）、19.06 %（767/4 025）和18.04 %（726/4 025）。调查还发现，有666人患病却没有治疗，占调查样本的16.55 %（666/4 025）。

表 1

表 1 流动人口的就诊选择 变量名 比较组 对照组 Heckman调整后的Probit 患病方程 就诊方程Ⅱ β P > |z| β P > |z| 性别 女性 男性 0.036 a 0.055 0.109 c 0.001 年龄（岁） ≥40 < 40 – 0.072 c < 0.001 – 0.099 c 0.007 教育程度 初中 小学 – 0.033 0.458 高中/中专 0.016 0.771 大专及以上 0.102 0.122 婚姻状况 单身 在婚 – 0.001 0.982 流动范围 省内跨市 跨省 0.038 0.303 市内跨县 0.038 0.429 家庭月收入（元） 5 001～10 000 ≤ 5 000 0.069 c 0.001 0.094 b 0.011 > 10 000 0.042 0.167 0.138 c 0.009 居住地 城镇 – 0.185 c < 0.001 新型农村合作医疗保险 0.174 c < 0.001 城镇职工医疗保险 0.009 0.928 其他医疗保险 0.226 b 0.029 常数项 0.206 b 0.014 – 0.138 0.126 样本量 6 999 4 025 逆比尔斯系数Mills lambda α 0.488 c < 0.001 　　注：a P < 0.10；b P < 0.05；c P < 0.01。

表 1 流动人口的就诊选择

以是否在调查前1年出现患病（负伤）或身体不适等情况（是 = 1，否 = 0）和是否去正规医疗机构就诊（去本地正规医疗机构就诊取值为1，否则取值为0）为因变量，以年龄、性别、婚姻状况、教育程度、流动范围、家庭月收入、社会医疗保险作为自变量，建立Heckman样本选择2阶段回归模型。结果表明，逆比尔斯系数估计显著（Lambda α = 0.488，P < 0.001），样本存在选择性偏误，应使用Heckman样本选择两阶段回归模型。就诊选择与流动人口的性别、年龄、家庭经济状况、居住地、参加新型农村合作医疗保险和其他医疗保险显著相关。女性流动人口比男性流动人口患病后就诊的可能性更大、≥ 40岁流动人口选择就诊的概率小于 < 40岁流动人口；家庭月收入越高，相对于家庭月收入在 ≤ 5 000元的流动人口患病就诊的可能性也越大；参加新型农村合作医疗保险或其他医疗保险比没有参加新型农村合作医疗保险或其他医疗保险的可能性更高。

表 2

表 2 流动人口就诊机构选择的多项logit模型回归结果（对照组 = 本地个体诊所） 变量名 比较组 对照组 本地社区卫生站（中心/街道卫生院） 本地综合/专科医院 β RRR P > |z| β RRR P > |z| 性别 女性 男性 0.176 a 1.192 0.081 0.284 c 1.328 0.007 年龄（岁） ≥40 < 40 – 0.094 0.910 0.433 – 0.035 0.966 0.782 教育程度 初中 小学 0.303 b 1.353 0.034 0.379 b 1.461 0.015 高中/中专 0.329 a 1.390 0.059 0.383 b 1.467 0.040 大专及以上 0.201 1.223 0.352 0.056 1.058 0.800 婚姻状况 单身 在婚 0.047 1.048 0.732 – 0.246 0.782 0.101 流动范围 省内跨市 跨省 – 0.002 0.998 0.987 0.201 1.223 0.105 市内跨县 0.103 1.108 0.497 0.191 1.210 0.241 家庭月收入（元） 5 001～10 000 ≤ 5 000 0.233 a 1.262 0.056 0.012 1.012 0.929 > 10 001 0.032 1.033 0.857 0.356 b 1.428 0.040 新型农村合作医疗保险 – 0.269a 0.764 0.069 – 0.410c 0.664 0.004 城镇职工医疗保险 0.252 1.286 0.447 0.706 b 2.027 0.030 其他医疗保险 – 0.295 0.744 0.381 – 0.018 0.982 0.956 居住地 城镇 0.000 1.000 0.998 – 0.497c 0.608 < 0.001 交通时间（min） 15～30 ≤ 15 – 0.641c 0.527 < 0.001 0.077 1.080 0.593 > 30 0.263 1.301 0.681 0.914 2.495 0.113 常数项 – 0.558a 0.572 0.059 – 0.810c 0.445 0.009 对数似然值 – 2 560.315 χ2检验统计量 d 231.82 P值 0.000 　　注：a P < 0.10；b P < 0.05；c P < 0.01。d χ2检验用来检验估计参数的联合显著性。

表 2 流动人口就诊机构选择的多项logit模型回归结果（对照组 = 本地个体诊所）

以流动人口选择就诊的机构类型（包括本地社区卫生站（中心/街道卫生院）、本地个体诊所、本地综合/专科医院）为因变量，以年龄、性别、婚姻状况、教育程度、家庭月收入、社会医疗保险作为自变量，考察流动人口就诊机构的选择情况。logit模型回归结果表明，影响流动人口选择就诊机构的因素包括：性别、教育程度、家庭经济状况、医疗保险、居住地、医疗机构的可及性等。与选择本地个体诊所就诊相比，男性流动人口选择本地社区卫生站（中心/街道卫生院）就诊的发生比是女性的1.192倍（β = 0.176），初中、高中/中专学历的流动人口选择本地社区卫生站（中心/街道卫生院）相对于选择本地个体诊所的发生比是受教育程度为小学的1.390倍（β = 0.329）和1.353倍（β = 0.303）；家庭月收入在5 001～10 000元的流动人口选择本地社区卫生站（中心/街道卫生院）就诊的发生比是家庭月收入在 ≤ 5 000元的1.262倍（β = 0.233）；没有参加新型农村合作医疗保险的流动人口选择本地个体诊所就诊的可能性更高；从居住地到最近的医疗服务机构的交通时间 < 15 min的流动人口更愿意选择本地个体诊所就诊。

本研究结果显示，福建省流动人口在调查前1年的患病率为57.51 %，虽然流动人口患病后能够采取一定的措施进行治疗，但其患病就诊的情况还很不理想，16.55 %的流动人口在调查前1年中有患病（负伤）或身体不适却没有就诊，选择私人诊所或自行购药（21.54 %）的比例高。虽然到药店购买药品能够对一些常见病起到治疗作用，但这一行为存在抗生素滥用、药品错用、治疗延误等未就诊的风险^[6]。

分析发现，一方面，家庭经济情况是影响福建省流动人口患病未就诊的重要因素。这一现象在中老年人患病就诊的情况中同样存在^{[7 – 8]}。在对门诊医疗有需求的流动人口中，家庭月收入处于 ≤ 5 000元的流动人口更倾向于选择较低的个体诊所就诊，甚至不就诊，家庭月收入水平处于5 001元～10 000元和 > 10 000元2组的流动人口更多选择在本地社区卫生站（中心/街道卫生院）等正规医疗机构进行治疗，而非个体诊所。可见，提高流动人口的收入水平能够帮助流动人口实现自己的医疗需求。

另一方面，医疗保险的参加情况为是否就诊和就诊地点选择的双重影响因素，且参加不同医疗保险的流动人口在门诊服务的利用方面存在差异。新型农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险和其他医疗保险的参加对流动人口患病就诊和就诊机构的选择有显著的正向影响。分析结果表明，参加新型农村合作医疗保险或其他医疗保险的流动人口更倾向于就诊，且对就诊机构选择表现出负向影响，即享受这些保险的流动人口选择去个体诊所就诊的概率更高；而参加城镇职工医疗保险虽然在就诊选择分析中不具有统计学上的显著性，但参加城镇职工医疗保险的流动人口更愿意选择本地综合/专科医院就诊。这可能与医疗保险带来的医疗服务的过度利用有关，但不能否认医疗保险的覆盖对流动人口选择正规、大机构就诊也有一定的正面影响。

同时，学历高的流动人口更倾向于选择本地综合/专科医院就诊治疗，这可能是因为受教育水平较低的流动人口没有形成足够患病就诊的意识。其他相关研究结果也表明，具备一定医疗卫生保健知识的患者倾向于就诊，能够做到及时就诊、及时治疗^{[9 – 10]}。基于此，应多运用市场化、法治化手段提高流动人口患病后就诊的意识，促进流动人口的健康发展。推进流动人口的基本健康服务和公共卫生服务的全覆盖，加强城中村等流动人口集中地区的疾病防控，开展有针对性的健康教育和政策宣传，加强重点职业病防治，完善流动人口的重大疾病预防控制和救治救助体系，逐步提高流动人口重大疾病等住院医疗的报销比例，重点关注女性、低学历、没有参加医疗保险的重点人群，避免小病拖成大病，避免患病后不能及时就诊的现象发生。

由于数据获得的局限性，本研究未能深入考察就诊费用、就诊环境、医疗质量等因素对流动人口就诊行为的影响，但从一定程度上说明了对医疗服务有需求的流动人口的门诊医疗服务利用还不够充分，这与以往研究发现一致^[11]。患病就诊是影响流动人口健康水平的重要因素，也是公共卫生服务重要内容。减少流动人口就诊延迟，提高流动人口健康素养和卫生意识，做到患病及时发现并规范治疗，可以提高流动人口的健康水平，减少传染病的发生，也能不断完善流动人口卫生政策的进程，维护流动人口健康和卫生的公平与正义。