结核病（tuberculosis，TB）是指机体在感染结核杆菌后导致的慢性呼吸系统传染病，主要导致肺部损伤，引起乏力、咳嗽、咳血等症状，主要通过呼吸道传播且传染性比较强，是一种严重威胁人类健康的呼吸道传染病^[1]。全世界每年估计有800万人发病，200～300万人死亡，是世界上目前导致人群死亡的主要疾病之一^[2]，并且治疗成本较高，治疗效果较差。30年来广泛滥用抗结核药物导致耐药结核（drug-resistant tuberculosis，DR-TB）的出现，对结核病的防控带来了前所未有的挑战。为在结核防控工作中有针对性地采取积极的应对措施，预防和控制耐多药结核的发生，提高耐多药结核患者生存质量和延长生存时间，本文针对耐多药结核病患者生存状况及死亡影响因素综述如下。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）最新结核病报告显示，2014年全球新发及复发结核病患者中，耐多药结核（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）分别占3.3％和20％，2014年共发现MDR-TB患者48万例；截止2015年6月，在105个国家发现了广泛耐药结核（extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB）患者，XDR-TB占MDR-TB患者的9.7 %^[3]。耐多药结核病的影响因素较多，治疗不充分、不良的处方操作、治疗持续时间不足和不良药物选择是公认的贡献者^[4]。治疗管理不规范，监管力度不足等系统性问题以及公共卫生资源匮乏与不可预测的药物供应也起到了部分作用。此外，不规则的药物摄入、患者教育不足、不良事件、社会经济相关因素均会影响耐药性的产生^[5]。

目前，耐多药结核发病率仍保持着较高水平，且治疗周期长，治疗费用较高，MDR-TB与XDR-TB的治疗周期为18～36个月，甚至更长；在治疗的过程中由于副作用而中断治疗情况比较多，在接受规范治疗后失访率较高，而且耐药患者中流动人口比例大，跟踪治疗有一定困难^{[6 – 8]}。2013年后，国内关于耐多药结核患者生存情况的研究逐渐增多^{[9 – 11]}，但部分文献中位生存时间或XDR-TB的死亡危险因素尚不清楚。

Drobniewski等^[2]在2002年发表了英国耐多药结核患者生存分析研究结果，90名MDR-TB患者中，免疫受损者中位生存时间为3.78年（95 % CI = 3.66～6.89），而免疫功能正常者为4.26年（95 % CI = 3.66～5.66），死亡的主要危险因素是免疫受损与年龄。Balabanova等^[12]在2016年发表的另一篇英国MDR/XDR-TB结核患者生存研究结果显示，患者的中位生存时间提高到5.9年，合并HIV（human immunodeficiency virus）患者的生存时间为1.9年，主要死亡危险因素为年龄、男性、酗酒、退休、合并症、肺外脏器受累和HIV合并感染。

Balabanova等^[13]对立陶宛在2002 — 2008年间患者的回顾性研究发现，MDR-TB患者中位生存时间为4.0年（95 % CI = 3.7～4.4），XDR-TB患者中位生存时间为2.9年（95 % CI = 2.2～4.3），死亡的主要危险因素是耐二线药物、年龄、生活在农村、饮酒、失业、HIV感染、肺部空洞、痰涂片阳性。Zemedu等^[14]对埃塞俄比亚的188名MDR-TB患者生存分析结果显示，中位时间为9.7年（是目前检索到的中位生存时间最长的）。其死亡的主要危险因素为HIV感染、吸烟、治疗延迟超过1个月、开始时一线抗性药物数量、临床并发症等。Shenoi等^[15]对南非180名XDR-TB患者研究发现，中位生存时间仅为1.54年，死亡危险因素为抗逆转录病毒疗法与微生物学检测。

韩国对1 407名耐多药结核患者的回顾性研究显示，XDR-TB患者中位生存时间为5.14年；其他患者中位生存时间为7.59年，XDR-TB患者的生存时间为检索到的文献中最长。死亡的主要危险因素是耐药类型^[16]。

潘莉等^[9]跟踪52名MDR-TB患者治疗2年后生存时间为1.86年；孙燕妮等^[10]跟踪86名MDR-TB组患者近10年，其平均生存时间为6.7年。薛浩^[17]对江苏省419名耐多药结核患者的研究结果发现，年龄、既往治疗次数、本次治疗结果为死亡的危险因素。

目前耐多药结核患者的生存时间普遍较短，均未超过10年，发达国家的患者生存时间长于发展中国家；2000年之前患者的生存时间较短，有免疫缺陷的患者生存时间明显短于免疫功能正常患者；年龄较大患者生存状况不理想；在耐药结核患者中，XDR-TB患者的平均生存时间短于MDR-TB患者。

研究显示，免疫受损的患者中位生存时间更短^[2]。HIV血清阳性与死亡显著相关。在立陶宛和法国也观察到类似结果，其中HIV血清阳性是MDR-TB患者治疗期间死亡的一个重要危险因素。当HIV感染机体后，会损伤机体免疫系统，抑制体内淋巴细胞尤其是CD4⁺ T淋巴细胞和巨噬细胞的功能，导致淋巴细胞数量不断减少，对结核分枝杆菌抗原应答能力遭到破坏，最终导致HIV感染者结核病内源性复燃或外源性再感染^[18]。而一旦结核病人感染HIV，由于机体免疫功能的下降也会使结核病情迅速发展，使病情进展、恶化，迅速导致死亡。

耐多药结核患者随着年龄增加死亡风险增加，年龄每增加10岁，死亡风险几乎翻倍^[2]。年龄不断增加，机体的各项功能下降，容易发生并发症，导致生存时间减少，死亡率升高。接受过适当治疗的患者，会有一个更长的中位生存时间和更低的死亡机会^[2]。适当的治疗包括适当的治疗方式和治疗时间。耐药结核的治疗方式包括化学治疗、手术治疗、免疫治疗、营养支持疗法等^[19]。导致死亡率升高的一个关键因素是从耐多药结核确诊到开始治疗的时间是否超过1个月^[14]。延误治疗超过1个月的患者平均生存时间较正常接受治疗的患者短。此外，抗逆转录病毒的治疗对于延长HIV和耐药结核双重感染患者的生存时间有积极意义。

耐多药结核患者同时患有某些临床并发症时，会影响生存时间，如贫血、营养不良、糖尿病等^[20]。糖尿病患者不仅容易再患TB，也可能使发生MDR-TB的风险增加。在贫血、营养不良的状态下，患者机体各项功能会低于正常水平，导致耐多药结核患者的生存时间缩短。

吸烟、酗酒、文化教育水平低、失业、耐二线药物、开始治疗时一线抗性药物数量，生活在卫生环境较差的农村均对耐多药结核患者的生存时间存在着明显的影响^[12]。

目前，中国开展耐多药结核死亡危险因素独立研究的文献较少，多是结核病患者的死亡危险因素研究。MDR-TB以及XDR-TB患者的生存分析及死亡危险因素研究的基线数据可能需要系统收集除包括社会人口学特征外的营养状况、HIV感染情况、治疗方式、行为生活方式、临床并发症及社会支持等信息。在结核病防控工作中应有针对性地选择可干预的危险因素进行人为控制，积极采取措施，医患共同努力，提高治疗依从性以及全程规范治疗，帮助耐多药结核患者提高生存质量，延长生存时间。