2019, Vol. 35
2. 中国健康教育中心;
3. 中国医学科学院北京协和医学院
健康素养是指个体获取、理解和处理基本的健康信息或服务，并运用这些信息和服务做出正确决策以维持和促进自身健康的能力[1 – 2]。研究表明，低健康素养与疾病发病率、住院率和死亡率密切相关[3 – 4]。开发健康素养评价工具，开展健康素养监测，了解居民的健康素养，将为制定公共卫生、健康教育与健康促进规划方案提供重要参考依据。目前，国外已有学者开发出多个用于测量健康素养的量表，常用的有成人医学素养快速评估表（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, REALM）[5 – 6]、成人功能性健康素养测试（Test of Functional Health Literacy in Adults, TOFHLA）和健康素养评估量表（Health Locus of Control, HLC）[7]。2008年，中国学者编制了中国公民健康素养监测调查问卷[8]，并用于开展全国监测，随后有学者开发出针对呼吸道疾病和传染病等的健康素养量表[9]。但是中国城乡差距大，农村居民和城市居民的职业性质、饮食结构和生活环境等健康决定因素存在显著差异。开发针对农村居民健康素养评价指标具有重要意义。本研究在文献研究的基础上，利用德尔菲法[10]筛选农村居民健康素养评价指标，为开发农村居民健康素养测评工具奠定基础。
1 研究步骤与方法 1.1 文献检索以“health literacy”、“rural residents”、“index/indicator”等作为关键词在Pubmed、Medline文献检索系统，以及以“农村”、“健康素养”、“评价指标”作为关键词在中国知网文献检索系统检索2005年以来关于农村居民健康素养评价指标的文献、综述和研究报道。剔除无关文献，合并相似文献，归纳总结农村居民健康素养的概念和定义，整理出一级指标，并在此基础上编写二、三级指标和条目的初稿。
1.2 专家咨询有目标地邀请农村卫生、疾病预防控制、环境卫生、食品卫生、健康教育与健康促进等领域的专家8人，县卫计局分管局长和村支书各1人，共10名专家，召开专家小组讨论会，对初稿进行讨论和修订。
1.3 Delphi咨询专家遴选邀请农村卫生、环境卫生、食品卫生、政策研究、卫生统计和健康教育等领域的专家共30人。专家遴选标准为在本领域有一定权威性和代表性，熟悉健康素养评价和卫生村镇评价，有丰富的实践经验。
1.4 设计拟定第一轮专家咨询表在文献检索和专家咨询的基础上，初步筛选出一级指标4个，包括健康意识和观念、健康知识、健康技能、健康信息认知与应用。二级指标9个，三级指标24个，条目93个。咨询表中首先介绍德尔菲法、研究目的和背景资料。请专家分别对三级指标框架中的每个指标在该级中所占的权重进行打分，并根据每个条目的重要性、敏感性和特异性，分别赋分1～10分。重要性是指该条目对于衡量农村居民是否具有健康素养非常重要、不可或缺；敏感性是指该条目能够准确真实地测出一个人是否具有健康素养及水平；特异性是指该条目测量的是农村居民健康素养，而不是其他人群的其他特征。根据其对农村居民健康素养的熟悉程度进行自评，熟悉程度分为非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉和非常不熟悉5个等级，分别赋予权重1、0.8、0.6、0.4、0.2。最后请专家填写年龄、学历、职称、工作年限和研究领域等基本信息。此外，咨询表中设置开放性问题，便于专家对备选指标提出自己的修改或另增指标的建议。
1.5 第二轮专家咨询对第一轮专家咨询表的回收结果进行统计分析，计算各指标的重要性得分、条目的重要性、敏感性和特异性得分，对于提出修改建议的专家进行沟通和咨询。在此基础上，拟定出第二轮德尔菲专家咨询表，将第一轮的结果反馈给各位专家，并请其重新对一、二和三级指标的重要性及条目的重要性、敏感性和特异性进行评分。随后收集专家反馈结果，筛选农村居民健康素养评价指标。
1.6 分析方法条目总分为重要性、敏感性和特异性得分之和。得分越高，该条目越重要，应该被纳入指标体系。专家积极系数用咨询表回收率表示，即专家积极系数 =（回收的咨询问卷数/发放的咨询问卷数）× 100 %。专家的权威系数用专家对研究领域的熟悉程度表示，即熟悉程度得分的均值[11]。专家意见的协调程度用协调系数（W）表示[12 – 14]，反映专家对各项指标的评分是否存在较大分歧，W值越大，说明专家协调程度越高。协调系数的计算公式为：
| $ W = \frac{{12}}{{{m^2}\left( {{n^3} - n} \right) - m\displaystyle\sum\nolimits_{i = 1}^m {{T_i}} }}\sum\limits_{i = 1}^n {d{j^2}} $ |
其中，m为专家总数，n为指标数，Ti为修正系数。
2 结 果 2.1 文献检索和专家咨询结果农村居民健康素养评价指标包括健康意识和观念、健康知识、健康技能、健康信息认知与应用4个一级指标，其中，健康意识和观念包括2个二级指标，9个三级指标，32个条目。健康知识包括2个二级指标，7个三级指标，53个条目。健康技能包括2个二级指标，5个三级指标，5个条目。健康信息认知与应用包括3个二级指标，3个三级指标，3个条目。
2.2 专家基本情况（表1）
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表 1 专家基本情况 |
本研究共邀请专家30人，专家年龄为32～75岁，平均年龄（50.96 ± 8.46）岁，平均从事专业年限（25.57 ± 8.81）年，多数具有副高以上职称。
2.3 专家积极性系数和权威系数本研究共进行了两轮咨询，第一轮德尔菲法咨询专家30人，回收有效问卷28份，回收率93.3 %。第二轮专家咨询将咨询表发放给上轮应答的专家，回收有效问卷28份，回收率为100 %。本研究中专家权威系数为0.85。
2.4 专家意见的协调系数第一轮专家协调系数为0.159，第二轮上升至0.332。对协调系数进行显著性检验P < 0.05，说明专家评估的协调性好，结果可取。
2.5 农村居民健康素养评价指标筛选首先，将条目重要性、敏感性和特异性得分均高于7分的条目予以保留，有27个条目符合要求。然后，把得分位于25 %高分组的条目予以保留，又增加了5个条目。最后，纳入课题组认为对农村居民健康素养评价重要的11个条目。最终，确定了43个条目用以测评农村居民健康素养。
2.5.1 健康意识和观念条目得分情况（表2）|
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表 2 健康意识和观念各条目得分情况 |
健康意识包括安全、自我保健、主动学习、健康责任、正确就医、合理用药、信息甄别和心理等方面，健康观念主要从健康道德的角度来进行条目编写。条目内容涉及到农村居民生活的衣食住行各个方面，得分见表2。
2.5.2 健康知识条目得分情况（表3）|
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表 3 健康知识各条目得分情况 |
基本健康知识包括生理卫生、环境卫生、职业卫生、营养与食品等4个方面，疾病防治知识包括传染病、慢性病、损伤与中毒等3个方面，是从与农村居民生活紧密相关的各个方面进行条目编写，得分见表3。
2.5.3 健康技能条目得分情况（表4）|
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表 4 健康技能各条目得分情况 |
基本健康技能包括个人卫生、营养与食品等2个方面，疾病防治技能包括传染病、慢性病、损伤与中毒等3个方面。筛选条目得分见表4。
2.5.4 健康信息认知与应用条目得分情况（表5）|
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表 5 健康信息认知与应用各条目得分情况 |
从狂犬病健康教育材料、复方黄连素片说明书和营养成分表计算等3个方面对农村居民的健康信息认知与应用能力进行测试，得分见表5。
3 讨 论德尔菲法是系统分析法和专家会议预测法的一种延伸发展，近年来在各个领域应用广泛。它通过多次收集和反馈若干专家对某一研究主题的评分和意见，使专家意见趋于一致。本研究选择涉及农村居民健康素养相关领域的多名专家，不仅熟悉健康素养，也有丰富的农村实践经验，了解评价体系的构建过程，既有国家级学者，也有省级和基层工作人员，使结果更具有代表性和全面性[11]。
本研究的两轮咨询表回收率分别为93.3 %和100 %，说明专家对本项研究的关心程度很高。专家的权威系数为0.85，说明专家权威程度高，具有较高的可信性。研究表明，德尔菲法一般采用2～3轮较为适宜。本研究经过文献复习和专家小组意见集中法后形成了第一轮咨询问卷，向专家充分介绍研究背景和目的，使专家能够全面了解研究主题。第二轮调查后各位专家的观点已能达成一致，协调系数W达到0.332，且具有显著性，保证了研究过程和结果的可靠性和科学性。
最终，农村居民健康素养评价指标包括健康意识和观念、健康知识、健康技能、健康信息认知与应用4个一级指标，9个二级指标，18个三级指标和43个条目，可为编制农村居民健康素养测评工具奠定基础。
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