2012年，世界卫生组织发布的《全球早产报告》指出，2010年全球约有1 490万早产儿出生，其中中国早产儿人数占7.8 %（约117万），居世界第二^[1]。早产对儿童健康存在诸多不利影响，如增加脑瘫、视听觉、认知、行为障碍等的发生风险^[2]，因此，如何改善早产儿近远期健康状况、提高其生活质量已成为儿童保健工作者亟待解决的重要问题。既往研究提示，建立系统随访体系对改善早产儿的生存质量具有重要意义^[3]。儿童早期阶段大脑具有较强的可塑性，通过早期综合干预能够促进早产儿的体格、神经心理行为发育和社会情感发展^{[4 – 5]}。目前，中国对于出院后早产儿随访管理和早期综合干预实施情况的较大样本研究较为缺乏。本研究收集2012 — 2014年6省市17家医疗保健机构分娩的早产儿，并进行为期2年的随访，旨在评价早产儿出院后随访和早期综合干预依从性，并探讨相关影响因素，为早产儿保健措施的制定提供科学依据。

采用整群抽样方法，在北京、湖南、湖北、广东、陕西、四川6省市17家三级或二级甲等医疗保健机构，选取2012年6月 — 2014年9月出生的2 802名早产儿作为研究对象。纳入标准：胎龄28～36⁺⁶周；父母身体健康，母亲有系统的产前检查。排除标准：患有先天性遗传代谢病和（或）先天性畸形；新生儿期行各种外科手术；病例信息不全；不能配合调查者。本研究通过北京大学第一医院临床研究伦理委员会审查，参加研究的早产儿均由其父母代为签署知情同意书。

在早产儿加入研究时，从产科获得性别、出生体重、胎龄和母亲孕期健康情况等信息；通过面对面问卷调查收集早产儿父母职业、教育程度、家庭平均收入等基本情况。要求早产儿于矫正胎龄40周、矫正1、3、6、9、12、18和24月龄到负责随访的医疗机构儿童保健科进行随访；每次随访时进行身长、体重和头围测量以及生长发育评估，并通过面对面问卷调查获得喂养、养育、营养素补充和家庭早期发育促进实施情况等信息。对参与调查的工作人员进行统一培训，考核合格后方可上岗。

本研究聘请儿童保健和儿科专家联合开发《早产儿保健手册》，并在早产儿加入研究时向其父母发放。该手册根据各月龄早产儿特点及婴幼儿早期神经心理发育规律制定家庭早期发育促进内容与方法，涉及感知觉、语言、大运动、精细运动、认知、社会情感等内容，具体干预方法包括视听觉刺激、语言刺激、主被动运动训练、情绪培养等^[6]。8次随访一共包括45项干预措施。每次随访时由医务人员按手册内容对看护人进行适合早产儿月龄的家庭早期发育促进指导，并要求家长回家后坚持实施干预。

本研究共进行8次随访，参加随访次数 ≥ 第75百分位（P₇₅，即 ≥ 5次）定义为随访依从性较好，<P₇₅（即 < 5次）为随访依从性较差。完成干预措施条目 ≥ P₇₅（即 ≥ 21项）定义为干预依从性较好，<P₇₅（即 < 21项）为干预依从性较差。

采用Epi Data 3.1软件建立数据库，进行逻辑检错。采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，定性资料以例数（百分比）表示；定量资料以 $\bar x \pm s$ 表示；应用单因素和多因素logistic回归模型分别分析随访和早期家庭干预依从性的影响因素。统计学检验采用双侧检验，检验水准α = 0.05。

本研究共募集早产儿2 802人，其中男婴和女婴分别为1 593人（56.9 %）和1 209人（43.1 %）；1 800人（64.2 %）出生体重 ≥ 2 000 g；1 794人出生胎龄 ≥ 34周；父、母受教育程度为本科及以上者分别为846人（30.2 %）和699人（24.9 %）；家庭平均月收入 ≥ 5 000元者为1 277人（45.6 %）；母亲孕期出现异常者为963人（34.4 %）；主要看护人为父母之一者为1 006人（38.0 %）。

表 1

表 1 早产儿随访依从性单因素logistic回归分析 变量 调查总人数 构成比（%） 依从性较好人数 依从性较好率（%） OR 值 95 % CI P值 性别 　男性 1 593 56.9 396 24.9 　女性 1 209 43.1 272 22.5 0.877 0.736～1.047 0.146 出生体重（g） 　< 2 000 1 002 35.8 221 22.1 　≥ 2 000 1 800 64.2 447 24.8 1.168 0.972～1.403 0.098 出生胎龄（周） 　< 34 1 008 36.0 239 23.7 　≥ 34 1 794 64.0 429 23.9 1.011 0.844～1.212 0.904 父亲受教育程度 　大专及以下 1 956 69.8 391 20.0 　本科及以上 846 30.2 277 32.7 1.949 1.625～2.336 < 0.001 母亲受教育程度 　大专及以下 2 103 75.1 429 20.4 　本科及以上 699 24.9 239 34.2 2.027 1.678～2.449 < 0.001 家庭平均月收入（元） 　< 5 000 1 525 54.4 224 14.7 　≥ 5 000 1 277 45.6 392 30.7 2.004 1.680～2.391 < 0.001 母亲孕期是否异常 　否 1 839 65.6 415 22.6 　是 963 3.4 253 26.3 1.223 1.021～1.464 0.029 主要看护人为父母之一 　否 1 736 62.0 129 7.4 　是 1 066 38.0 539 50.6 12.741 10.268～15.810 < 0.001

表 1 早产儿随访依从性单因素logistic回归分析

本研究中早产儿参加随访次数的中位数为3（1, 5）次，随访依从性较好者为668人（23.8 %），较差者为2 134人（76.2 %）。单因素分析结果显示，父亲受教育程度较高（OR = 1.949，95 % CI = 1.625～2.336）、母亲受教育程度较高（OR = 2.027, 95 % CI = 1.678～2.449）、家庭平均月收入较高（OR = 2.004, 95 % CI = 1.680～2.391）、母亲孕期存在异常（OR = 1.223, 95 % CI = 1.021～1.464）、主要看护人为父母之一（OR = 12.741, 95 % CI = 10.268～15.810）为随访依从性较好的有利因素。

表 2

表 2 早产儿随访依从性影响因素多因素logistic回归分析 因素 参照组 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P 值 OR 值 95 % CI 母亲受教育程度 　本科及以上 大专及以下 0.293 0.120 6.011 0.014 1.341 1.061～1.695 主要看护人为父母之一 　是 否 2.272 0.117 379.299 < 0.001 9.696 7.714～12.186 家庭平均月收入（元） 　≥ 5 000 < 5 000 0.361 0.115 9.886 0.002 1.434 1.145～1.796 常数项 – 3.199 0.232 190.581 < 0.001 0.041

表 2 早产儿随访依从性影响因素多因素logistic回归分析

将随访依从性作为因变量（较好 = 1，较差 = 0），将单因素分析筛选后有统计学意义的5个变量作为自变量，使用二分类logistic回归方程进行分析，变量筛选采用最大似然比前进法，取α_入 = 0.05，α_出 = 0.10。结果显示，母亲受教育程度较高（OR = 1.341, 95 % CI = 1.061～1.695）、主要看护人为父母之一（OR = 9.696, 95 % CI = 7.714～12.186）、家庭平均月收入较高（OR = 1.434, 95 % CI = 1.145～1.796）的早产儿，随访依从性较好。

表 3

表 3 早产儿早期综合干预依从性单因素logistic回归分析 变量 调查总人数 构成比（%） 依从性较好人数 依从性较好率（%） OR 值 95 % CI P值 性别 　男性 1 593 56.9 431 27.1 　女性 1 209 43.1 293 24.2 0.862 0.726～1.024 0.091 出生体重（g） 　< 2 000 1 002 35.8 236 23.6 　≥ 2 000 1 800 64.2 488 27.1 1.207 1.009～1.444 0.039 出生胎龄（周） 　< 34 1 008 36.0 251 24.9 　≥ 34 1 794 64.0 473 26.4 1.080 0.905～1.289 0.395 父亲受教育程度 　大专及以下 1 956 69.8 442 22.6 　本科及以上 846 30.2 282 33.3 1.713 1.433～2.046 < 0.001 母亲受教育程度 　大专及以下 2 103 75.1 485 23.1 　本科及以上 699 24.9 239 34.2 1.733 1.439～2.088 < 0.001 家庭平均月收入（元） 　< 5 000 1 525 54.4 260 17.0 　≥ 5 000 1 277 45.6 409 32.0 1.810 1.526～2.147 < 0.001 母亲孕期是否异常 　否 1 839 65.6 456 24.8 　是 963 3.4 268 27.8 1.170 0.981～1.395 0.082 主要看护人为父母之一 　否 1 736 62.0 158 9.1 　是 1 066 38.0 566 53.1 11.306 9.228～13.851 < 0.001

表 3 早产儿早期综合干预依从性单因素logistic回归分析

本研究中早产儿完成早期家庭干预条目的中位数为9（0, 21）项，早期家庭干预依从性较好者为724人（25.8 %），较差者为2 078人（74.2 %）。单因素分析结果显示，出生体重较高（OR = 1.207, 95 % CI = 1.009～1.444）、父亲受教育程度较高（OR = 1.713, 95 % CI = 1.433～2.046）、母亲受教育程度较高（OR = 1.733, 95 % CI = 1.439～2.088）、家庭平均月收入较高（OR = 1.810, 95 % CI = 1.526～2.147）、主要看护人为父母之一（OR = 11.306，95 % CI = 9.228～13.851）为早期综合干预依从性的有利因素。

表 4

表 4 早产儿早期综合干预依从性的多因素logistic回归分析 变量 参照组 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P值 OR 值 95 % CI 主要看护人为父母之一 　是 否 2.148 0.109 386.485 < 0.001 8.569 6.917～10.616 家庭平均月收入 　≥ 5 000元 < 5 000元 0.263 0.106 6.209 0.013 1.301 1.058～1.601 常数项 – 2.428 0.193 157.421 < 0.001 0.088

表 4 早产儿早期综合干预依从性的多因素logistic回归分析

将早期综合干预依从性作为因变量（较好 = 1，较差 = 0），将单因素分析筛选后有统计学意义的5个变量作为自变量，使用二分类logistic回归方程进行分析，变量筛选采用最大似然比前进法，取α_入 = 0.05，α_出 = 0.10。结果显示，主要看护人为父母之一（OR = 8.569, 95 % CI = 6.917～10.616）和家庭平均月收入较高（OR = 1.301, 95 % CI = 1.058～1.601）的早产儿，早期综合干预依从性较好。

根据国家卫生健康委员会发布的《早产儿保健工作规范》，出院后早产儿应根据低危和高危情况，按照相应的频率规范化随访管理至24～36月龄^[7]。本研究按照上述规范的要求共设置8次随访，但仅有23.8 %的早产儿参加至少5次随访。由于早产儿的健康风险远高于足月儿，坚持随访有助于观察和评价生长发育情况和干预效果，及时发现问题，改善早产儿预后，提高其生命质量。加拿大的一项前瞻性队列研究指出，与坚持随访的婴儿相比，未坚持随访者某些疾病发生风险较高，认知发育较差，获得必要的干预服务的机会较少^[8]。昌爱慧等^[9]的研究也表明，采取随访管理模式有助于改善早产儿的体格生长和智力发育。

此外，本研究共设置45项干预措施，仅有25.8 %的早产儿接受过至少21项干预措施。多项研究证实，婴幼儿期大脑具有很强的可塑性，早期干预不仅有利于早产儿体格发育、平和哭闹等不良情绪，还能促进神经心理行为发育^{[4, 5, 10]}。谢甜等^[11]通过对786名早产儿实施家庭干预和随访，发现早期家庭干预能降低早产儿矫正6月龄时智力发育异常的风险，以及低出生体重早产儿运动发育异常的风险。McManus等^[12]的研究也表明，早期干预可促进早产儿的认知发育，接受早期干预的早产儿大多在1～2年内认知能力有所提高。

本研究结果显示，主要看护人为父母之一为早产儿随访和早期综合干预依从性的有利因素。这与郝波等^[13]对我国西部4县早产儿管理模式的研究结果相一致。与（外）祖父母等其他看护人相比，早产儿父母相对年轻且通常有较高的文化水平，善于接受和学习新的育儿理念和知识，易于理解早产儿随访和早期干预的重要性，并且有更多的精力实施家庭干预。另外，本研究还发现，母亲受教育程度较高是坚持随访的有利因素，相关研究也证实，母亲是育儿行为的主要实践者，其文化水平越高，越容易获得正确的养育知识和行为^{[14 – 15]}。

与国内外研究相似，本研究也发现家庭收入较高的早产儿随访和早期综合干预的依从性较好。加拿大“新生儿随访计划”^[16]和荷兰“早产儿和/或极低出生体重儿随访研究”^[17]均发现，坚持随访的儿童其家庭经济状况明显优于未坚持随访者。谷丽紧等^[18]和政晓果等^[19]对我国儿童的研究结果也表明，家庭年人均收入越高，家长育儿知识知晓水平越高，儿童接受保健服务的比例亦越高。相关研究也提出，高收入家庭在婴幼儿早期发展上的投入通常较多，这对婴幼儿神经心理行为发育起到促进作用^[6]。收入较高的家庭不仅有足够的经济能力支付随访检查费用，以及因随访产生的交通、食宿等花销，而且家长有足够的经济能力通过多种途径接触育儿知识和行为，这些都有助于提高早产儿随访和早期综合干预依从性。

本研究通过对出院后早产儿进行为期2年的随访和早期综合干预，发现早产儿随访和早期综合干预依从性均有待提高，父母为主要看护人和家庭收入较高是随访和早期综合干预依从性较好的有利因素。看护人的知识水平和态度对早产儿保健依从性起到重要作用，在今后工作中，有关单位应重点关注低收入和低文化程度家庭，通过多种形式的、有针对性的健康教育，提高看护人的保健知识，帮助他们认识到随访和早期干预的重要性，并鼓励早产儿父母亲自参与家庭早期干预促进。

志谢　感谢国家卫生健康委员会早产（儿）干预研究项目的支持