公共卫生服务是指为改善、保护和促进全体人民健康，由政府出资、各级卫生部门和医疗卫生服务机构提供的卫生产品和卫生服务^[1]。实施国家基本公共卫生服务是促进公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。国家基本公共卫生服务项目启动以来，乡村医生成为农村公共卫生服务的主体，在这项工作中发挥着重要作用。本研究于2011年采用多级抽样方法，了解河北省基本公共卫生服务开展现况，研究公共卫生服务的影响因素，提出建议和措施。现将结果报告如下。

采用多级抽样，每阶段用抽签的方法随机抽取较小的单元，在河北省11个地级市中抽取5个市（石家庄、秦皇岛、廊坊、衡水、承德），每个市抽取2个县共抽取10个县，每个县抽取2个乡镇共抽取20个乡镇，共对800名在编乡村医生进行问卷调查，回收有效问卷共732份，有效回收率为91.5 %。

调查问卷自行设计，并通过专家咨询，经预调查检验问卷的科学性和可操作性，并进行了信度和效度检验，问卷信度Cronbach′s α系数为0.91，内容效度为0.97，信度效度均较好。问卷内容为村医基本情况，包括性别、年龄、工作年限、学历、地区、是否取得国家职业（助理）医师资格等；承担基本公共卫生服务情况，即2011年基本公共卫生服务内容11项（建立健康档案、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压糖尿病等慢病健康管理、精神疾病患者管理、中医药辨识、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管服务）；公共卫生责任意识。对11项基本公共卫生服务备选项（没开展、开展了没效果、开展了效果一般、开展了效果较好、开展了效果非常好）分别计分（0～4分），根据被选项计算平均得分，并计算得分率，得分率 = 实得分值/应得分值 × 100 %。

本调查在河北省卫生计生委员会、各市卫生局组织参与下完成，采用集中式填写调查问卷，被调查村医集中在会议室，由统一培训的调查员发放问卷进行调查，现场回收问卷。并统一核查问卷，有问题或缺漏者及时补齐，调查结束后，由2名录入员进行数据录入并核对，保证数据正确性。

数据采用SPSS 19.0录入建库并进行统计分析。计数资料用率或构成比描述，计量资料用 $\bar x \pm s$ 来描述；2组计量资料比较用t检验，多组计量资料比较用方差分析；公共卫生责任意识进行logistic回归分析。

表 1

表 1 村医基本情况 项目 人数 百分比（%） 性别 男性 522 71.3 女性 210 28.7 年龄（岁） 20～ 232 31.7 40～ 342 46.7 60～ 158 21.6 工作年限（年） < 10 75 10.2 10～ 227 31.0 20～ 160 21.9 30～ 129 17.6 40～ 141 19.3 学历 高中及以下 75 10.2 中专 433 59.2 大专 211 28.8 大学本科 13 1.8 地区 山区 327 44.6 平原 316 43.2 沿海 89 12.2 执业（助理）医师证 有 295 40.3 无 437 59.7

表 1 村医基本情况

共调查村医732人，男性为主为522人，占71.3 %，学历中专占比例较高为433人，占59.2 %，未取得执业（助理）医师证为437人，占59.7 %。

表 2

表 2 有无职业（助理）证书间公共卫生服务情况 公共卫生服务内容 有 无 t值 P值 合计 得分率（%） 健康档案 2.97 ± 0.96 3.17 ± 0.82 2.83 0.00 3.09 ± 0.90 77.25 健康教育 2.95 ± 0.84 3.11 ± 0.81 2.43 0.02 3.05 ± 0.88 76.25 预防接种 3.04 ± 0.89 3.31 ± 0.70 3.16 0.00 3.20 ± 0.75 80.00 儿童健康管理 2.98 ± 1.01 3.21 ± 0.72 3.15 0.00 3.12 ± 0.82 78.00 孕产妇健康管理 2.93 ± 1.01 3.18 ± 0.87 3.37 0.00 3.08 ± 0.89 77.00 老年人健康管理 3.12 ± 0.82 3.31 ± 0.72 3.12 0.00 3.23 ± 0.78 80.75 慢性病管理 3.14 ± 0.81 3.32 ± 0.71 3.01 0.00 3.25 ± 0.73 81.25 精神疾病患者管理 2.90 ± 0.95 3.15 ± 0.74 3.58 0.00 3.05 ± 0.88 76.25 中医药辨识 2.57 ± 1.16 2.83 ± 1.07 2.97 0.00 2.73 ± 1.07 68.25 传染病 3.01 ± 0.86 3.22 ± 0.80 3.19 0.00 3.14 ± 0.84 78.50 卫生监督 2.68 ± 1.17 2.81 ± 1.09 1.41 0.16 2.76 ± 1.14 69.00 平均 76.59

表 2 有无职业（助理）证书间公共卫生服务情况

公共卫生服务11项内容平均得分最高为慢性病管理为（3.25 ± 0.73）分，得分率为81.25 %，得分最低为中医药辨识为（2.73 ± 1.07）分，得分率为68.25 %。不同性别基本公共卫生得分比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。

732名村医中295人取得职业（助理）证书，437人未取得证书，2组人群比较，除卫生监督工作外，其余10项差异均有统计学意义（P < 0.05）。

表 3

表 3 不同年龄、地区卫生工作得分比较 项目 建立健 康档案 健康 教育 预防 接种 0～6岁儿童健康管理 孕产妇健 康管理 老年人健 康管理 高血压糖尿病等慢性病管理 精神疾病 患者管理 中医药 辨识 传染病及突发公共卫生事件报告处理 卫生 监督 年龄段（岁） 　20～39 2.95 ± 0.98 2.91 ± 0.92 2.99 ± 1.29 2.96 ± 1.00 2.96 ± 0.99 3.17 ± 0.81 3.14 ± 0.80 2.88 ± 1.01 2.52 ± 1.22 3.00 ± 0.91 2.57 ± 1.07 　40～59 3.11 ± 0.88 3.06 ± 0.86 3.35 ± 0.71 3.20 ± 0.80 3.15 ± 0.82 3.24 ± 0.80 3.27 ± 0.75 3.08 ± 0.85 2.80 ± 1.11 3.18 ± 0.80 2.82 ± 1.02 　60～ 3.27 ± 0.71 3.23 ± 0.83 3.20 ± 1.21 3.18 ± 0.85 3.11 ± 0.86 3.31 ± 0.90 3.36 ± 0.66 3.23 ± 0.81 2.87 ± 1.20 3.25 ± 0.73 2.90 ± 1.01 F值 5.36 6.19 7.00 4.65 2.82 1.43 3.81 7.22 5.39 4.72 3.98 P值 0.00 0.00 0.00 0.01 0.06 0.24 0.02 0.00 0.00 0.01 0.02 地区 　平原 3.03 ± 0.92 2.91 ± 0.91 2.91 ± 1.04 2.93 ± 1.08 2.89 ± 1.09 3.18 ± 0.72 3.17 ± 0.84 2.95 ± 0.92 2.59 ± 1.12 3.00 ± 0.85 2.64 ± 1.16 　山区 3.10 ± 0.86 3.10 ± 0.86 3.43 ± 0.56 3.22 ± 0.87 3.17 ± 0.82 3.23 ± 0.62 3.25 ± 0.79 3.08 ± 0.81 2.80 ± 1.13 3.24 ± 0.71 2.86 ± 1.03 　沿海 3.27 ± 0.81 3.36 ± 0.62 3.39 ± 0.60 3.40 ± 0.86 3.45 ± 0.60 3.45 ± 0.53 3.51 ± 0.74 3.30 ± 0.65 2.93 ± 1.08 3.27 ± 1.00 2.81 ± 1.05 F值 2.27 9.97 18.90 11.74 13.70 3.82 5.83 4.98 4.27 7.08 2.55 P值 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 0.00 0.01 0.01 0.00 0.08

表 3 不同年龄、地区卫生工作得分比较

不同年龄段11项得分比较，除“老年人健康管理”1项外其余项差异均有统计学意义，年龄高者得分较高；不同地区各项得分比较除“建立健康档案”、“卫生监督”2项外其余项差异有统计学意义，有沿海高于山区高于平原的趋势。

表 4

表 4 村医公共卫生责任logistic回归分析 变量 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 地区 7.425 0.024 　山区 0.494 0.250 3.904 0.048 1.639 1.01～2.68 　沿海 1.064 0.464 5.264 0.022 2.897 1.17～7.19 年龄 0.382 0.124 9.409 0.002 1.465 1.15～1.87 学历 0.472 0.198 5.710 0.017 1.603 1.10～2.36 执业（助理）医师 – 0.383 0.245 2.701 0.108 0.681 0.40～1.03 常量 – 0.551 0.581 0.901 0.343 0.576 　　注：负2倍对数似然值为496.38；模型χ2检验值为45.41；卡克斯 –史奈尔决定系数为0.06。

表 4 村医公共卫生责任logistic回归分析

对村医公共卫生责任意识进行单因素logistic回归分析，对有意义的年龄、工作年限、学历、地区、是否取得执业（助理）医师证等变量进行多元logistic回归分析，模型χ²检验有统计学意义（P < 0.05），表明此模型拟合优度较好。得出年龄、地区、是否取得执业（助理）医师资格、学历因素是村医公共卫生责任的影响因素。（变量赋值 年龄：20～39 = 1，40～59 = 2，60～ = 3；地区：平原 = 1，山区 = 2，沿海 = 3；学历：高中及以下 = 1，中专 = 2，大专 = 3，大学本科 = 4，；执业（助理）医师证：无证书 = 0，有证书 = 1；公共卫生责任意识：无责任 = 0，有责任 = 1。）

本调查结果显示，开展基本公共卫生服务项目不平衡，卫生服务得分不高低于张静靖^[2]报道的乡镇卫生院平均得分率，存在年龄、地区、有无执业（助理）医师证书间差异；回归分析得出年龄、地区、有无执业（助理）医师证书、学历是影响公共卫生责任意识的主要因素。分析原因如下：

公共卫生服务专职人员不足，专业知识缺乏。国家基本公共卫生服务项目的绝大部分工作由基层卫生机构如村卫生室来完成，而基层卫生人员缺乏，公共卫生服务职能繁多，因此要高质量、均衡完成各项目工作难度较高^[3]。而且大部分公共卫生服务为医务人员所兼职，其没有公共卫生专业背景，未接受正规的医学卫生知识培训。被调查者学历也不高（中专及以下者占69.4 %）。因此服务者健康教育理念较落后，还停留在卫生宣教阶段^[4]，卫生服务不能真正落到实处。

公共卫生服务意识不高，存在重治轻防思想。调查显示取得执业（助理）医师证者公共卫生服务得分及卫生责任意识低于未取得者，可能部分基层卫生机构没有明确把握开展基本公共卫生服务的要求和重要性，存在“重治轻防”和“以医养防”的观念和思想^[5]，认为基本公共卫生服务是政治任务，只需要写好资料应付检查就行，工作重心放在疾病的诊断治疗上，导致开展基本公共卫生服务不规范，过程走形式，做表面文章现象。

乡村医生职业价值的认知缺乏，主体地位不高。《新世纪的医师职业精神——医师宣言》提到：“医生承担责任而不考虑医师或行业的私利，不仅使公共卫生和预防医学得以提高，且每个医师也因此而得到公众的拥护”。乡村医生通过公共卫生服务推进卫生资源的公平分配，从而得到公众的拥护，应是他们职业生涯中实现自我价值的重要体现。调查显示低年龄段、平原和山区村医公共卫生服务得分、公共卫生责任意识较低，访谈中部分村医也表现出了对承担公共卫生职责过程中工作量大、待遇低、收入少、卫生服务不被重视等问题有不满情绪。

经济、文化水平发展不平衡。不平衡的经济文化水平影响公共卫生服务投入，使有限经费未能按城市与农村、山区与平原、人口密度与人口基数、服务质量与服务半径来拨付，还存在乡镇卫生院把好做的、钱多的项目揽着做，不好做的、钱少的项目留给村卫生室^[6]，导致村卫生室承担任务重获得经费低^[7]，影响村医的工作积极性。地区间的差异，还可能与当地文化水平和宣传普及工作是否到位等原因有关，村民对公共卫生服务不了解、重视程度不高，也影响公共卫生服务的开展。

加强乡村医院人才队伍建设，招募具有公共卫生服务技能、志愿基层卫生服务的专业人员；并开展村医卫生服务技术培训和交流，将基本公共卫生服务项目纳入现有基层医务人员培训计划，培养高水平高素质的专业人才队伍，提升公共卫生服务人员的职业价值认知和观念，提高医卫生服务的整体素质和业务能力。本调查显示，中医药辨识、卫生监督这两项得分率较低，可能属于新兴项目和开展难度较大的项目，开展时间相对较晚，实施过程中没有合适的可以借鉴的经验，这些项目的基础设施，人员配置，技能保障都还未能得到成熟的发展和布局^[8]，同时，村医院、村医等同行评议、监督意识不够强。因此要认识到各项目的实施难度，把传统项目与新兴项目相结合，带动全面提高；通过培训和宣传增强村医队伍的评议和监督意识，促进基层公共卫生服务健康、高效发展。

必须转变基层政府和卫生服务机构的思想观念，切实使农村基层卫生服务机构能够将工作重心转移到公共卫生服务上来，从而达到“防治并重”这一目标。卫生监管部门应根据具体情况完善细化基本公共卫生服务规范、考核指标，使规范具有更强的可操作性，明确各基层卫生机构的职责，定期对公共卫生服务项目的实施开展督导、监测、统计和评估，通过建立有效评测机制提高乡村医生的工作积极性，保障服务质量。同时开展公共卫生服务经验交流，相互分享优秀的工作经验，带动公共卫生服务薄弱地区协同发展。

地方政府应增加基本公共卫生经费投入，变革卫生支出投放方向，根据情况分类、分层次或专项投入公共卫生服务经费，更多支持基层乡、村级卫生机构服务经费；并可根据不同地区工作任务强度、服务范围等体现待遇和报酬，提高村医的工作积极性和主体地位。根据各基层卫生机构的服务范围、建设情况合理分配卫生资源，配备卫生设施、服务人员，促进各地区各卫生服务项目保质保量完成。加强卫生服务宣传，可通过广播、电视、报刊、互联网等各种媒体，和发放宣传材料、创办宣传橱窗公示服务项目等手段宣传基本公共卫生服务，提高村民对基本公共卫生服务的知晓率，使其认识到公共卫生服务的重要性，促进主动寻求公共卫生服务，为基本公共卫生服务均等化奠定基础。并深入调查居民对基本卫生服务的意愿度，了解村民真正的需求，提供针对性的卫生服务项目，调动供方和需方的积极性，促进各项目顺利开展。

基本公共卫生服务是我国新时期最为重要的一项“民生工程”，必须纠正“重治轻防”、“以医养防”的错误观念，合理使用资金、引进专业人才、加大现有人才的培训，并强化督导，加大宣传就一定会将这项“民生工程”做好、做实，让广大村民享受到公共卫生服务的成果。