国家基本公共卫生服务项目是我国政府在整合传统公共卫生服务的基础上正式启动的国家卫生计划，旨在促进基本公共卫生服务均等化^[1]。自2009年以来，国家基本公共卫生服务项目在基层卫生服务机构得到了普遍的开展，并取得巨大的公共健康成效。随着基本公共卫生项目向全人群覆盖，国家和地方财政投入逐年提高，项目工作内容也日趋完善，公共卫生服务也正在成为基层卫生机构的工作重心。但基本公共卫生服务均等化的实现是一个复杂、长期的过程，涉及管理体制、运行机制等各个方面，在实施过程中可能会出现一些新的问题^[2]。本研究于2014年6月 — 2015年1月，通过对湖北省国家基本公共卫生服务项目管理情况及相关问题进行问卷调查，找出项目管理过程中存在的深层次问题以及影响基本公共卫生服务开展的因素，为促进基本公共卫生服务均等化提供政策依据。

本次调查以区（县）为单位，共抽取湖北省8个地级市的54个区（县），对抽中的区（县）范围内的相关卫生行政组织、城乡基层医疗卫生组织（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）、相关医院的关键知情人进行问卷调查，每个机构由1～2名关键知情人进行问卷填写。本次调查共回收950份问卷，有效问卷868份，问卷有效率91.4 %。

在阅读文献和专家咨询基础上，结合湖北省基本公共卫生服务政策实施的特征设计调查问卷，问卷内容主要包含4个方面：（1）基本公共卫生服务经费的筹资与拨付情况；（2）基本公共卫生服务经费的分配和使用情况；（3）基本公共卫生服务绩效考核情况；（4）基本公共卫生服务项目落实情况等。现场调查由湖北省卫计委组织，以函调方式完成。问卷逐级回收后交由课题组负责核对和整理。

采用Epi Data 3.0录入数据并建立数据库，利用SPSS 22.0软件进行数据统计分析，调查对象基本情况采用描述性分析，计数资料使用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

此次调查对象共包含868名关键知情人。调查对象来自城市卫生组织的有205人，占23.6 %，来自农村的有663人，占76.4 %；调查对象所在机构中，来自乡镇卫生院的最多，共663人，占76.4 %，其次为社区卫生服务中心136人，占15.7 %，另外，来自卫生行政组织的62人，占7.1 %，其他7人，占0.8 %；调查对象工作年限主要集中在 < 10年、10年～、20～30年，人数及占比分别为224人（25.8 %）、235人（27.1 %）、327人（37.7 %），> 30年的仅为82人，占9.5 %；调查对象职务为乡镇卫生院负责人496人（57.1 %）、城乡公共卫生科负责人232人（26.7 %）、社区卫生服务中心负责人89人（10.3 %）、卫生行政人员51人（5.9 %）。

表 1

表 1 经费的筹资与拨付问题 问题 回答 城市 农村 合计 P值 N % N % N % 目前经费够用程度 完全够用 3 1.5 7 1.1 10 1.2 0.002 基本够用 39 19.0 211 31.8 250 28.8 不够用 163 79.5 445 67.1 608 70.1 经费的拨付方式合理程度 完全合理 29 14.2 92 13.9 121 13.9 0.293 基本合理 139 67.8 480 72.4 619 71.3 不够合理 37 18.1 91 13.7 128 14.8 经费拨付周期合理程度 完全合理 18 8.8 75 11.3 93 10.7 0.08 基本合理 123 60.0 431 65.0 554 63.8 不够合理 64 31.2 157 23.7 221 25.5 经费拨付渠道通畅程度 很通畅 54 26.3 232 35.0 286 33.0 0.007 基本通畅 131 63.9 398 60.0 529 60.9 不够通畅 20 9.8 33 5.0 53 6.1 经费及时到位程度 很及时 50 24.4 226 34.1 276 31.8 0.005 一般 113 55.1 351 52.9 464 53.5 不够及时 42 20.5 86 13.0 128 14.8 经费足额拨付 是 115 56.1 426 64.3 541 62.3 0.035 否 90 43.9 237 35.8 327 37.7 拨付给村卫生室或卫生服务 需要 86 42.0 351 52.9 437 50.4 0.006 站的经费需要指定最低比例 不需要 119 58.1 312 47.1 431 49.7

表 1 经费的筹资与拨付问题

调查结果显示，70.1 %的调查对象认为经费不够用，并且城市和农村回答情况差异有统计学意义（P < 0.05），城市地区认为经费不够用的比例更高；认为经费拨付方式合理的有740人，占85.2 %，认为经费拨付周期合理的有647人，占74.5 %；关于经费拨付渠道通畅情况，调查对象认为是通畅有815人，占93.9 %；关于经费及时到位情况，有592人认为一般或者不及时，共占68.3 %，与农村地区相比，城市经费拨付通畅性和及时性不够（ P < 0.05）；同时，有63.2 %的人认为经费是足额拨付的；而认为拨付给村卫生室或卫生服务站的经费需要制定最低比例的有437人，占50.4 %。

表 2

表 2 经费的分配与使用问题 问题 回答 城市 农村 合计 P值 N % N % N % 目前基层在使用经费是否有支出依据 有 158 77.1 574 86.6 732 84.3 0.000 没有 19 9.3 16 2.4 35 4.0 不清楚 28 13.7 73 11.0 101 11.6 把经费作为基层医疗卫生机构职工工资的合理程度 完全合理 39 19.0 120 18.1 159 18.3 0.073 基本合理 64 31.2 264 39.8 328 37.8 不够合理 102 49.8 279 42.1 381 43.9 把经费用来发放工作补助的合理程度 完全合理 67 32.7 198 29.9 265 30.5 0.726 基本合理 92 44.9 305 46.0 397 45.7 不够合理 46 22.4 160 24.1 206 23.7 在基层医疗卫生机构内部，经费使用是否合理 合理 19 9.3 128 19.3 147 16.9 0.004 不合理 165 80.5 470 70.9 635 73.2 不清楚 21 10.2 65 9.8 86 9.9

表 2 经费的分配与使用问题

调查结果显示，有84.3 %的人认为经费支出是有依据的；认为将公卫经费作为职工工资发放不合理的人数有381人，占43.9 %；而认为将公卫经费作为工作补助发放合理的有662人，占76.2 %；73.2 %的人认为经费使用存在不合理的地方。

表 3

表 3 绩效考核问题 问题 回答 城市 农村 合计 P值 N % N % N % 基本公共卫生服务项目绩效考核办法合理程度 完全合理 13 6.3 48 7.2 61 7.0 0.002 基本合理 152 74.2 548 82.7 700 80.7 不够合理 40 19.5 67 10.1 107 12.7 绩效考核标准设置合理程度 完全合理 17 8.5 48 7.2 65 7.5 0.003 基本合理 151 75.1 563 84.4 714 82.3 不够合理 33 16.4 56 8.4 89 10.3 绩效考核结果与经费挂钩拨付是严格执行还是有所变通 基本严格执行 148 72.2 509 76.8 657 75.7 0.338 与部分经费挂钩 43 21.0 106 16.0 149 17.2 只作为奖惩依据 6 2.9 15 2.3 21 2.4 仅作为参考 8 3.9 13 5.0 41 4.7

表 3 绩效考核问题

调查结果显示，认为绩效考核办法合理有761人，占87.7 %，认为绩效考核标准设置合理的有779人，占89.8 %；关于绩效考核和公卫经费拨付挂钩是严格执行还是有所变通的问题，75.7 %的回答基本严格执行，17.2 %的回答与部分经费挂钩，2.4 %的回答只作为奖惩依据，4.7 %的回答仅作为参考依据。

表 4

表 4 基本公共卫生服务花费较多项目和完成不好项目频次分布 基本公共卫生服务项目 花费经费较多项目 排序 完成不好项目 排序 N % N % 居民健康档案管理 305 7.0 7 236 5.4 8 健康教育 361 8.3 6 326 7.5 7 预防接种 300 6.9 8 170 3.9 11 0～6岁儿童健康管理 460 10.6 5 536 12.4 3 孕产妇健康管理 519 12.0 3 618 14.2 2 老年人健康管理 620 14.3 1 415 9.6 6 高血压患者健康管理 595 13.7 2 418 9.6 5 糖尿病患者健康管理 507 11.7 4 422 9.7 4 严重精神病障碍患者管理 229 5.3 9 628 14.5 1 肺结核患者健康管理 76 1.8 13 17 0.4 13 中医药健康管理 106 2.4 11 206 4.7 10 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 160 3.7 10 124 2.9 12 卫生计生监督协管 102 2.4 12 224 5.2 9

表 4 基本公共卫生服务花费较多项目和完成不好项目频次分布

从调查结果中可以发现，认为基本公共卫生服务花费经费较多项目前五项依次为老年人健康管理、高血压患者健康管理、孕产妇健康管理、糖尿病患者健康管理、0～6岁儿童健康管理，占比分别为14.3 %、13.7 %、12.0 %、11.7 %、10.6 %；认为基本公共卫生服务完成不好项目前五项依次为严重精神病障碍患者管理、孕产妇健康管理、0～6岁儿童健康管理、糖尿病患者健康管理、高血压患者健康管理，占比分别为14.5 %、14.2 %、12.4 %、9.7 %、9.6 %。

本研究结果显示，70.1 %的调查对象认为基本公共卫生服务经费不够用，经费不足是经费管理中存在的首要问题。众多研究表明^{[3 – 4]}，随着社会经济水平提高和居民卫生保健需求扩大，基本公共卫生服务项目也随之增加，但基本公共卫生服务经费却没有得到相应的增长。而政府购买基本公共卫生服务项目的补偿标准偏低，不利于基本公共卫生服务质量和效率的改善。因此，当地政府应该科学地测算补偿成本，为精确补偿提供证据，以弥补基层卫生机构提供基本公共卫生服务中所消耗的实际成本，避免因资金短缺导致的基本公共卫生服务质量不达标现象。由于城乡之间的经济社会发展存在一定的差异性，在此次调查中，相对于农村而言，城市的调查对象认为经费不够用的比例更高。城市地区的基本公共卫生服务经费普遍高于农村地区，这是由于城市地区的人力成本、消费水平以及卫生保健需求等高于农村地区导致的^{[4 – 5]}。因此，在制定最低补偿标准的同时，要考虑到地区经济发展水平，适当提高城市地区经费补偿标准，以满足公共卫生服务发展的需要。

本研究结果还显示，认为经费拨付方式和拨付周期不够合理的均在15 %以上，这说明经费拨付方面还需进一步改善。经费拨付不合理，会导致经费滞留在财政单位，影响公共卫生经费运行的效率，而经费的延期拨付也给基层医疗卫生机构的资金运行造成很大的压力，从而影响基本公共卫生服务项目的开展^[6]。建议精简经费拨付流程，减少中间审批环节，缩短经费拨付周期，以提高经费拨付效率。其次，大部分调查对象认为经费的使用存在一些“乱象”，将经费用于人员工资发放也存在争议，这是由于经费的支出范围不明确导致的。建议出台全省统一的经费支出细则，明确界定项目经费的开支范围和开支比例，制定基本公卫经费专账管理制度，将基本公共卫生经费进行独立核算，以加强对这部分财政资金的财务管理。同时，设计将经费作为公共卫生专职人员的基本工资、绩效奖励及补助等发放比例，给基层卫生机构更多的资金使用自主权去完成项目工作，以提高基本公共卫生经费使用规范性和激励性^{[7 – 8]}。

通过13项基本公共卫生服务项目中花费经费较多前五项和完成不好项目前五项调查结果可以得出，慢性病、老年人、孕产妇及儿童管理是经费花费较多的项目，同时这些项目的工作完成情况也欠佳，调查结果与张德勇、梁小华等研究^{[9 – 10]}大致相同。而且，虽然精神病管理花费经费不多，但完成情况却最不好，这与精神病患者的管理难度较大有一定的关系。因此，政府在进行基本公共卫生服务项目补偿标准的测算时，也应该进行各项目成本的测算，合理地制定各项目经费补偿比例^[11]，使经费向具有较高成本效益的项目倾斜，比如健康教育、计划免疫、孕产妇管理以及慢性病管理等，以期达到经费使用效益最大化。另外，要根据当地公共卫生状况与需求明确公共卫生服务的重点和难点，在经济社会的逐步发展的基础上循序渐进地实施和落实基本公共卫生服务项目，避免在实施过程中求大求全且浅尝辄止的问题^[12]。此外从调查结果中可以看出，基本公共卫生服务绩效考核还是存在一定的问题，主要表现在考核标准和办法不够合理，考核结果与经费挂钩严格度不够等方面。因此，政府要进一步完善基本公共卫生服务绩效考核和管理制度，强化绩效考核指标体系的引导性和针对性，还要考虑地区特点的差异性。在考核体系建设中，要按照“分级授权，逐级管理的”原则，建立上级考核机构、机构考核团队、团队考核个人的三级考核机制，提高公共卫生服务效率和质量。绩效考核的结果要严格与机构的经费拨付挂钩，机构内部要制定团队绩效考核办法，团队要细化个人绩效考核指标，最终落实到个人的绩效考核上，且考核结果与个人收入待遇挂钩，以调动基层工作人员的工作积极性和能动性^{[13 – 14]}。