慢性病作为全球疾病负担的主要成因，已成为21世纪可持续发展的优先且必需关注的问题。在中国，由于人口快速老龄化与生活方式的转变，慢性病患病率在过去的20年内呈“井喷式”增长，归因于慢性病的死亡与伤残调整寿命年损失均给国家的卫生体系与经济施加了巨大负担^[1]。如何为基数庞大的慢性病患者群体提供合适的管理服务成为中国、乃至于全球所需解决的现实问题。2009年的《关于深化医药卫生体制改革的意见》推进了新一轮医药卫生体系改革，作为“新医改”的五项重点之一，国家提出促进基本公共卫生服务逐步均等化的要求，继而制定基本公共卫生服务项目，并逐步向城乡居民统一提供以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点的免费疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务^{[2 – 3]}。项目的人均经费补助标准自2009年起逐年上涨，2016年达到45元；而在覆盖内容方面，由2009年项目覆盖的10个类别，扩展至2015年的12类^{[4 – 5]}。目前，关于国家基本公共卫生服务项目覆盖的研究较多，主要涉及项目实施现状及影响因素、现有问题等方面的研究。有结果显示，年长者获得的随访服务较多，患者健康意识与实施效果呈正相关，新农合参保居民项目实施效果差^[6]。另有研究显示，文化程度越低、经济收入越高的老年人健康体检服务覆盖率较高^[7]；流动人口基本公共卫生服务可及性受性别、年龄、受教育程度、医保参保情况等个体微观因素影响^[8]。部分研究提出基本公共卫生项目实施过程中仍面临较多的阻碍，如服务质量无法保证、由于职责不清与分工不明导致的基层公卫人员积极性不高、流动人员等人群服务覆盖面小的公平性失衡、信息化互联互通水平不高、以结果为导向绩效考核体系尚未建立等问题^{[5, 9 – 10]}。这些问题对城乡居民均等化获取基本公共卫生服务进程产生一定的阻滞，是亟需关注与解决的。但从总体而言，基于慢性病视角、从具体指标切入，进而分析特定相关基本公共卫生服务项目覆盖面的研究仍较少。为此，本研究采用吉林省第四次、第五次国家卫生服务调查数据，于慢性病管理视角下描述吉林省2008年和2013年 ≥ 18岁调查人口相关基本公共卫生服务项目覆盖现状及趋势，分析慢性病相关基本公共卫生服务项目覆盖的影响因素，进而明确基本公共卫生项目实施过程中的问题，为实现基本公共卫生服务全面覆盖、促进基本公共卫生服务均等化提供实证基础。

本研究数据基于吉林省第四次（2008年）和第五次（2013年）国家卫生服务调查家庭健康询问调查^[11]。

基于慢性病管理视角，本研究纳入5个指标来衡量基本公共卫生服务项目的覆盖情况，建档率与健康体检率分别以高血压或糖尿病患者、无慢性病调查人口总数为分母，计算慢性病不同患病情况群体建立健康档案与1年内接受健康体检的比例；高血压患者健康教育率和血压规范监测率描述高血压患者管理相关公共卫生服务的覆盖情况，其以高血压患者总数为分母，计算高血压患者中近3个月内接受健康教育的比例与1年内接受 ≥ 4次血压监测的比例；血糖规范监测率描述糖尿病患者管理相关公共卫生服务的覆盖情况，其以糖尿病患者总数为分母，计算糖尿病患者中1年内接受 ≥ 4次血压监测的比例。多因素分析部分纳入的8项影响因素，即调查地区、文化程度、家庭人均收入、社会医疗保险类型、年龄、性别、婚姻状况、慢性病患病情况。

采用SPSS 18.0软件进行统计分析。描述研究对象基本情况，计算五项指标，分析相关基本公共卫生服务的覆盖现状及时间趋势。以 ≥ 18岁调查总人口为研究对象，纳入8个自变量，采用logistic回归模型分析健康档案建档与健康体检的影响因素，其中建档的多因素分析仅限于2013年数据；此外，以高血压患者群体为研究对象，排除慢性病患病情况因素，采用logistic回归模型分析患者接受健康教育、血压规范监测服务的影响因素；以糖尿病患者群体为研究对象，排除慢性病患病情况因素，采用logistic回归模型分析患者接受血糖规范监测服务的影响因素，该分析仅限于2013年数据。

表 1

表 1 调查人口基本情况 特征 2008年 2013年 人数 比例（%） 人数 比例（%） 调查地区 农村 6 675 57.72 5 602 41.81 城市 4 890 42.28 7 798 58.19 文化程度 小学及以下 3 984 34.55 3 896 29.07 初中、中专及高中 6 427 55.74 7 766 57.96 大专及以上 1 119 9.71 1 738 12.97 婚姻状况 已婚 9 246 79.95 11 085 82.72 其他 2 319 20.05 2 315 17.28 社会医疗保险 城镇职工 1 461 12.63 3 504 26.15 农合/城镇居民 6 508 56.27 8 669 64.69 无社保 3 596 31.09 1 227 9.16 慢性病患病情况 无慢性病 9 517 82.29 10 152 75.76 高血压/糖尿病 1 097 9.49 2 381 17.77

表 1 调查人口基本情况

吉林省2008年共调查13 922人，其中 ≥ 18岁11 565人，平均年龄为44.7岁，平均家庭人均年收入为6 962.13元（已按照吉林省居民消费价格指数调整）；其中男女比例为1.00（5 780/5 785），农村城市比为1.37（6 675/4 890）；文化程度以初中、中专及高中为主（约占55.74 %）；医疗保险覆盖情况和慢性病患病情况详见表1。2013年共调查15 573人，其中 ≥ 18岁13 400人，平均年龄为48.97岁，平均家庭人均收入13 628.43元；其中男女比例为0.95（6 541/6 859），农村城市比为0.72（5 602/7 798）；个人文化程度稍有提高；社会医疗保险覆盖面显著提升，无社会医疗保险覆盖人群占比由2008年的31.09 %降至2013年的9.16 %，三大主要医疗保险覆盖面达90.84 %；高血压或糖尿病患病率由2008年的9.49 %升高至2013年的17.77 %。

表 2

表 2 2008年与2013年吉林省调查人口部分基本公共卫生服务项目覆盖情况 基本公共卫生项目 2008年 2013年 人数 比例（%） 人数 比例（%） 健康档案建档 高血压或糖尿病患者 1 855 77.91 无慢性病人群 7 268 71.59 健康体检 高血压或糖尿病患者 247 22.52 1 276 53.59 无慢性病人群 989 10.39 3 069 30.23 高血压患者健康管理 接受健康教育 630 63.51 1 378 66.63 血压规范监测 819 82.56 1 926 93.13 糖尿病患者健康管理 血糖规范监测 631 91.72 　　注：“–”表示2008年数据部分指标无法计算。

表 2 2008年与2013年吉林省调查人口部分基本公共卫生服务项目覆盖情况

慢性病管理视角下，基本公共卫生服务覆盖面在2008 — 2013年内有着较明显的扩大。2013年吉林省 ≥ 18岁调查人口高血压或糖尿病患者健康档案建档率较无慢性病人群高6.32个百分点（77.91 %，71.59 %），且其健康体检率达53.59 %，较2008年高约31.07个百分点，较无慢性病人群高23.36个百分点；高血压患者健康教育率由63.51 %升高至66.63 %；血压规范监测率由82.56 %升至93.13 %；在糖尿病患者管理方面，2013年吉林省调查的糖尿病患者血糖规范监测率达91.72 %。

表 3

表 3 吉林省调查地区慢性相关基本公共卫生服务覆盖单因素分析 特征 健康档案 健康体检 血压规范监测 高血压健康教育 血糖规范监测 OR值 95 % CI OR值 95 % CI OR值 95 % CI OR值 95 % CI OR值 95 % CI 调查地区 　农村 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　城市 0.31 b 0.28～0.33 2.57 b 2.41～2.73 2.95 b 2.33～3.74 0.61 b 0.51～0.72 2.49 b 1.35～4.58 文化程度 　小学及以下 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　初中、中专及高中 0.57 b 0.52～0.62 1.24 b 1.16～1.33 1.58 b 1.24～2.00 0.85 a 0.72～1.00 2.91 b 1.64～5.15 　大专及以上 0.36 b 0.32～0.41 3.20 b 2.91～3.51 4.57 b 2.38～8.78 0.81 0.62～1.05 3.90 a 1.33～11.45 家庭人均收入 　中等以下 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　中等以上 0.58 b 0.53～0.62 1.79 b 1.69～1.90 1.54 b 1.22～1.94 0.71 b 0.61～0.83 1.61 0.94～2.77 社会医疗保险 　城镇职工 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　农合/城居保 1.95 b 1.79～2.13 0.24 b 0.22～0.26 0.33 b 0.24～0.45 1.26 b 1.07～1.49 0.47 a 0.27～0.84 　无社保 0.74 b 0.64～0.84 0.18 b 0.16～0.20 0.36 b 0.24～0.54 0.84 0.66～1.06 0.91 0.20～4.09 年龄（岁） 　< 35 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　35～64 1.13 b 1.03～1.24 1.63 b 1.51～1.77 3.16 b 1.64～6.12 1.01 0.55～1.88 0.52 a 0.28～0.97 　≥ 65 1.43 b 1.26～1.62 3.64 b 3.31～4.01 4.83 b 2.45～9.53 1.13 0.60～2.10 慢性病情况 　无慢性病 1.00 1.00 　高血压/糖尿病 1.40 b 1.26～1.56 3.00b 2.78～3.23 　　注：a P < 0.05；b P < 0.01。

表 3 吉林省调查地区慢性相关基本公共卫生服务覆盖单因素分析

表 4

表 4 吉林省调查地区慢性相关基本公共卫生服务覆盖多因素分析 项目 健康档案 健康体检 血压规范监测 高血压健康教育 血糖规范监测 OR值 95 % CI OR值 95 % CI OR值 95 % CI OR值 95 % CI OR值 95 % CI 调查地区 　农村 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　城市 0.34 b 0.31～0.38 1.50 b 1.38～1.64 2.25 b 1.64～3.07 0.62 b 0.50～0.76 1.24 0.59～2.63 文化程度 　小学及以下 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　初中、中专及高中 0.92 0.82～1.02 1.24 b 1.14～1.34 1.17 0.88～1.56 1.14 0.94～1.38 3.50 b 1.70～7.21 　大专及以上 0.87 0.75～1.02 2.54 b 2.24～2.88 2.41 a 1.17～4.95 1.19 0.87～1.64 5.33 a 1.47～19.33 家庭人均收入 　中等以下 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　中等以上 0.75 b 0.69～0.82 1.09 a 1.02～1.17 0.88 0.67～1.15 0.76 b 0.64～0.91 0.92 0.48～1.77 社会医疗保险 　城镇职工 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　农合/城居保 1.14 a 1.02～1.27 0.51 b 0.47～0.57 0.66 a 0.44～0.98 0.96 0.78～1.20 0.96 0.45～2.03 　无社保 0.71 b 0.62～0.83 0.28 b 0.25～0.31 0.49 b 0.32～0.75 0.82 0.64～1.05 1.32 0.28～6.35 年龄（岁） 　< 35 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 　35～64 0.96 0.86～1.07 1.39 b 1.26～1.52 2.78 b 1.40～5.54 1.04 0.55～1.95 0.46 a 0.23～0.92 　≥65 1.38 b 1.18～1.61 2.56 b 2.27～2.88 3.79 b 1.84～7.80 1.33 0.70～2.52 慢性病情况 　无慢性病 1.00 1.00 　高血压/糖尿病 1.62 b 1.44～1.81 2.01 b 1.84～2.18 　　注：a P < 0.05, b P < 0.01；回归模型纳入调查地区、个人受教育水平、家庭人均收入、社会医疗保险类型、年龄、性别、婚姻状况、慢性病情况；分析高血压与糖尿病人群覆盖时，慢性病情况一项被排除。

表 4 吉林省调查地区慢性相关基本公共卫生服务覆盖多因素分析

单因素结果显示，吉林省 ≥ 18岁调查人口慢性病相关基本公共卫生服务利用与调查地区、文化程度、家庭人均收入、社会医疗保险类型、年龄及慢性病患病情况均存在一定程度的相关。控制其他因素后，多因素分析结果显示，城市地区 ≥ 18岁调查人口健康体检服务覆盖率较农村地区高（OR = 1.50，95 % CI = 1.38～1.64），血压规范监测与血糖规范监测两项服务与之有相同趋势（OR = 2.25，95 % CI = 1.64～3.70；OR = 1.24，95 % CI = 0.59～2.63）；而城市地区的健康档案建档与高血压健康教育两项服务覆盖率低于农村地区（OR = 0.34，95 % CI = 0.31～0.38；OR = 0.62，95 % CI = 0.50～0.76）。就健康档案建档而言，家庭人均收入较低、农合或城镇居民医疗保险覆盖、≥ 65岁、患有高血压或糖尿病的调查对象更可能建立健康档案；就健康体检而言，文化程度越高、家庭人均收入较高、城镇职工医疗保险覆盖、35～64岁和 ≥ 65岁年龄组、患有高血压或糖尿病的调查对象更可能接受一年内健康体检。而在高血压患者管理方面，除不同调查地区之间的差异外，血压规范监测服务覆盖与高文化程度、城镇职工医疗保险覆盖、年龄呈统计学意义的正相关；高血压健康教育则与家庭人均收入呈负相关。在糖尿病患者管理方面，除地区差异外，血糖规范监测与个人文化程度呈有统计学意义的正相关，但血糖规范监测服务与其他因素无显著相关，这可能归因于调查人口中糖尿病患者的数量偏少。

2013年吉林省城市地区 ≥ 18岁调查人口中高血压患者血压控制率为59.63 %（913/1 531），较农村地区（47.67 %，256/537）高约12个百分点；糖尿病患者血糖控制率亦然，城市地区为45.77 %（265/579），较农村地区（22.02 %，24/109）高约24个百分点。提示就慢性病患者管理效果而言，城市地区好于农村地区。

基本公共卫生服务均等化指的是每个中华人民共和国公民，无论其性别、年龄、种族、居住地、职业、收入水平，都能平等地获得基本公共卫生服务；其根本属性是“公平性”，即人人享有服务的权利相同、机会均等；在承认区域、城乡、人群间存在差别的前提下，保障所有公民享有一定程度的基本公共卫生服务^[12]。吉林省慢性病相关基本公共卫生服务覆盖主要呈现以下特点。

服务覆盖面五年间有所扩大，健康体检率、高血压患者健康教育率、血压规范监测率在2008 — 2013年间有所提高，其中健康体检率提升最为显著（慢性病患者体检率由22.52 %增至53.59 %），高血压患者健康教育率和血压规范监测率分别提升了4.88 %和12.71 %。高血压或糖尿病患者建档与健康体检的覆盖率均高于无慢性病患者，该趋势在控制其他因素后仍存在；这可能归因于现有的基本公共卫生服务项目考核制度，慢性病患者作为重点人群，其档案是考核重点；此外，慢性病患者的建档和体检服务与其他重点人群（如 ≥ 65岁老年人）的健康管理存在部分重叠。考核制度的不完善与服务项目要求的重叠使得基层医疗人员更关注重点人群的健康管理，这与基本公共卫生服务均等化的内涵不甚相符，相关部门应进一步优化对基本公共卫生服务提供人员的考核机制和考评指标。

服务覆盖未达到“全面覆盖”的目标且存在不均衡现象。从2013年数据来看，无论是针对全人群的健康档案建档、健康体检服务，还是针对慢性病患者的健康教育、血压规范监测、血糖规范监测服务，均未达到“全面覆盖”目标的要求，覆盖率最高的指标为高血压患者的血压规范监测率93.13 %，并且覆盖面在不同人群之间仍有差距，受到调查地区、社会医疗保险类型、教育、收入和年龄的影响。

在城乡差距方面，城市地区人群健康体检、血压规范监测与血糖规范监测服务覆盖率高于农村地区（OR = 1.50、2.25、1.24），而健康档案建档与高血压健康教育两项服务覆盖率低于农村地区（OR = 0.34、0.62）；即农村地区技术要求较低的服务项目实施效果较好，如对医疗技术要求较低的健康档案建立与健康知识教育，而对医疗技术有一定要求的健康体检、血压规范监测与血糖规范监测服务这些更有效的管理项目在农村地区实施效果较差。因此，对于农村地区，虽然部分评价指标显示良好，但具体基本公共卫生服务项目的实施质量和对人群健康实际的管理作用仍需要进一步的观察。而造成该想象的主要原因可能有以下四点：其一，农村地区基层医疗机构服务能力不足，村医学历、专业知识不足、技术水平导致其所能提供的卫生服务少且质量不高；此外，基层医疗机构与二级/专家服务机构的联系并不紧密，特别是在基本公共卫生服务项目方面，导致基层医疗人员无法获取更专业的医疗技术培训与指导。其二，基本公共卫生服务项目增多而人员不足，基本公共卫生服务项目内容逐步扩展至12类46项，且服务覆盖面持续扩大，而农村地区基层医疗机构少且医疗人员流失严重，导致基层医疗人员工作量繁重、很多服务流于形式、提供的服务质量无法保证。其三，考评机制不合理，现有的基本公共卫生服务项目考核仍主要依赖于档案，特别在农村地区，信息化手段缺乏，考核过程形式化，监督力不足。其四，项目资金使用效率不高。由于合理的绩效考核制度尚未建立，基层医疗机构项目经费通常打包拨付，导致绩效工资与医疗人员的工作量、服务质量无法对等挂钩，基层医疗机构和人员的积极性不高^{[5, 9 – 10, 13]}。在社会医疗保险方面，城镇职工医疗保险覆盖的人群相对于无社保、农合或城镇居民医疗保险覆盖的人群更可能接受健康体检与血压规范监测，该差异具有统计学意义。我国社会医疗保险制度的统筹层次较低，统筹地区的自主权较大，导致医疗保险制度的城乡分割、地区分割、人群分割、管理分割问题，进而致使“全民医保”难以实现，卫生服务公平难以均衡^[14]。在基本公共卫生服务项目实施过程中，社会医疗制度的“碎片化”使得其覆盖人群在卫生服务覆盖与健康管理结果上存在差异，基本公共卫生服务均等化的实现亟需社会医疗保险制度的整合^[5]。

此外，建档情况受到经济收入、年龄等影响；健康体检情况受到教育水平、经济收入和年龄的影响；血压规范监测和血糖规范监测受到教育水平、年龄的影响；高血压规范教育受到经济收入的影响，提示个人因素也是影响吉林省基本公共卫生服务覆盖情况的重要方面。这可能是因为受教育程度越高的人群对自身的卫生需求更加明确，更善于获取医疗信息，更了解基本公共卫生服务的功能定位；而年龄越大的人群对自身健康的关注程度越高，同时也是基本公共卫生的重点关注人群。