慢性病严重损害国民健康，在我国现有超过2亿高血压患者、9 700万糖尿病患者。2012年18岁及以上居民高血压患病率25.2 %，糖尿病患病率9.7 %，而高血压和糖尿病的治疗率和控制率仍然较低，特别是与高收入国家相比^{[1 – 3]}。高血压和2型糖尿病管理是国家基本公共卫生服务的重要内容，是基层医疗卫生机构开展慢性病防控的有力抓手。为了解基层医务人员尤其村医参与高血压、2型糖尿病患者管理项目的情况，2015年9月，中国疾病预防控制控中心（简称中国疾控中心）在全国东中西部共选择8个省/自治区，对其中24个乡镇卫生院下辖村卫生室中参与基本公共卫生服务慢性病患者管理的村医进行面对面问卷调查，了解村医参与慢性病管理的情况。

在江苏、浙江、江西、湖北、广西、云南、四川、新疆8个省（自治区）中各选择工作基础较好的1个地级市，每个地级市选取1个县，每个县选取3个乡镇卫生院，共调查8个县的24个乡镇卫生院下辖的村卫生室中从事基本公共卫生服务高血压和糖尿病患者管理的村医。

采用中国疾控中心课题组自行设计的基层医疗卫生机构医务人员开展高血压、糖尿病管理情况的调查表。内容包括人口学基本情况、参与慢性病管理情况、培训情况、工作困难和满意度等。其中，参与慢性病管理情况包括管理内容、随访方式、指导内容、工作负荷等；满意度包括对工作环境、团队协作、医患关系、绩效考核、工资待遇、培训进修、职称晋升和发展前景等8个方面的满意度。满意度采用likert五级量表法，先进行频数描述，再将五级满意度 —— 非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意分别赋值为1分、2分、3分、4分、5分，求出8个满意度条目的平均分即为总满意度。若总满意度 < 3分，则判断为满意，否则判断为不满意。

工作负荷是指医务人员认为自己可以管理的慢性病患者数量与实际管理的慢性病患者数量的差值，若差值 ≥ 0表示在负荷内，若差值 < 0则表示超负荷。

定性资料用频数和百分率表示，两组间比较采用χ²检验，定量资料用均数和标准差表示，利用非条件logistic回归分析总满意度的影响因素，使用SAS 9.4软件进行统计分析，检验水准α = 0.05。

共调查村医266人，平均年龄（46.49 ± 12.88）岁，其中男性152人（57.14 %），女性114人（42.86 %）；高中文化程度122人（45.86 %），其次为初中及以下77人（28.95 %）和大专及以上67人（25.19 %）；初级职称和无职称者所占比例较高，分别为153人（57.74 %）和99人（37.36 %）；共207人（78.71 %）为兼职从事慢性病管理工作；有187人（75.71 %）处于超负荷工作。

大部分村医都对患者进行了合理膳食、适量运动、戒烟和限酒等方面的指导，分别为256人（98.08 %）、250人（95.79 %）、254人（97.32 %）和254人（97.32 %）。指导药物治疗的有252人（96.55 %），指导并发症预防的有236人（90.42 %），均高于对患者进行自我管理的，193人（73.95 %）。

有108人（40.60 %）对超过一半患者进行入户随访，99人（37.22 %）对超过一半患者进行门诊随访。190人（71.43 %）对不到一半患者采用电话随访，而绝大多数村医，达到217人（81.58 %）没有开展患者小组活动的随访方式。

村医管理慢性病患者人数平均为189人（Q1，Q3为114，300），而认为可以管理的人数上限为100人（Q1，Q3为60，200）。没有全科医生资格的村医处于超负荷工作的比例（84.51 %）高于有全科医生资格的村医（65.05 %），差异有统计学意义（χ² = 12.510，P < 0.001）。

所有村医均接受过高血压和糖尿病管理相关培训。接受国家基本公共卫生服务、生活方式指导、药物治疗方案、并发症预防与处理、慢性病自我管理和其他培训内容者分别为264人（99.25 %）、263人（98.87 %）、257人（96.62 %）、250人（93.98 %）、248人（93.23 %）和41人（15.41 %）。对上述培训内容，希望接受国家基本公共卫生服务规范培训的村医最多，101人（38.26 %）；其次是药物治疗方案67人（25.38 %），慢性病自我管理41人（15.53 %）和并发症预防与处理39人（14.77 %）所占人数相对较低；希望接受生活方式指导培训所占比例最低，仅16人（6.06 %）。且不同性别、年龄段、教育程度的村医在希望接受的培训内容比较差异无统计学意义。

调查村医中面临的主要困难是基层药物不能满足患者需求，116人（43.94 %），其次是患者依从性不高，102人（38.64 %）。有36名村医（13.64 %）在调整患者治疗方案时面临困难，仅5名（1.89 %）村医表示不知如何开展生活方式指导。调查村医中有71人（26.69 %）因完成高血压和糖尿病管理工作任务得到奖励，而有65人（24.62 %）因未完成高血压和糖尿病管理工作任务得到惩罚。

表 1

表 1 总体满意度比较 项目 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 N % N % N % N % N % 工作环境 15 5.64 115 43.23 95 35.71 30 11.28 11 4.14 团队协作 33 12.41 159 59.77 66 24.81 6 2.26 2 0.75 医患关系 13 4.89 180 67.67 52 19.55 19 7.14 2 0.75 绩效考核 5 1.89 85 32.08 135 50.94 34 12.83 6 2.26 工资待遇 3 1.13 38 14.29 133 50.00 66 24.81 26 9.77 培训进修机会 6 2.26 117 43.98 123 46.24 12 4.51 8 3.01 职称晋升 9 3.38 63 23.68 156 58.65 27 10.15 11 4.14 发展前景 14 5.26 68 25.56 139 52.26 34 12.78 11 4.14

表 1 总体满意度比较

表 2

表 2 总体满意度影响因素logistic回归分析 变量 参照组 β $S_{\overline x}$ wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 性别 　女性 男性 – 0.181 0.216 0.706 0.401 0.696 0.299～1.621 教育程度 　高中 初中及以下 0.510 0.300 2.896 0.089 2.775 0.857～8.987 　大专及以上 初中及以下 0.495 0.330 2.251 0.134 2.692 0.738～9.818 专兼职情况 　兼职 专职 – 0.447 0.225 3.944 0.047 0.409 0.169～0.988 奖励情况 　受到奖励 未受到奖励 0.421 0.281 2.255 0.133 2.322 0.773～6.974 　受到惩罚 未受到惩罚 – 0.809 0.208 15.087 < 0.001 0.198 0.088～0.449

表 2 总体满意度影响因素logistic回归分析

8项满意度调查结果显示，对工资待遇的不满意和非常不满意比例均最高，分别为24.81 %（66/266）和9.77 %（26/266）。其次，对绩效考核和发展前景不满意的比例也较高，占12.83 %（34/265）和12.78 %（34/266）。对医患关系的满意比例为67.67 %（180/266）高于其他内容，而对团队协作非常满意的比例仅为12.41 %（33/266）。

以总满意度为因变量（满意 = 1，不满意 = 0），以性别、教育程度、专兼职情况、奖励情况、惩罚情况为自变量进行logistic回归分析。单因素分析显示，教育程度高中和初中及以下、惩罚与否、专兼职与否对满意度的影响有统计学意义（Wald χ² = 4.518，P = 0.034；Wald χ² = 14.112，P < 0.001；Wald χ² = 5.681，P = 0.017）。多因素logistic回归结果显示，男性、初中学历以上、专职、受到奖励和未受到惩罚的村医倾向于满意。兼职从事慢性病管理的人员满意度较低，其对工作满意的概率是专职人员的0.409（95 % CI = 0.169～0.988）。受到惩罚的医务人员满意度较低，受到惩罚者认为满意的概率是未受到惩罚者的0.198（95 % CI = 0.088～0.449）。

随着工业化、城市化和老龄化的快速发展，中国处在人口变化和流行病学转变阶段，慢性病患病人数增加^{[4 – 5]}，农村慢性病患病率增长速度远高于城市^[6]，与城市差距逐渐缩小。在绝大多数农村地区，村医扮演了现代公共卫生服务提供者的角色，是农村地区实施高血压和糖尿病患者健康管理的主力军，重视村医发展愈发重要。

本次调查发现，基层药物不能满足患者需求和患者依从性不高是村医面临的主要困难。基层药物不足的主要原因有药物目录品种不能完全满足医疗机构和人民群众需求^[7]、药品质量和配送存在问题以及居民接受度不高等^[8]。2018年发布的《国家基本药物目录》较之前新增用药^[9]，但完善基本药物目录要随着社会经济和人群健康需求变化调整。患者依从性主要受服药情况、病情、经济、药物不良反应等多项因素影响，主要表现有是否自觉症状改善时停药、是否忘记服药等。医务人员应向高血压和糖尿病患者定期开展健康宣教，有效提高患者满意率；有条件的地区还可以探索开展面向患者的药物依从性治疗^[10]。

本次调查结果显示，目前村医队伍平均年龄47岁，近3/4学历为高中或以下，近80 % 村医为兼职从事慢性病管理。村医由赤脚医生过渡而来^[11]，结合农村实际情况，提高业务能力、加大人才投入使其年轻化和规范化是主要发展方向。如内蒙古开展的“万名村医培养计划”^[12]能够推动村医队伍年轻化程度；山东省的“万名村医能力提升计划”^[13]旨在培养村医能力提高规范化程度。

调查还发现，村医对工资待遇、绩效考核和发展前景不满意和非常不满意的比例均较高；多因素结果显示工作总体满意度和专兼职、奖惩情况有关。奖惩情况和工资待遇、绩效考核相互影响，和支付制度有关。目前村医队伍以兼职人员为主，且超过75 % 的村医表示工作超负荷，容易造成满意度降低和防控队伍的不稳定性加大。当满意度不高时离职倾向会升高^[14]，而工作压力、工作投入是基层医务人员离职意向的主要影响因素^[15]，减轻负担、提高积极性才能稳定人才队伍。另外，加大工作保障提高薪酬待遇势在必行。2018年发布的《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》^[16]已指出，提高全科医生薪酬待遇、到基层就业享受优惠政策等，为稳定并加强村医队伍提供保障。以英国为例，在社区可以独立开业的全科医生通过签订绩效合同的形式获得报酬，绩效指标包括优先服务指标、期望的健康改善等，并承担社区卫生服务工作。基于对历史和现实的考察，我国在既有的“政府—市场”二分框架之外，村社是农村地区可供考虑的第三种视角，通过村社力量更好地发挥政府和市场作用，有助于解决农村医疗卫生资源的有效利用问题^[17]。

中国未来农村总人口抚养比将大幅度上升，老龄化程度和速度都远高于城镇地区，而城乡人口转移的速度将趋缓^[18]，重视村医的发展并培养慢性病防治方向的人才已不可避免。2009年起实施的国家基本公共卫生服务，给农村地区享有均等化的卫生服务提供政策保障，为规划、预防和解决基层的卫生需求提供服务平台^[19]。对基本公共卫生服务提供方开展动态评估，是慢性病防治工作不可或缺的环节，为科学有效地管理社区慢性病患者、合理地分配国家资源提供依据和支持。

本研究存在的局限性：首先是面对面问卷调查时往往存在的回忆偏倚，可能影响调查对象回答的准确性；其次，本研究样本来自8个县，各地工作能力和资源各不相同，关于结果的解释还需要进一步的因素分析来完善；第三，在调查奖励和惩罚等问题缺少相关数据用以分析不同程度的差距。