大肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，上海市最新恶性肿瘤登记报告显示，2014年上海市大肠癌的发病率和死亡率居所有恶性肿瘤发病和死亡的第2位^[1]。目前大肠癌筛查已被证实为最经济有效的早发现大肠癌方法，肠镜检查被公认为是目前最有效、最准确的诊断方法^[2]。国内外大量筛查实践表明，目前肠镜检查依从性均不高^{[2 – 4]}。国外研究发现，居民健康素养水平是影响大肠癌筛查依从性的重要因素^[5]，居民大肠癌相关知信行水平与筛查依从性有密切关系^{[6 – 7]}。本研究结合上海市重大公共卫生项目大肠癌筛查，对2015 — 2016年参加初筛阳性1 959名居民的健康素养及大肠癌筛查相关知信行水平进行综合评估，并对阳性居民肠镜检查情况进行随访，以探讨大肠癌筛查相关知信行、健康素养等因素与肠镜检查依从性的相关性，寻找影响居民肠镜检查顺应性的重要因素，为改善居民肠镜依从性提出可行性的建议。

本项目的研究对象为2015 — 2016年在上海市嘉定区参加大肠癌筛查的常住居民（达退休年龄 ≥ 50或55岁），通过参加大肠癌筛查、且初筛判定为阳性的居民2 081人，经随访核对，有效数据1 959名纳为本次研究对象。

与上海市居民大肠癌筛查项目结合进行，在居民初筛被判定为阳性时，知情同意并对其进行问卷评估调查，并对其肠镜检查情况进行追踪。

自行设计调查表，调查内容主要包括调查对象年龄、性别、职业、学历、家庭人均收入和医疗保险类型等。

健康素养量表用于评价调查对象获取、理解和使用医疗环境下健康信息的能力，特别是一些可改变的、潜在的因素^[8]，本研究用其来评估大肠癌筛查初筛阳性的居民健康素养状况。本次调查采用复旦大学孙浩林^[9]翻译并修改了的慢性病患者健康素养量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS），HeLMS量表经过汉化和修改后，有较好的信度和效度，总体Cronbach′s α 系数为0.894，有较好的内部一致性。本次量表保留4个维度24个条目，用来反映调查对象信息获取、交流互动能力、改善健康意愿和经济支持意愿。量表的条目得分在1～5分之间，“1”表示完全不能，“2”表示非常困难，“3”表示有一定困难，“4”表示有少许困难，“5”表示没有困难。若某个维度的平均得分 < 3则表示缺乏相应的健康素养。

本问卷在参考文献^[10]设计的基础上、结合国内学者的研究经验^{[11 – 13]}编制而成，问卷包括对大肠癌及大肠癌筛查的认知、对大肠癌预防知识的认知、信念及态度等内容，其中18条为知识条目，7条为态度条目，共25个条目。

调查对象在签署知情同意书后，调查员采取面对面的调查形式对其进行问卷调查。调查时调查员将根据调查对象的实际情况选择对方自填或询问调查。

为确保数据质量，项目启动前组织全区13个社区调查员召开项目培训，并尽量发动社区做好项目的宣传动员工作，项目实施期间，区级质控组深入各社区进行督导，对每份问卷进行审核，发现问题第一时间沟通协调解决；全区数据经统一整理核对、剔除异常值后进行分析。

数据采用Epi Data 3.0软件进行录入，使用SPSS 23.0软件进行分析。统计方法采用t检验、方差分析和 χ²检验等进行分析。

本次共调查初筛阳性居民2 081人，经随访核对，有效数据1 959人。其中男性916名，女性1 043名；调查对象中60～69岁的居民最多，占57.02 %，其次为 ≥ 70岁居民，占22.51 %，< 60岁居民占20.47 %；文化程度分布上，中专中学学历所占比例最高，为60.34 %，其次为小学学历，占31.60 %，4.13 %为文盲，大专或大学学历所占比例为3.93 %。

本次健康素养量表的Cronbach′s α系数为0.961，各维度的Cronbach′s α 系数在0.834～0.929之间，量表有较好的内部一致性。

表 1

表 1 初筛阳性的居民健康素养和大肠癌知信行状况（ $\bar x \pm s$ ，分） 总体及各维度 条目数 总体平均水平 各维度平均得分 排序 F/t P值 健康素养总量表 24 109.44 ± 12.67 27.36 ± 3.17 信息获取能力 10 45.35 ± 6.18 4.54 ± 0.62 3 34 071.937 < 0.001 交流互动能力 8 36.09 ± 4.58 4.51 ± 0.57 4 改善健康意愿 4 18.76 ± 2.23 4.69 ± 0.56 1 经济支持意愿 2 9.23 ± 1.30 4.62 ± 0.65 2 大肠癌知信行总分 25 61.55 ± 10.54 2.46 ± 0.42 知识 18 42.98 ± 9.16 2.39 ± 0.51 2 109.304 < 0.001 态度和信念 7 18.57 ± 3.72 2.65 ± 0.53 1

表 1 初筛阳性的居民健康素养和大肠癌知信行状况（ $\bar x \pm s$ ，分）

本次大肠癌筛查初筛阳性居民的健康素养量表的总分为（109.44 ± 12.67）分，各个条目的平均分为（4.57 ± 0.60）分。量表4个维度的总得分由高到低分别为，信息获取能力的总得分为（45.35 ± 6.18）分，交流互动能力的总得分为（36.09 ± 4.58）分，改善健康意愿的总得分为（18.76 ± 2.23）分，经济支持意愿的总得分为（9.23 ± 1.30）分；其中健康素养各条目的平均分由高到低依次为改善健康意愿为（4.69 ± 0.56）分、经济支持意愿为（4.62 ± 0.65）分、信息获取能力为（4.54 ± 0.62）分、交流互动能力为（4.51 ± 0.57）分，各维度平均得分差异有统计学意义（P < 0.001）。分析显示，大肠癌知信行问卷25个条目的总体平均得分为61.55分，其中知识方面的得分为42.98分，态度和信念得分为18.57分；其中知信行各条目平均得分为2.46分，知识条目平均得分为2.39分，态度和信念条目平均得分为2.65分，态度和信念条目的平均得分高于知识条目得分（ P < 0.001）。

表 2

表 2 健康素养量表得分与知信行的相关性分析 健康素养得分分组 知信行得分分组 合计 Kappa P值 高（≥ 68） 中（61～67） 低（≤ 60） 人数 % 人数 % 人数 % 高（≥118） 290 40.96 % 135 24.73 % 143 20.28 % 568 176.44 0.001 中（109～117） 276 38.98 % 247 45.24 % 208 29.50 % 731 低（≤108） 142 20.06 % 164 30.04 % 354 50.21 % 660 合计 708 100 % 546 100 % 705 100 % 1 959

表 2 健康素养量表得分与知信行的相关性分析

健康素养得分与大肠癌筛查相关知信行得分之间存在显著的相关性，Pearson相关系数为0.410（P = 0.001）。进一步采用三分位数法^[14]将健康素养量表得分和大肠癌筛查相关知信行得分分为高、中、低3个组，以分析健康素养量表得分与大肠癌筛查相关知信行得分之间的一致性。由表2可见，两组得分有显著的一致性，Kappa值为176.44，P = 0.001，知信行得分较高的人中健康素养得分也较高，知信行得分较低的人健康素养得分也较低。

表 3

表 3 初筛阳性居民健康素养、知信行与其肠镜检查顺应性的关系 维度 分组 肠镜检查组 未进行肠镜检查组 χ2值 P值 人数 % 人数 % 量表总得分 高（≥ 118） 325 49.39 333 50.61 6.276 0.043 中（109～117） 314 48.61 332 51.39 低（≤ 108） 282 43.05 373 56.95 信息获取能力维度 高（≥ 50） 335 50.07 334 49.93 6.391 0.041 中（46～50） 296 47.74 324 52.26 低（≤ 45） 290 43.28 380 56.72 交流互动能力维度 高（≥ 39） 321 49.77 324 50.23 7.025 0.030 中（36～39） 311 48.52 330 51.48 低（≤ 35） 289 42.94 384 57.06 改善健康意愿维度 高（≥ 20） 332 49.70 336 50.30 11.408 0.003 中（18～20） 319 49.69 323 50.31 低（≤ 18） 270 41.60 379 58.40 经济支持意愿维度 高（≥ 10） 318 48.77 334 51.23 2.307 0.316 中（8～10） 295 47.66 324 52.34 低（≤ 8） 308 44.77 380 55.23 大肠癌知信行总分 高（≥ 68） 373 60.16 247 39.84 78.989 < 0.001 中（61～67） 296 46.69 338 53.31 低（≤ 60） 252 35.74 453 64.26 知识得分 高（≥ 50） 280 51.76 261 48.24 10.140 0.006 中（42～50） 336 47.66 369 52.34 低（≤ 41） 305 42.78 408 57.22 态度和信念得分 高（≥ 21） 402 61.66 250 38.34 225.994 < 0.001 中（19～21） 340 57.92 247 42.08 低（≤ 19） 179 24.86 541 75.14

表 3 初筛阳性居民健康素养、知信行与其肠镜检查顺应性的关系

将健康素养量表和知信行的总体得分以及各维度得分按照三分位法划分为高、中、低3个组，比较不同量表得分与肠镜检查依从性之间的关联。分析发现，肠镜检查组与未进行肠镜检查组居民健康素养总得分的差异有统计学意义（P < 0.05），量表总得分较高者的肠镜检查率也较高；从4个维度分析来看，除经济支持意愿维度得分在肠镜检查组和未进行肠镜检查组间的差异无统计学意义外，其余3个维度得分差异均有统计学意义（ P < 0.05）。分析还发现，肠镜检查组与未进行肠镜检查组居民大肠癌筛查知信行总得分、知识得分及态度得分间的差异均有统计学意义，随着大肠癌筛查相关知信行得分越高，其肠镜检查顺应性也随之增高（ P < 0.01）。

随着目前社会经济的发展和人民生活水平的提高，大肠癌发病率和死亡率逐年上升。大肠癌筛查技术已被证实为有效的肿瘤早发现手段，但作为诊断性检查的肠镜检查顺应性却不尽理想，筛查顺应性是制约筛查效果最重要的因素。数据显示，国内部分地区通过实施检查全免费或减免/开设绿色通道、反复面对面健康宣教等方法取得了较高的肠镜检查率，但目前在国内多地开展的筛查肠镜检查率基本在30 %以下^{[15 – 16]}。国内就大肠癌筛查成本效果做了一些研究，结果显示，提高筛查肠镜的依从性能降低筛查成本，从而提高筛查效果^{[17 – 19]}。因此，如何改善居民肠镜检查的顺应性是大肠癌筛查是否能成功实施的关键。

本次研究结果显示，肠镜检查组与未进行肠镜检查组居民在健康素养总得分的差异有统计学意义，健康素养得分越高，其肠镜检查顺应性也随之增高。这与国内外研究得出的结果较类似，国外有学者研究指出，个人健康素养与健康行为有着密切关系，学者Tetines^[20]在研究大肠癌筛查顺应性时发现，较低的健康认知会影响其大肠癌筛查行为的选择，Rachel^[21]研究也发现一个人的健康素养会影响其大肠癌筛查行为的依从性。我国城市癌症早诊早治项目组在我国16个省份针对居民癌症筛查需求情况进行了详尽的分析，结果显示，居民愿意在无症状的状态下主动接受筛查的比例较低^[22]，这个多中心大样本横断面研究结果还提示，目前我国居民健康意识不足可能是影响当前各大筛查参与性最重要的因素；与该多中心大样本横断面调查同步进行筛查需求服务利用调查结果还发现，对癌症筛查服务的利用主要体现在个人健康素养上，较高健康素养的人群在疾病预防医疗卫生利用上会表现得更好^[23]。与此同时，上海松江区张峰^[13]在分析大肠癌筛查顺应性影响因素时也发现，“居民认为没必要”进行肠镜检查是影响顺应性的独立因素。以上诸多研究结果提示，肠镜检查依从性与个人自我健康认知和健康素养水平有较大关系，着力提高参加大肠癌筛查居民健康素养的将提高筛查服务利用率，从而改善筛查效果。

本次研究结果还发现，肠镜检查组与未进行肠镜检查组居民大肠癌筛查知信行得分的差异有统计学意义，大肠癌筛查相关知信行得分越高，其肠镜检查顺应性也随之增高。这与国内研究结果一致^{[11, 13, 24 – 25]}，国外也有诸多研究显示，居民对筛查相关知识的认知度越高，筛查依从性性则越高^{[7, 26]}。我国浙江嘉善地区是较早大规模开展大肠癌筛查的地区，经过多年的广泛的宣传，嘉善人民的筛查知晓率好，肠镜顺应性远高于北京、广州、长沙等地^[2]。可见人群大肠癌筛查的知信情况是影响居民进行肠镜筛查非常重要的一个因素。与此同时，本次研究还发现，居民的健康素养与大肠癌筛查相关知信行也存在相关性，健康素养得分越高，大肠癌筛查相关知信行得分也随之增高。健康素养量表4个维度表明，一个人的健康素养主要表现在信息获取、交流互动、改善健康或经济支持等4个方面^[9]，因此较强的信息获取能力、交流互动能力或改善健康意愿会影响其学习和获取健康知识的能力，从而拥有较高的健康认知水平。本研究还发现，肠镜检查居民和未进行肠镜检查居民在经济支持意愿维度上的得分差异无统计学意义，提示经济支持可能对居民是否选择肠镜的影响并不大，同时国内学者石菊芳^[27]对我国9个省份筛查出的高危人群调查结果也显示，大部分研究对象愿意为筛查支付相应的费用，虽然也有研究得出，费用减免会提高肠镜顺应性^[16]，但本次结论得出，仅仅肠镜检查费用还不足以成为影响居民是否选择进行肠镜检查的主要原因，居民健康素养和大肠癌筛查相关认知水平可能才是影响大肠癌筛查肠镜检查依从性最重要的因素。

综上所述，居民对大肠癌筛查的认知、居民的健康素养与其肠镜检查顺应性有着密切的关系，提高居民健康素养以及大肠癌筛查相关知识是改善肠镜顺应性低的有效手段。多途径开展大肠癌筛查宣传动员，营造全社会积极参与筛查的氛围，从源头上让居民认识到大肠癌筛查的重要性，使其主动选择肠镜检查，从而提高大肠癌筛查及肠镜检查的参与性。研究显示，筛查相关知信行和居民健康素养与收入、年龄和文化程度等因素有比较密切的关系^{[23, 28]}，因此在宣教过程中还应重点关注年长者、文化程度及收入水平较低的人群，以提高他们的健康素养水平。