宫颈癌是全世界女性第四大常见恶性肿瘤。根据 GLOBALCAN 2012 估计，目前全球宫颈癌每年的发病数和死亡数分别占全球癌症发病和死亡的3.7 %和3.2 %，其中85 %发生在欠发达地区^[1]。据最新数据显示，2015年中国宫颈癌新发病例数达到9.89万，死亡病例数达到3.05万^[2]。城市地区发病率高于农村地区，但农村地区宫颈癌死亡率却明显高于城市地区^[3]。幸运的是宫颈癌可以通过筛查得到有效控制。自2009年，中国政府开始在全国范围内广泛开展国家农村妇女宫颈癌及乳腺癌检查项目（简称两癌项目）。新疆在此项目的支持下，2015 — 2016年在13个地（州）的85个县（市）实施农村妇女宫颈癌免费检查和46个县（市）实施乳腺癌免费检查项目。本研究通过对新疆2015 — 2016年两癌筛查项目中宫颈癌筛查数据的分析，探讨新疆农村妇女宫颈病变、宫颈癌的流行情况及适合于卫生资源匮乏地区的筛查策略，为宫颈癌筛查项目的进一步提高提供科学依据。

本研究数据来源于2015 — 2016年《国家妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统》中宫颈癌检查月报、季报及病例个案登记卡数据。剔除3年内接受过筛查的妇女。将新疆13个地（州）分为东疆（吐鲁番地区、哈密地区），北疆（乌鲁木齐地区、昌吉州、博州、伊犁州、塔城地区和阿勒泰地区）和南疆（巴州、阿克苏地区、克州、喀什地区与和田地区）。国家农村妇女宫颈癌检查项目覆盖13个地（州、市）的85个县（市），每年计划任务数是22万人。每年按照各县市适龄妇女所占比例由自治区卫生和计划生育委员会统一分配筛查任务，各县市再按照3年基本覆盖全乡镇适龄妇女原则自行制定筛查乡镇。其中，自2014年起在有条件开展人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检测的9个地（州、市）的11个县（市）开展农村妇女HPV检测试点项目，每年任务数为2万人。按照卫生部项目实施方案要求，两癌检查对象为85个项目县（市）440 000名35～64岁农村已婚妇女，由本人自愿参加筛查，所有检查均在服务对象知情同意的前提下进行。排除标准：（1）宫颈癌前病变及宫颈癌史及子宫全切史；（2）目前处于妊娠状态；（3）月经期；（4）其他严重疾病无法耐受检查者。

（1）延续宫颈癌检查项目点：根据卫生部统一制定的项目技术方案，对参加宫颈癌筛查者依次行妇科检查、阴道分泌物涂片、宫颈脱落细胞涂片检查。各县市依据当地医疗条件选择液基细胞学检测（thinprep cytology test, TCT）或常规巴氏涂片法任一种检查方法，细胞涂片采用泰普生物（科学）中国生物有限公司试剂进行。检测结果用伯塞斯达系统（the Bethesda system，TBS）分类或者巴氏分级报告对宫颈细胞进行评价^[4]。凡巴氏分级为ⅡB及以上者、TBS分类为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of uncertain significance，ASCUS）及以上者和肉眼可见的宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌者为初筛阳性。（2）HPV检测试行项目点：对参加筛查的妇女依次行妇科检查、阴道分泌物涂片、成都爱生科技有限公司提供的荧光聚合酶链反应（PCR）法进行HPV检测，HPV检测结果阳性者行TCT检查。TBS分类为ASCUS以上者为初筛阳性。初筛阴性者3年后再次检查。

对初筛阳性患者行阴道镜检查，对阴道镜检查结果怀疑为宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia, CIN）Ⅱ级、Ⅲ级（CINⅢ）/原位癌或宫颈浸润癌者，在阴道镜下取活检送至省级肿瘤医院或市级三甲医院进行病理结合临床确诊，宫颈癌诊断标准执行国际疾病分类第10次修订版本ICD-10（International Classification of Diseases, ICD）^[5]。阴道镜检查结果阴性者1年后复查。

为确保数据准确，信息直报系统共设县（区）级、地市级、省级和国家级4级审核。报送单位负责对原始表册进行审核，发现错项、漏项、逻辑错误等情况时及时驳回并通知报告人核对；对重复报告的表册信息要予以剔除。各级卫生行政部门负责对报告数据进行审核，发现不符合要求的，及时驳回修改。宫颈癌检出率和早诊率沿用《子宫颈癌早诊早治项目技术方案》提供的方法计算，宫颈癌检出率 = （CIN Ⅱ级以上病变人数/实际检查人数） × 100 %，宫颈癌早诊率 = （CINⅡ、CINⅢ/原位癌及镜下微小浸润癌（Ⅰa期）人数/CINⅡ及以上病变人数） × 100 %^[6]。

使用SPSS 20.0 统计学软件进行检出率等统计量的描述分析，组间检出率的比较为整体加分割χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 2015 — 2016年宫颈癌筛查情况 项目 2015年 2016年 受检人数 检出例数 检出率（%） 受检人数 检出例数 检出率（%） 子宫肌瘤 227 509 1 775 0.78 211 203 1 999 0.95 其他良性疾病 227 509 2 245 0.99 211 203 1 407 0.67 常规巴氏涂片 22 213 930 4.19 18 482 349 1.89 TCT 185 221 6 549 3.54 170 644 10 286 6.03 HPV 20 075 1 509 7.52 22 077 1 471 6.66 阴道镜 7 484 2 804 37.47 7 223 2 321 32.13 CIN1 2 949 263 8.92 2 319 196 8.45 CIN2/3 2 949 239 8.10 2 319 229 9.87 微小浸润癌 2 949 24 0.81 2 319 29 1.25 浸润癌 2 949 42 1.42 2 319 50 2.16

表 1 2015 — 2016年宫颈癌筛查情况

2015和2016年共完成438 712名妇女的宫颈癌筛查任务。细胞学阳性率即阴道镜的转诊率2016年为5.62 %（10 635/189 126），高于2015年的3.61 %（7 479/207 434），阴道镜异常率和HPV阳性率2015年高于2016年；分别检出305例（134.06/10万）、308例（145.83/10万） 中度及以上宫颈上皮内瘤样病变（CIN2+）。详见表1。

表 2

表 2 新疆不同地区HPV感染、宫颈癌及癌前病变分析结果 地区 受检人数 癌前病变 宫颈癌（%） HPV 检出例数 构成比（%） 检出例数 构成比（%） 受检人数 HPV+ 阳性率（%） 南疆 267 606 634 0.24 118 0.04 15 742 1 123 7.13 北疆 141 711 208 0.15 24 0.02 22 410 1 603 7.15 东疆 29 395 85 0.29 3 0.01 4 000 254 6.35 合计 438 712 927 0.21 145 0.03 42 152 2 980 7.07 χ2值 44.760 25.660 3.489 P值 < 0.001 < 0.001 0.175

表 2 新疆不同地区HPV感染、宫颈癌及癌前病变分析结果

新疆宫颈癌及癌前病变现患率分别为33.05/10万（145/438 712）和211/10万（927/438 712）。南、北、东疆3地区间宫颈癌及癌前病变现患率差异有统计学意义（P < 0.001）。南疆妇女宫颈癌患病率较高，其患病率为0.04 %。全部筛查者中42 152名妇女接受了HPV检查，阳性妇女2 980例（7.07 %）。南、北、东疆3地区间HPV阳性率差异无统计学意义（ P = 0.175）。

表 3

表 3 新疆不同地区妇科常见病分析结果 地区 受检人数 滴虫性阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 外生殖器尖锐湿疣 检出例数 构成比（%） 检出例数 构成比（%） 检出例数 构成比（%） 检出例数 构成比（%） 南疆 267 606 19 753 7.38 12 263 4.58 28 358 10.60 515 0.19 北疆 141 711 5 745 4.05 8 097 5.71 21 536 15.20 129 0.09 东疆 29 395 766 2.61 1 082 3.68 3 047 10.37 19 0.07 合计 438 712 26 264 5.99 21 442 4.89 52 941 12.07 663 0.15

表 3 新疆不同地区妇科常见病分析结果

从表3可见，3地区间常见妇科疾病现患率差异有统计学意义（χ² = 997.681，P < 0.001），以北疆妇女患病率较高。

表 4

表 4 3种初筛策略检出率比较结果 初筛方法 筛查人数 CIN1 CIN2+ 例数 % 例数 % 常规巴氏涂片法 40 695 29 0.07 40 0.09 TCT 355 865 348 0.10 485 0.14 HPV 42 152 82 0.20 88 0.21 χ2值 38.527 19.709 P值 < 0.001 < 0.001

表 4 3种初筛策略检出率比较结果

从表4可见，本研究以病理结果为标准，3种初筛策略检出病变能力具有统计学差异（均P < 0.001）。应用TCT初筛检测出CIN2+ 者占0.14 %；而应用常规巴氏涂片法初筛仅检出CIN2+ 者占0.09 %，近一半患者漏诊；应用HPV初筛则明显提高了检出率（0.21 %）。

本研究结果显示，新疆农村地区TCT法检测 ≥ CIN2+ 的患病率为0.14 %，低于Zhao等^[7]对中国18个地区筛查项目进行pool分析得到的汇总数据3 %。可能受新疆少数民族地区细胞病理学医师诊断水平和部分失访病例所限；同时近年来筛查项目的开展、生活水平提高、医疗环境改善，也可能有助于该地区宫颈癌患病率的降低。但新疆地区常见妇科疾病、宫颈癌及癌前病变患病率存在地区分布不平衡的现状。北疆地区常见妇科疾病患病率较高，南疆地区的宫颈癌患病率最高，东疆最低，可能与不同地区妇女的生活习惯以及经济水平相关。2013年全国两癌筛查数据^[8]中宫颈癌检出率为19.71/10 万，癌前病变检出率为119.26/10万，河北王亚凡等^[9]2016报道的检出率宫颈癌为20/10万，CIN为 210/10万。本研究中宫颈癌及癌前病变阳性检出率分别为33.05/10万和211/10万，新疆宫颈癌及癌前病变检出率高于全国水平。不同人群细胞学阳性率及病变检出率的差异，主要影响因素需考虑人群的CIN2+病变患病率、筛查策略以及包括细胞学、阴道镜及病理在内的临床诊断的差异。

本研究2015年和2016年细胞学阳性率分别为3.61 %和5.62 %，差异有统计学意义，2016年高于2013年全国两癌筛查数据中全国总体细胞学阳性率3.9 %^[10]，且细胞学诊断水平逐年提升，体现了两癌项目开展7年来，对基层医务人员的培训和不断实践取得了一定的效果。但其远低于中国医学科学院的研究结果。中国医学科学院肿瘤医院于1999 — 2008年10年间在中国女性中开展的13项人群筛查研究的细胞学结果显示，中国农村女性一般人群的细胞学阳性率为17.4 %，不同筛查点的细胞学阳性率为8.9 %～25.7 %^[11]。该研究结果在高技术水平的实验室、高年资细胞病理学专家及严格质量控制的条件下获得。因此在医疗设施不足的地区应加强经验丰富的细胞病理医师的培养。HPV感染率为7.07 %，与既往的研究报道相似^[7]，低于国内其他研究得出的全国HPV平均感染率16.8 %的水平^{[12 – 13]}，但与世界范围内其他穆斯林人群HPV感染率接近^[1]，分析原因与少数民族的文化和习俗有一定关系。

目前世界各国的学者都在不懈探索适宜卫生资源匮乏地区的宫颈癌筛查方案，中国政府农村妇女“两癌”筛查方案使用巴氏细胞学涂片和或醋酸/碘染色肉眼观察（VIA/VILI）法。VIA/VILI方法简单、成本低，不需要复杂设备，但其结果主观性较强，且灵敏度及特异度较低^[14]。新疆近年开始推广细胞学筛查法。常规的巴氏涂片由妇科医师采用宫颈刮板或宫颈刷从宫颈收集脱落细胞，其准确性受到许多因素影响，如取材、涂片、染色及读片等。在条件落后的地区，巴氏涂片取材和制片的灵敏度仅为30 %～40 %，2/3假阴性诊断结果发生在取材和制片过程^[15]。针对巴氏涂片在取材和制片中的问题，液基细胞学检查技术应运而生。该技术将脱落细胞储存在细胞保存液中，经离心等技术处理后，大大降低常规巴氏涂片取材和制片的不满意率，并且诊断准确性优于常规巴氏涂片。因HPV持续感染与宫颈癌及癌前病变的高度相关性，现有的HPV检测方法在宫颈癌筛查中显示出高度的灵敏度和特异度^[14]。因此新疆政府自2014年起大力推广TCT初筛法代替常规巴氏涂片法，近2年75 %的妇女接受了TCT初筛宫颈癌，且在17 %妇女中试点了HPV初筛TCT分流策略，提高了病变检出率，取得了一定的筛查效果。本研究也证实了液基细胞学初筛检出率优于常规巴氏涂片法，其巴氏细胞学初筛对CIN2+病变的检出率为0.09 %，接近于韩历丽等^{[16 – 17]}研究的O.08 %～0.1 %，但远低于两癌筛查的一般水平（0.5 %～1.8 %）^[8]。HPV初筛法进一步提高了检出效果，沈洁^[18]研究也证实了该结果。为减少巴氏涂片法筛查造成的漏诊，建议在新疆地区部分经济发达、妇科医生相对缺乏的地区，在医疗设施许可的条件下，可使用HPV检测作为初筛方法，TCT进行分流来开展大规模宫颈癌筛查项目。

本研究人群未经过随机抽样所得，且仅为2015 — 2016年数据，可能在代表性方面存在一定的局限性。因新疆存在区域间地理位置、经济、文化及民族等差异，今后尚需开展大规模抽样调查，或以连续多年筛查数据为基础进一步分析新疆宫颈癌的流行趋势及疾病负担。

综上，通过该地区数据客观性显示了HPV 检测是首选的宫颈癌初筛方法，在中国资源缺乏地区，细胞学也可作为宫颈癌的初筛技术，但完善的筛查体系和过硬的技术队伍是筛查成功的关键。各筛查项目点应根据现有经验和资源，选择适宜当地的筛查方法，加强技术培训，完善相关政策体系。本文研究结果有助于初步评价中国大规模人群宫颈癌筛查项目在基层卫生服务能力的现实条件下的真实筛查效果。可为中国农村地区和其他卫生资源匮乏国家宫颈癌防治工作提供参考依据，并为国家筛查项目评估和政策更新提供科学证据。

志谢　感谢新疆维吾尔自治区85个县市的妇幼卫生保健工作者及所有的女性参与者为国家两癌项目所做的工作