2019, Vol. 35
WHO对医院工作场所暴力（简称“医暴”）的定义：卫生从业人员在工作场所受到辱骂、威胁或袭击，造成对其安全、幸福和健康明确或含蓄的挑战[1]。当前，医务人员遭受工作场所暴力已成为全球性的社会问题。医院暴力事件频发，已严重损害医务工作者的身心健康，干扰医院正常诊疗秩序，影响社会的和谐稳定，因此针对医务场所暴力的研究正在逐步展开。目前，国内外对医务人员遭受工作场所暴力的研究主要集中在三个方面：一是医务人员遭受工作场所暴力的现状，包括暴力发生率、暴力形式、暴力来源、暴力发生的原因等；二是工作场所暴力对护理人员和组织的危害和影响，包括工作场所暴力发生频率与医务人员工作满意度、工作态度等的相关性分析；三是医务人员工作场所暴力的预防和控制[2 – 4]。但国内关于医务人员工作场所暴力问题的研究尚处于起步阶段。从已有文献看，理论研究较多，应用于医务人员和医疗机构的系统化研究尚不多见，更缺乏对医务人员工作场所暴力的计量评估[5]。本研究于2015年1月 — 7月采用整群抽样方法抽取山西省10个地市15所三级甲等医院的3 663名医务人员作为研究对象，分析医务人员工作场所暴力影响因素，评估暴力对医务人员的损害程度。现将结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 对象本次研究抽取山西省10个地市共15家三级甲等医院的医务人员进行实地调研，每家医院采用方便抽样方法抽取200名护士，100名医生。医院分布具体为太原市：太原市中心医院、山西省肿瘤医院、太原钢铁（集团）有限公司总医院、山西省人民医院、山西大医院；晋中市：晋中市第一人民医院；大同市：大同市第三人民医院、大同煤矿集团有限责任医院、大同市第五人民医院；忻州市：忻州市人民医院；阳泉市：阳泉市第一人民医院；晋城市：山西晋城市无烟煤矿业集团有限责任公司总医院；长治市：长治市人民医院；吕梁市：吕梁市人民医院。
1.2 方法调查问卷以陈祖辉等设计的医院工作场所暴力问卷为基础，结合实际情况，对已有医务人员工作场所暴力量表进行验证[2 – 4]、修改形成本次研究的调查问卷。为确定问卷信度、效度，本研究以山西省20所医疗机构的护理人员为研究对象进行预调查[6]，预调查的结果证明问卷信度、效度良好，护理人员工作场所暴力问题确实存在。问卷包括：（1）一般人口学特征调查：包括性别、年龄、工作年限、学历、职称等一般资料。（2）医院工作场所暴力情况调查：共4个部分。①遭受工作场所暴力类型，共5个条目，工作场所暴力（workplace violence，WPV）有语言暴力、身体暴力和性骚扰，语言暴力分为口头辱骂、威胁和言语的性骚扰；身体暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行为[7 – 9]；②医务人员对暴力事件的描述，共22个条目，主要内容为工作场所暴力事件特征，如暴力发生时间、地点、施暴原因、应对方式及对医务人员身心健康的影响等；③医务人员对暴力事件的认知和态度，共6个条目；④所在单位对工作场所暴力采取的态度及措施，共6个条目，主要为医院处理态度、是否组织培训，是否鼓励员工上报等。（3）艾森克人格问卷简式量表中国版（Eysenck Personality-Revised，Short Scale for Chinese，EPQ-RSC）：该量表是测量人格维度的工具，本研究采用中国版修订，分4个量表各12个项目，共48个项目，因该量表对于中国人心理测量质量更为理想，人格测量更为稳定，且施测更为简便，适用于中国人群，故采用该量表作为本次研究的工具[10]。整个调查过程由经过统一培训的调查员完成，本次研究采用自填式调查问卷，所有调查对象均自愿参与本研究并知情同意[11]，问卷现场发放及填写，并阐明注意事项与填写要求。问卷回收后进行整理分析，剔除不合格、无效问卷，严格控制问卷质量。
1.3 统计分析通过Epi Data 3.1建立数据库；采用SPSS 19.0进行统计分析，应用发生率和构成比进行统计描述，率和构成比的比较使用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果 2.1 医务人员遭受工作场所暴力情况 2.1.1 不同特征医务人员遭受工作场所暴力情况单因素分析（表1）
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表 1 不同特征医务人员遭受工作场所暴力情况单因素分析 |
本次共调查医生和护士3 663人，其中，医生1 142人（31.18 %），护士2 521人（68.82 %）；男性1 603人（43.76 %），女性2 060人（56.24 %）；年龄以20～50岁为主，共3 344人，平均年龄为（33 ± 9.4）岁。单因素分析结果显示，不同工作年限、最高学历、职称、聘用形式、工作科室的医务人员遭受工作场所暴力情况差异有统计学意义（P < 0.05），其中最高学历为本科，工作年限5～10年，中级职称，聘用形式为合同，在急诊科的医务人员遭受暴力发生率较高。
2.1.2 医务人员工作场所遭受暴力类型（表2）|
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表 2 医务人员遭受暴力类型分析表 |
本次调查中，医生和护士的WPV总暴力均较高，分别是61.19 %和67.04 %。其遭受暴力类型主要为语言暴力，其中医生为60.13 %，护士为65.52 %，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.1.3 医务人员工作场所遭受暴力频度（表3）|
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表 3 医务人员工作场所遭受暴力类型与暴力频度分布情况表 |
本研究将暴力频度按4个等级划分，依次为0级（0次）、1级（1次）、2级（2～3次）、3级（> 3次），遭受各级暴力频数和构成比差异有明显统计学意义。责骂、辱骂暴力发生率最高，为60.94 %，其中遭受责骂 > 3次占20.04 %；2～3次占17.68 %，1次占23.22 %；其次为威胁，发生率为35.05 %，其中遭受威胁 > 3次占11.11 %，2～3次占9.25 %，1次占14.69 %。
2.2 医务人员遭受工作场所暴力特征 2.2.1 施暴者与遭受WPV医务人员特征（表4）|
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表 4 工作场所暴力中施暴者与医务人员遭受WPV特征 |
调查结果显示，患者家属多为医暴的主要来源，其次是患者本人。施暴者多为男性，集中于30～40岁和40～50岁两个年龄段。病房、护理站以及医生办公室发生医暴的占比较大，分别为37.30 %、25.53 %、20.66 %，且发生医暴时，多与同事相伴（59.18 %）。
2.2.2 施暴原因（表5）|
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表 5 WPV事件中施暴者施暴原因 |
施暴者施暴的主要原因是未满足病人的无理要求，占44.46 %，其次为不满意医生的治疗或手术方案，认为病情无好转占42.94 %。
2.2.3 医务人员应对方式（表6）|
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表 6 医务人员遭受工作场所暴力的应对方式 |
在面对WPV事件时，医务人员主要采取耐心解释的应对方式，占67.48 %，其次为忍让回避占52.10 %。
2.3 医暴对医务人员的影响（表7）|
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表 7 WPV事件对医务人员的影响 |
医暴的发生直接作用于医务人员，其中不仅有躯体上不同程度的损伤，也有言语上的侮辱、责骂甚至威胁。而这些暴力攻击有可能导致医务人员工作热情、积极性下降，焦虑、忧郁，无法上班或离职，严重者甚至产生自杀念头。其中，感觉很委屈和感到气愤的频数和比例较大，其次是工作热情下降以及离职意愿。本研究还调查了WPV发生后未上报的原因，“说了也没用”选项比例最大，为59.84 %，其次是“不值得大惊小怪”，为26.98 %。
3 讨 论本次研究对医务人员一般资料进行单因素分析，其中性别、年龄、婚姻状况对暴力发生率的影响没有差别，工作年限、最高学历、职称、聘用形式以及科室的暴力发生率差异有统计学意义，这与陈祖辉等学者的研究一致[12]。四个工作年限中，年限为5～10年暴力发生率最高（69.27 %），≤ 5年的发生率最低（61.94 %），之后随着工作年限的增加，发生率又随之降低，10～15年暴力发生率为65.54 %，> 15年为63.99 %，可能随着工作经验的积累，与患者交往次数的增加，工作年限长的医务人员容易获得患者信任，在发生纠纷时，也能够沉着冷静应对风险；本次调查结果中，本科学历的医务人员暴力发生率最高，为67.43 %，这与很多工作场所暴力研究的专科学历暴力发生率较高不一致，可能原因是由于本次所调查对象均为三甲医院的医生与护士，而这些医院招生门槛较高，造成本科学历的医务人员基数较大，进而造成暴力发生率较高。相较本科而言，虽然专科及以下学历人数少，但暴力发生率却相对较高，为66.02 %，这与国内很多相关研究结果相近[13 – 15]，可能是由于其未经过系统的培训以及专业知识不全面，不能很好的为患者解答、处理，易产生误会；科室分布中，急诊科暴力发生率最高，为89.84 %，这和国内杨筱多等所作调查一致[16]，而这可能与急诊科的特殊性有关，急诊科接收的往往是危重病人或突发情况的患者，医生与护士因忙于救治，缺乏与患者的沟通。另外患者及其家属也因内心急躁不安，情绪波动较大，可能导致暴力伤医。在WPV事件中，发生地主要在病房、医生办公室和护理站，这与三甲医院护理人员遭受职场暴力研究的高危地点一致[17]，可能由于这些地点是患者与医务人员接触最直接、最频繁的地方，且发生暴力时多有同事在场，而国外研究发现，医务人员与患者单独接触更容易遭受暴力[18]。
医暴的主要来源是患者家属（68.72 %），且男性居多（76.77 %），年龄集中在30～40岁，这与很多文献研究结果一致[13 – 15]。这可能与我国传统文化有关，我国公民注重家庭观念，家属角色在家庭中至关重要，家属往往会直接负责与医务人员沟通，因此导致暴力攻击主要来源为患者家属。施暴者性别主要为男性，这可能与男性本身的性格特征存在一定联系，男性较女性更具有攻击性。施暴者大多集中在30～40岁之间，这可能与该年龄段人的性格、生活情况、社会背景有关。施暴者施暴原因中，前四位分别为：未满足病人无理要求而施暴的占44.46 %，不满意医生的治疗或手术方案，认为病情无好转的占42.94 %，认为费用太高，与疗效不符占30.69 %，医患、护患缺少沟通占29.70 %，这与诸多研究医疗暴力的文献结果相似[2, 12, 14 – 15]。在患者眼中，普遍认为我付出了费用，就应该达到我所期望的效果，尤其是因付出高昂的医疗费用，致使患者及其家属经济困难，但病情仍无好转，导致患者及其家属对医务人员及院方产生不满情绪。而在医务人员或院方眼中，对于病情、治疗效果有着较为理性的认知，且现代医疗水平对于许多疾病只能达到临床治愈，这就与患者认知存在偏差，又因为医患、护患缺少沟通以及医疗环境、服务态度等因素，增加暴力发生几率。在发生医暴时，医务人员主要采取忍让回避（52.10 %）与耐心解释（67.48 %）的应对方式，说明在发生冲突时，医务人员因考虑到职业要求和院方规定、社会影响以及对其他病人的治疗，通常会与患者及家属进行解释沟通，并说明缘由，如无法取得患者及家属谅解，医生与护士可能会忍让与回避，也可能是由于暴力攻击主要为语言暴力，医务人员为避免事件恶化或受到更为严重的伤害，选择不与施暴者发生正面的、直接的冲突，这与国内诸多相关文献中医务人员所采取的应对方式类似[2, 11 – 16]。而国外研究多表明，报警是医务人员最常选择的应对方式[19]。
通过媒体，我们可以看到暴力伤医、辱医及杀医等事件，这些暴力攻击在侵犯医务人员合法权益，对医务人员身体造成损伤的同时，也造成了严重的心理负担及应激障碍。从表7，WPV事件对医务人员的心理影响结果看，WPV发生后对医务人员心理影响排在前六位的如下：依次为感觉委屈频次为921次（62.78 %），感到气愤836次（56.99 %），工作热情下降753次（51.33 %），不相干这一行640次（43.63 %），首先考虑自身利益435次（29.65 %），焦虑、忧郁386次（26.31 %），这与陈凤姣[20]等学者研究结果大体一致。医暴发生后，医务人员心理变化，致使工作态度深受影响，在与患者交流时，患者对其态度感到不满意，可能再次导致暴力发生。
医护作为一个较为敏感的职业，本身就具有特殊性，工作负担重、压力大、技术要求高、患者的复杂性等都会对医务人员自身造成一定影响，而WPV的发生则更加刺激医务人员的心理，可能导致对医护行业产生负面情绪，进而可能会影响医院服务质量、治疗水平[21]，甚至是整个医疗行业，同时也会加剧医暴的发生，从而形成恶性循环。因WPV事件去就诊的医务人员169人，仅占11.83 %，88.17 %的人未就诊。除了身体损伤必须就诊外，未就诊的人往往忽视了自身心理所受的影响，未能及时进行心理疏通，排解不良情绪，随着时间的延长而形成心理障碍[22]。因此，我们不仅要关注医务人员的安全，更要重视他们的心理健康。有关部门在为医务人员营造良好工作环境的同时，更要及时对其进行心理咨询，评估心理健康损害程度，缓解其不良情绪，疏通心理障碍，提升心理素质，引导其向更乐观、积极的方向发展。
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