2019, Vol. 35
2. 潍坊医学院公共卫生与管理学院;
3. 中国健康促进与教育协会疾病预防控制分会;
4. 中华预防医学会公共卫生管理分会基层公共卫生管理学组;
5. 重庆医科大学公共卫生与管理学院;
6. 安徽医科大学;
7. 健康相关重大社会风险预警协同创新中心
政府在向公众提供服务时需要坚持动态原则，做到随公众需要的发展不断调整，使其不断趋于全面、完善[1 – 2]，根据公众的需要来调整政府的服务，增加决策的科学性[3]，使得政府服务质量和效率得到较大的提升[4]。妇女健康是人类发展的前提和基础[5]，为确保满足妇女保健需要，适时完善妇女保健服务的提供很有必要[6 – 7]，从而影响目标的调整。然而，目前尚未发现量化研究妇女健康需要对目标调整的影响作用程度。本文以国内代表性城市北京和上海为例，分析两地根据公众需要目标动态调整程度的异同以及其与孕产妇死亡率的关系，明确根据公众需要动态调整目标的重要性，并初步探索该指标量化分析的可行性。
1 资料与方法 1.1 资料来源本研究通过比较基准年份（一个国家/地区发布最权威报告的年份）前后围绕公共卫生问题发布的所有政策文件提及的目标数量和敏感目标数量判断目标的动态调整情况。政策文件通过普查的方式系统收集政府、卫生行政部门、主要保障部门（政策保障部门、人力保障部门、财力保障部门、医保部门）、妇女保健机构的官方网站对妇女保健相关的所有法律、法规、规范性文件，最终北京共纳入232份文件，上海共纳入417份文件。对以上资料进行文本分析。通过摘录“权威报告名称”“发布时间”等字段明确权威报告的内容，以及政策文件中“目标”“目的”“宗旨”“发展方向”等字段归纳整理出政策文件提及的目标数量和敏感目标数量。资料来源具体可参见项目组平行研究《京沪识别妇女健康需要权威程度》。上述相关资料摘录的重测信度为0.937，表明其具有很好的可信度。
1.2 方法量化方法：首先，判断在基准年份（一个国家/地区发布最权威报告的年份）前后，围绕某一问题设置的目标数量和敏感目标数量是否变化进行相应赋值；依据目标数量和敏感目标的变化赋值情况进行平均加权计算，得到单一问题的目标动态调整程度；其次，通过对问题的目标动态调整程度平均加权获得某一类型的目标动态调整程度；最后，依据类型权重，加权计算得到妇女保健领域目标动态调整程度。
1.3 统计分析通过纵向、横向比较，分析京沪两地根据妇女保健需要目标动态调整的差异；利用Spearman相关分析和线性回归，分析两地根据妇女保健需要目标动态调整程度与孕产妇死亡率的关系；所有资料使用EXCEL 2016进行摘录、整理并建立数据库，运用统计软件SPSS 25.0进行相关、回归分析。
2 结 果 2.1 京沪两地妇女保健需要对目标动态调整影响程度分析（表1）
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表 1 京沪两地根据妇女保健需要目标的动态调整程度及孕产妇死亡率趋势 |
2.1.1 育龄期保健需要对目标动态调整影响
从育龄期来看，北京仅2005、2009、2011、2012年和2014 — 2017年在权威报告发布后目标和敏感目标数目有所调整，动态调整程度为10.0 %～20.0 %；上海仅2001、2010、2014、2016、2017年在权威报告发布后目标数和敏感目标有所调整，动态调整程度为10.0 %～40.0 %。以北京为例，《2016年北京统计年鉴》[8]权威报告发布前，针对优生优育问题所制定的目标数为5个，2017年目标数增加了孕前优生健康检查目标人群覆盖率、已婚育龄夫妇享有免费计划生育基本技术服务项目落实率、育龄群众术后随访率以及免费孕前优生健康检查目标人群覆盖率，目标数增至9个；敏感目标数发布前后未发生变化。上海针对优生优育问题权威报告发布前后目标数和敏感目标数分别从6个增至7个、从3个增至4个。提示京沪两地针对育龄期妇女保健需要目标动态调整的适宜程度均较低。
2.1.2 孕产期保健需要对目标动态调整影响从孕产期来看，北京仅2000、2002和2005年在权威报告发布后未调整目标和敏感指标数目，动态调整程度均在0.0 %～50.0 %；上海2000、2003 — 2005、2008、2010和2014年在权威报告发布后未对目标和敏感目标数目进行调整，动态调整程度均在0.0 %～25.0 %。两地孕产期目标的动态调整程度均较育龄期高。提示两地较为重视孕产期保健需要的目标动态调整，北京在孕产期保健的目标动态调整程度略优于上海。
2.1.3 妇女保健领域目标动态调整程度从妇女保健领域来看，北京和上海总体均呈现波动上升的趋势，两地在2016年分别达到动态调整程度的最大值35.8 %和28.0 %，其他年份动态调整的程度均较低，在0.0 %～29.1 %，表明京沪两地根据妇女保健需要目标的动态调整程度不高，提示两地根据妇女保健需要目标调整存在不足，有很大的提升空间。
2.2 京沪两地根据妇女保健需要动态调整程度与孕产妇死亡率相关分析（图1、2）
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图 1 北京孕产妇死亡率与根据妇女保健需要目标的动态调整程度趋势 |
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图 2 上海孕产妇死亡率与根据妇女保健需要目标的动态调整程度趋势 |
京沪两地孕产妇死亡率情况如表1所示，两地孕产妇死亡率均呈现波动下降的趋势。京沪两地根据妇女保健需要目标的动态调整程度与孕产妇死亡率间的关系如图1、2所示。根据Spearman相关性分析可知京沪两地根据妇女健康需要动态调整程度与孕产妇死亡率均无相关性（P > 0.05）。提示了两地根据妇女健康需要动态调整程度低，两地根据妇女健康需要目标动态调整程度对降低孕产妇死亡率的作用未充分发挥。
3 讨 论京沪妇女健康需要对目标动态调整的影响程度波动上升。按照公众需要提供公共卫生服务是政府的目标[11]，往往公共卫生事业领域的公共服务与公众需求不对称[12 – 13]以及利用不平衡、保健行为不规范[14]。根据妇女这一重点人群需要调整目标和卫生服务，一方面能满足不断增长的公共卫生服务需要[15]，另一方面能促进公共卫生服务管理的精细化和全程化[16]。京沪两地未能连续发布相应的权威报告和调整相应的目标和服务的提供，两地妇女健康需要对目标动态调整的影响程度呈现波动变化的趋势。本研究结果显示京沪两地2017年目标动态调整程度分别为17.9 %和21.3 %，2016年达到最优（分别为35.8 %和28.0 %），使得两地妇女健康需要对目标动态调整的影响程度在0.0 %～35.8 %和0.0 %～28.0 %波动。
京沪两地根据公众健康需要动态调整目标的作用未充分体现。本研究结果显示，京沪两地妇女健康需要对目标动态调整的影响程度与孕产妇死亡率之间未呈现相关性，提示了京沪两地目标动态调整后对其他要素带来的影响未充分体现，导致对健康结果的支撑作用难以有效发挥。根据卫生系统运作规律，依据公众需要动态调整的程度处于外部子模，若没有根据公众需要动态调整目标，则很难通过影响卫生系统内部其他要素对健康结果产生影响[17 – 18]。项目组并行研究发现：随着京沪两地妇女保健需要影响妇女保健工作目标调整的程度呈现波动上升的趋势，京沪妇女保健信息系统风险预警的程度均仅分别从0.0 %提升至0.05 %；风险干预程度仅分别从4.73 %提升至7.61 %、0.0 %提升至 3.11 %；政府经费投入增长明确程度、筹资机制可落实程度、政府筹资职责落实程度均为66.67 %，一直未发生改变。提示两地妇女健康需要对目标动态调整的影响程度没有充分发挥，从而未体现相关性。因此，适宜的妇女保健体系对公众需要的把握应做到根据公众健康需要适时动态调整相应功能，提供适宜服务，最大程度满足公众需要。
上海根据公众健康需要动态调整目标的程度优于北京。研究结果显示，上海根据公众健康需要动态调整程度略高于北京，与孕产妇死亡率没有相关性，但孕产妇死亡率却低于北京。卫生系统宏观模型提示，孕产妇死亡率受卫生系统宏观模型中的组织体系健全程度（50.6 % vs 64.6 %），管理与监控机制完善程度（45.9 % vs 57.9 %）、功能服务定量可考程度（71.6 % vs 76.6 %）等综合因素的综合影响，而上海在这些方面均高于北京，因此共同推动了上海的妇女健康水平优于北京。因此京沪两地亟需提高依据妇女健康需要动态调整目标的能力，从而配置适宜的资源和提供适宜的卫生服务等保障妇女健康。
京沪两地妇女需充分发挥妇女健康需要对目标动态调整的作用。研究表明两地妇女健康需要对目标动态调整的影响程度较为有限，距离适宜水平分别还有78.9 %和74.9 %的差距。识别公众的健康需要，是为其提供预防保健等综合性服务的基础[19]，京沪两地均存在未根据权威报告动态调整目标和服务的问题。政府应根据居民健康需要来确定相应的卫生服务，达到卫生服务供给、需求与外界环境相互作用的一种均衡[20]。
目前对于妇保领域根据健康需要目标动态调整的研究尚无量化研究，以利用权威报告发布前后的目标和敏感目标的数量变化来比较京沪两地依据妇女健康需要目标动态调整的程度，可以较为准确地衡量京沪两地妇女保健工作效果差异，说明该指标具有可行性；另外，该指标是基于公开发布的信息资料进行分析，计算简便，可操作，结果公正客观。因此，本研究采用的量化指标用以评价妇女保健工作是可行的。可将本研究推广至妇女保健领域之外的慢性病等领域和其他地区的评价。但孕产妇死亡率的影响因素复杂，如经济、环境以及社会等[21 – 22]，因此，为明确目标动态调整在降低孕产妇死亡率的过程中发挥的作用有多大，后续需要探索多因素对孕产妇死亡率改善的效果。
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