近年来体质指数（body mass index，BMI）异常在发展中国家和发达国家都成为显而易见的公共卫生问题^{[1 – 3]}。在中国，不合理的营养状况也导致健康问题日渐上升，各种横断面调查研究显示，不同地区、不同年龄组妇女中肥胖和超重的发生率从8.37 %～41.9 %不等^{[4 – 6]}。妊娠期超重/肥胖女性发生高危妊娠和围产期不良结局包括妊娠期糖尿病、高血压、先兆子痫、羊水栓塞和巨大儿等的危险度较高^[7]。妊娠期超重/肥胖妇女出现生活习惯问题、免疫及代谢功能障碍、剖腹产等的危险性也较高^{[8 – 9]}。瑞典一项1 024 471名妇女的队列研究显示，即使不考虑分娩方式，孕前肥胖妇女的婴儿出现不良出生结局的危险性也大大增加^[10]。中国成人BMI分组标准与其他发展中国家划分标准不一致^[11]。然而应用中国成人BMI分组标准衡量孕前超重/肥胖对不良出生结局影响的报道目前较为少见。本研究基于2011年6月 — 2013年6月武汉市一项大型队列研究，应用中国人BMI标准研究孕前BMI特别是孕前超重/肥胖对不良出生结局的影响。

在武汉市妇幼信息系统中选取2011年6月 — 2013年6月期间分娩孕妇及其子女84 610对。根据研究纳入标准：父母亲常住在7个武汉市中心城区、胎龄 ≥ 28周、单胎妊娠、孕前体重及身高数据完整、排除异常妊娠、死胎及死产，最终共76 709对符合标准的孕妇及其儿童被纳入本研究，有效率为90.67 %。母亲年龄为20～51岁，平均年龄28岁。40 694名（53.05 %）婴儿为男性，36 015名（46.95 %）婴儿为女性。本研究已通过武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院）伦理委员会论证，向孕妇发放知情同意书，获得其知情同意。所有关于妊娠期、围产保健及儿童保健的相关信息都通过2003年开始建立的武汉市妇幼信息系统收集。本系统可以整合全市社区卫生服务中心、区妇幼保健院（所）、市妇幼保健院3个层面的妇女儿童信息，对全市孕妇围产保健相关信息进行监测。

通常城区孕妇在妊娠3个月内都在区级妇幼保健院（所）进行第1次访视并注册。每个孕妇都会收到保健手册，第一次访视时收集孕妇年龄、孕前身高及体重、文化程度、妊娠期吸烟情况等信息，孕妇还会接受全面体检。产前体重及婴儿出生信息比如婴儿性别、出生体重等在医院信息系统中收集。产妇产后要到离居住地最近的社区卫生服务中心接受一系列产后访视并进行信息登记。社区卫生服务中心工作人员在产后42 d内也会上门对产妇进行全身体检并发放相关健康教育信息。孕妇在社区卫生服务中心自报孕前体重及身高。由经过统一培训的产科医生应用同一种型号的体重秤（RGZ-12-RT，无锡测量设备公司）在生产医院为产妇测量产前体重。出生医院婴儿出生体重测量精确到0.01 kg，使用型号统一的电子秤（HCS-20/30-YE，泰兴测量设备公司）。孕前BMI的计算方法：BMI = 体重（kg）/身高（m）²，中国成人BMI分类标准分为4组：消瘦组BMI < 18.5 kg/m ²，正常组BMI为18.5～23.9 kg/m²，超重组BMI为24～27.9 kg/m² ，肥胖组BMI ≥ 28 kg/m^2[11]。孕前变量包括怀孕年龄、母亲文化程度，孕期增重、产次。出生结局变量包括分娩方式（阴道分娩、剖腹产、阴道手术产）。Apgar评分（1 min和5 min）< 7分，新生儿窒息（包括产前窒息和产时窒息，是指生产过程或者生后1 min内新生儿不能启动和维持呼吸）^[12]，低出生体重（出生体重 < 2 500 g） ^[13]，巨大儿（出生体重 > 4 000 g） ^[14]，以及早产儿（妊娠满28周不足37周间分娩）^[15]。

所有统计变量均应用SPSS 19.0软件进行统计分析。本研究将孕妇年龄、文化程度、产次、婴儿性别及孕期增重作为潜在影响因子，构建孕前BMI与不良出生结局关系的模型。描述性分析的内容包括出生体重、孕前BMI、孕期增重及潜在影响因子的频率。分别针对孕前BMI为消瘦和肥胖的妇女，以正常孕前体重妇女作为参照，应用logistic回归模型估计不同孕前BMI组与各种不良出生结局的关系。每个模型都用潜在因子进行校正。计算原始和校正后的OR值以及95 % CI，以P < 0.05为差异有统计学意义。

76 709名孕妇中，有5 151人（6.71 %）超重和肥胖，13 013人（17.08 %）消瘦，58 455人（76.20 %）为正常体重。所有孕妇孕期增重（17.39 ± 7.12）kg，消瘦组孕妇孕期增重（18.92 ± 6.49）kg，正常体重组为（17.34 ± 7.22）kg，超重及肥胖组为（14.22 ± 6.46）kg，差异有统计学意义（F = 830.47，P < 0.000 1）。3组孕妇的基本情况如 表1所示。一致性检验结果显示，中国成人BMI标准与美国标准一致[kappa系数 = 0.930 8，渐进标准误（asymptotic standard error，ASE）= 0.001 5]。

表 1

表 1 孕妇和婴儿基本情况及单因素分析结果 项目 总计 消瘦 正常 超重和肥胖 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 孕妇年龄（岁） 844.68 < 0.000 1 　≤ 19 690 0.9 133 1.02 538 0.92 19 0.37 　20～24 8 708 11.35 1 824 13.92 6 612 11.31 272 5.28 　25～29 36 169 47.15 6 941 52.97 27 120 46.39 2 108 40.92 　30～34 24 178 31.52 3 515 26.83 18 567 31.76 2 096 40.69 　≥ 35 6 964 9.08 690 5.27 5 618 9.61 656 12.74 母亲文化程度 96.09 < 0.000 1 　小学及以下 1 296 1.69 168 1.28 1 050 1.80 78 1.51 　初中 8 393 0.94 1 274 9.72 6 660 11.39 459 8.91 　高中 34 446 44.9 6 012 45.88 26 212 44.84 2 222 43.14 　大学及以上 32 574 42.46 5 649 43.11 24 533 41.97 2 392 46.44 婴儿性别 2.80 0.246 　男性 40 694 53.05 6 864 52.38 31 090 53.19 2 740 53.19 　女性 36 015 46.95 6 239 47.62 27 365 46.81 2 411 46.81 顺产 321.06 < 0.000 1 　否 31 919 41.61 8 644 65.97 40 935 70.03 4 157 83.70 　是 44 790 58.39 4 459 34.03 17 520 29.97 994 16.30 阴道手术产 7.52 0.021 　否 76 364 99.55 13 029 99.44 58 198 99.56 5 137 99.73 　是 345 0.45 74 0.56 257 0.44 14 0.27 剖腹产 336.34 < 0.000 1 　否 31 378 40.91 4 542 34.66 17 794 30.44 1 008 19.57 　是 45 331 59.09 8 561 65.34 40 661 69.56 4 143 80.43 Apgar评分（1 min）< 7 0.16 0.84 　否 76 210 99.35 13 013 99.31 58 080 99.36 5 117 99.33 　是 499 0.65 90 0.69 375 0.64 34 0.67 Apgar 评分（5 min）< 7 1.82 0.361 　否 76 581 99.83 13 085 99.86 58 357 99.83 5 139 99.77 　是 128 0.17 18 0.14 98 0.17 12 0.23 新生儿窒息 0.85 0.451 　否 76 153 99.28 13 005 99.25 58 027 99.27 5 121 99.42 　是 556 0.72 98 0.75 428 0.73 30 0.58 早产 9.16 < 0.000 1 　否 73 649 96.01 12 548 95.76 56 266 96.26 4 835 93.87 　是 3 060 3.99 555 4.24 2 189 3.74 316 6.13 低出生体重 2.46 0.087 　否 76 257 99.41 13 030 99.44 58 118 99.42 5 109 99.18 　是 452 0.59 73 0.56 337 0.58 42 0.82 巨大儿 352.06 < 0.000 1 　否 71 663 93.42 12 597 96.14 54 512 93.25 4 554 88.41 　是 5 046 6.58 506 3.86 3 943 6.75 597 11.59

表 1 孕妇和婴儿基本情况及单因素分析结果

单因素分析结果中有意义的变量包括孕妇年龄、母亲文化程度、婴儿性别、孕期增重，由于本研究76 709名孕妇中只有31人报告有吸烟，因此没有将吸烟作为混杂因子加以控制，结合往期文献报道最终选取孕妇年龄、孕妇文化程度、产次、婴儿性别、孕期增重作为多因素分析混杂因子控制，纳入标准为0.05，排除标准为0.10。logistic回归分析孕前BMI与出生结局关系的结果见表2。与正常体重妇女相比，消瘦妇女顺产的比例较高（OR = 1.25，95 % CI = 1.20～1.30），超重/肥胖妇女顺产的比例较低（OR = 0.52，95 % CI = 0.48～0.56）。剖腹产则显示出相反趋势，与正常体重妇女相比，超重/肥胖妇女剖腹产较多（OR = 1.94，95 % CI = 1.80～2.08），消瘦妇女剖腹产较少（OR = 0.80，95 % CI = 0.77～0.83）。消瘦妇女阴道手术产比例较高（OR = 1.33，95 % CI = 1.02～1.73），超重和肥胖妇女阴道手术产较少（OR = 0.56，95 % CI = 0.32～0.96）。不同BMI组与Apgar评分（1 min）< 7及Apgar评分（5 min）< 7和新生儿窒息关联无统计学意义。与正常体重妇女相比，超重/肥胖妇女孩子早产的比例较高（OR = 1.29，95 % CI = 1.14～1.46），消瘦的妇女早产较多（OR = 1.37，95 % CI = 1.24～1.51）超重/肥胖妇女与生产巨大儿也有阳性相关（OR = 2.36，95 % CI = 2.15～2.59）；消瘦妇女与生产巨大儿呈负相关（OR = 0.51，95 % CI = 0.46～0.56）。不同BMI组与低出生体重的关联无统计学差异。

表 2

表 2 母亲孕前BMI对婴儿出生结局影响的logistic回归分析结果 组别 因素 参照组 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 顺产组 消瘦 正常 0.22 0.02 111.11 < 0.000 1 1.25 1.19～1.29 超重和肥胖 – 0.65 0.04 311.91 < 0.000 1 0.52 0.48～0.56 阴道手术产 消瘦 正常 0.29 0.36 256.03 < 0.000 1 1.33 1.02～1.73 超重和肥胖 – 0.59 0.13 4.57 < 0.050 0 0.56 0.32～0.96 剖宫产 消瘦 正常 – 0.23 0.02 118.97 < 0.000 1 0.80 0.77～0.83 超重和肥胖 0.66 0.37 322.12 < 0.000 1 1.94 1.80～2.08 早产 消瘦 正常 0.31 0.05 40.08 < 0.000 1 1.37 1.24～1.51 超重和肥胖 0.25 0.06 15.80 < 0.000 1 1.29 1.14～1.46 巨大儿 消瘦 正常 – 0.67 0.05 190.82 < 0.000 1 0.51 0.46～0.56 超重和肥胖 0.86 0.05 319.69 < 0.000 1 2.36 2.15～2.59 　　注：校正因子为孕妇年龄、孕妇文化程度、产次、婴儿性别、孕期增重。

表 2 母亲孕前BMI对婴儿出生结局影响的logistic回归分析结果

本研究结果表明，6.71 %的女性为超重/肥胖，肥胖和超重率较低。我国的其他横断面调查研究显示，超重/肥胖率在8.37 %～41.9 %之间波动^{[16 – 20]}。目前国内大部分研究对象位于东部、南部和北部的大城市，肥胖比率较其他地区高，此外本研究对象集中于育龄妇女，而其他研究对象在18～60岁之间，可解释本研究超重和肥胖比率低的原因。

有研究表明，孕期BMI增长与母亲和婴儿不良妊娠结局有关联^{[21 – 23]}。加拿大、日本和美国的不同孕妇研究显示，孕前BMI的增长与围产期发病包括出生时的产科干预，如引产和手术分娩增长相关^{[24 – 26]}。Barau等^[27]研究发现，孕前BMI及剖宫产率之间呈线性相关，其研究正常体重孕妇OR值为1.89，超重孕妇OR值为2.31，肥胖妇女则上升到2.71。其他研究也显示母亲肥胖伴随剖宫产危险性的增加^[28]，主要归因于超重/肥胖妇女孕期相关合并症较多。本研究在队列中应用中国成人BMI标准评估孕前BMI对妊娠结局的影响，发现超重/肥胖妇女剖宫产较多，和正常体重妇女相比，消瘦妇女顺产较多而剖宫产较少，同时本研究认为孕前母亲超重/肥胖是巨大儿发生的显著预测因子，这与其他研究结果类似^[29]，因此剖宫产需求增加也可能与超重、肥胖妇女孕育巨大儿的可能性较高有关。

本研究显示，早产与孕前超重/肥胖以及消瘦都存在显著关联。一项综述研究显示，超重/肥胖妇女在怀孕前32和37周前诱发早产的风险增加^[30]。世界卫生组织的Meta分析显示，孕妇BMI较高（> 75 %分位）和BMI较低（< 25 %分位）则早产和低出生体重的风险增加^[31] ，此外，有研究显示孕前BMI偏低的程度（剂量 – 效应关系）与早产和低出生体重直接相关 ^[32]，在美国南部（非裔人群占比较高）的研究显示，低出生体重与孕妇BMI ≥ 30 kg/m²相关^[33]。这些针对早产和不同BMI组之间关系的研究结果与本研究一致。但本研究结果显示，不同孕前BMI组和低出生体重之间没有关联，可能与各国BMI与中国BMI标准不同以及研究目标人群的不同有关。

本研究的主要优点是：在中国采用队列形式探索不同BMI组与不良出生结局关系，属于以人群为基础的前瞻性队列研究，样本量比较大，本研究结果可以在一定程度上表明因果关系的方向性。所有符合条件的孕妇都是通过武汉妇幼信息系统从市区所有的保健中心和社区卫生服务中心招募来的，研究样本可以代表武汉城市孕妇，避免选择偏倚。本研究也存在以下不足：由于武汉妇幼信息系统并未完全覆盖农村地区，因此没有选取武汉农村地区样本，农村妇女可能与城市妇女有不同的体重状况，结果可能不具有代表性，不能普遍适用于所有的妇女。尽管吸烟是导致不良出生结局的潜在危险因素，因为只有31名妇女在怀孕期间报告吸烟，没有足够的样本来区分正常、超重和肥胖妇女，所以未被纳入校正因子。由于系统信息缺陷，妊娠期糖尿病、羊水过多、羊水过少并未被纳入校正因子。新生儿ICU入院和先天性异常等不良结局没有收集 ^[34]。