人类健康是民族兴盛和国家富强的重要标志。2016年，全国卫生与健康大会的召开和《“健康中国2030”规划纲要》的发布，标志着 “健康中国”建设上升成为国家战略。十九大报告指出，实施健康中国战略，要“坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病”^[1]。随着社会经济的不断发展，人口老龄化进程加快^[2]，慢性疾病呈“井喷式”剧增^[3]，这已成为我国面临的最大公共卫生问题。在全球健康治理与“一带一路”倡议、二孩政策全面开放、健康大数据等大背景下，人民日益增长的公共卫生服务需求未得到满足，同时人们对公共卫生服务质量和服务能力的需求也日益增强。目前与公共卫生事业发展新形势相适应的公共卫生医师功能定位、能力要求、职责、准入、培养、使用、管理、评价、待遇等制度建设严重滞后，已经不能满足新形势的要求。本文通过对北京、河南、湖北、广东等地的实地调研以及在专家论证会的基础上对现代公共卫生医师制度建设的内涵、制度要素、政策障碍进行分析，为构建符合新形势要求的现代公共卫生医师制度提供政策依据。

1 现代公共卫生医师制度建设内涵

现代公共卫生医师应在传染病和慢性病防治、职业卫生、环境卫生、营养与食品卫生、学校卫生、妇幼保健、健康教育和医防结合等方面提供相关的公共卫生服务，在公共卫生领域发挥更加建设性的作用，引导或配合卫生、教育、体育、环保、住建等部门，制定和实施健康相关的政策，促进健康中国建设目标的实现。现代公共卫生医师制度建设以培养制度、准入制度、使用制度、激励制度等为核心解决如何选择有合格的从业人员并让其具备职业胜任力的问题^[4]。

2 公共卫生医师制度建设要素 2.1 培养制度

当前医师的培养主要包括学历教育、毕业后（执业中）规范化培训以及执业中的继续医学教育等环节。当前公共卫生医师的学历教育与继续教育均比较成熟，规范化培训制度起步较晚。

2.2 准入制度

与其他各类医师一致均有统一规范的制度，主要包括严进宽出的准入条件、资格考试制度和注册管理制度。该两项制度的建立在执业医师法的指导下参照执行当前出台的《医师资格考试违纪违规处理规定》（2014）^[5]、《关于进一步加强医师资格考试管理工作的通知》（2016）^[6]等相关规定。目前的建设重点为准入条件、考试内容，具体为：学历要求、专业范围、准入前的试用情况、准入前规培情况、获取执业资格的考试内容等。

2.3 使用制度

包括执业规范制度与考核制度。前者主要包含执业方式、执业范围、注册类别、执业中的劳动关系、执业的处方权利、以及组织管理机制；后者主要包含考核内容、方式、程序、考核主体、以及考核结果的应用，以及针对考核的监督管理。

2.4 激励制度

激励制度是留住优秀公共卫生医师，激发公共卫生医师执业积极性的重要制度安排，表现为从经济类和非经济类因素着手建立的公共卫生医师激励制度，具体包含劳动报酬及职业发展路径。劳动报酬制度中的核心是建立与公共卫生岗位设置相一致的薪酬体系，体现公卫医师技术劳务价值。

3 公共卫生医师制度建设面临的政策障碍分析 3.1 公卫医师制度建设的导向性不足

现行的公共卫生医师制度主要由准入、培养、使用、激励、保障等制度构成。其中准入和使用制度（包括执业和考核）依托《执业医师法》对全社会各类医师的准入实行统一标准，培养制度与医学专业教育制度相近，激励制度在薪酬福利待遇上主要按照公益一类事业单位参照公务员进行全额管理，非经济激励制度缺失，整体上缺乏总体的针对自身行业特点与公共卫生服务需求相适应的制度规划，导致公共卫生医师制度建设整体的不健全，无法满足公共卫生事业发展的需要。

3.2 培养体系不健全

缺乏完善的教育和培养体系阻碍了人才队伍的发展壮大，其问题的根源在于：（1）课程安排欠合理：学校教学侧重于医学专业知识教育，预防医学专业课内容多但安排晚、课时少，导致公共卫生医师资格考试通过率低，2014年公共卫生医师资格考试医学综合笔试通过率仅为65 %^[7]；（2）实践课程深度不足：我国预防医学本科实践类课程占比普遍偏低（9 %～24 %），毕业生达不到开展实际工作的基本要求，所学理论知识与实践工作脱节^[8]；（3）尚未形成科学持续的公共卫生医师规范化培训制度：规范化培训专业资源欠缺，培训制度与人才的准入及发展相关程度低，无法适应我国公共卫生发展的趋势和需求；（4）缺乏基层公共卫生医师的定向培养制度：预防医学专科专业的取消导致基层公共卫生医师人数进一步减少；（5）缺乏持续的终身职业生涯规划，强调不断掌握新知识新技能新规范，保持高水准的专业素养。

3.3 准入制度单一

目前的执业考试与注册制度与其他各类医师相一致，其主要问题在于：（1）一考准入制，通过一场资格考试一步到位地来选拔公共卫生医师，而没能与培养制度有效衔接、在多个准入环节对人才的技术水平进行考量，无法完成多层次水平公共卫生医师的培养以及高水平公共卫生服务的提供；（2）过于侧重学历教育与医学知识教育，实践接触少，实践环节考试存在考官对执考标准掌握不一情况；（3）对准入的学历水平要求较低，具有中等医学专业学校专业学历以上的临床医学、口腔医学、中医学和公共卫生预防医学、医学营养学专业人员，可以在医疗、预防、保健机构中相应类别岗位工作满相应年限后参加医师资格考试；（4）专业限制一刀切，1999年新的准入规定对公卫医师的专业进行了严格限制，仅公共卫生、预防医学相关专业背景具准入资格，导致医师数量下降^[9]。

3.4 使用制度不完善

在公共卫生医师的使用上存在使用与准入管理相分离、执业范围与功能定位不明晰，配置不公平和考核制度欠缺：（1）使用与准入管理相分离：公共卫生医师的准入制度由医政医管部门统一管理，但使用制度主要由疾病预防控制机构进行管理，准入的标准不能完全符合使用管理的实际情况；（2）执业范围与岗位职责不明晰：对各类公卫医师的功能和职责缺乏明确的规范，公共卫生医师与普通公共卫生人员、预防医学科住院医师之间，功能定位与岗位职责界限不明确；（3）缺乏完善的行业考核评价制度及标准：医师每两年受县级以上地方卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对其业务水平、工作成绩和职业道德进行考核，但与公卫医师的岗位职责、培养制度、绩效管理等制度并没有挂钩，在考核的内容、方式、程序和结果应用等方面无具体的考核标准，各地标准不一，考核评价结果也难以比较。

3.5 卫生职称制度不与时俱进

目前的职称制度不利于构建科学的人员结构（高级中级初级的标准比例1 : 3 : 6）^[10]，同时对年轻医师的聘任也存在不利影响：（1）当前职称与薪酬待遇紧密挂钩，职称制度成为承载人才评价、使用、激励、待遇等人事综合管理的载体，削弱了职务与岗位责任本应具有的紧密联系，不利于卫生人才队伍稳定与持续发展；（2）行业协会的作用未发挥：卫生和人事行政部门在卫生专业技术职称管理中发挥主导性作用，行业协会在专业标准的制定、专业能力的评价等方面没有发挥应有的作用；（3）专业技术职务评聘分离，聘任制流于形式：受岗位名额限制，许多具备条件的专业技术人员特别是优秀中青年得不到及时聘用，部分在聘卫生专业技术人员发展有限，背离职务聘任制度的宗旨；（4）现行的评审标准单一，没有反映不同层级、不同类别卫生专业技术人员的特点^[11]。

3.6 激励制度缺失

公共卫生医师大量流失与现行激励制度关系密切，目前我国公共卫生行业总体薪酬过低，过低的行业薪酬水平不仅导致了已经进入公共卫生行业的人才不断流失，也使报考公共卫生医师的医学生人数大幅减少，影响公共卫生行业的整体发展^[12]。其问题的根源在于：（1）薪酬来源单一，收入主要来源于财政全额拨款^[13]；（2）岗位绩效工资制度未体现工作实绩和价值，岗位工资的评价体系仍沿用原来的职级、职称、学历等指标，实际执行中缺乏对工作量和工作风险的评估各项的指标难以量化，无法体现多劳多得、优劳优得的原则^[14]；（3）财政补助不足，津补贴调整不到位^[15]；（4）非经济激励制度缺失：医务人员本身就具有高学历、高技术性特点，目前公共卫生机构的激励方式未考虑到人员的发展需求，缺乏针对新引进的年轻公共卫生医师的激励机制。

4 完善现代公共卫生医师制度建设政策的建议 4.1 制度建设应从系统整体的全局观为切入视角

公共卫生医师制度建设是一项系统工程，需综合考虑构成系统各要素之间的关系。对于卫生行业来说，卫生系统由卫生服务系统、医学教育系统组成。建设过程中应以人群健康需求为总出发点，通过卫生人才市场的供需关系调节当前的医学教育系统和卫生服务系统的供需关系是当前公共卫生医师制度导向系统层面的需要重点关注的要素。同时，子系统之间的联系错综复杂，甚至是牵一发而动全身^[16]，因此制度的整体性、系统性在顶层设计中需要重点关注，不同系统之间的逻辑关系和利害关系是值得深入探索的重要方面。

4.2 营造适合现代公卫医师制度构建的舆论环境，确立公共卫生医师的地位和作用

基于制度变迁理论，在公共卫生医师制度建设过程中必须重视心智构念、社会观念的影响，发挥舆论导向作用^[17]，加强公共卫生宣传，努力营造适合现代公卫医师制度构建的舆论环境，否则再良好精妙的制度设计，也可能被根深蒂固的社会观念抵消，导致制度变迁失败。

4.3 优化教育培养制度

构建与公共卫生医师学历教育、规范化培训以及继续教育环节相对应的公共卫生核心知识能力素质标准体系。在公共卫生医师规范化培训制度层面，应明确培训对象，实现培训各环节机构相互分离^[18]；依据职业标准设计规范化培训内容，注重实践技能培养；严格筛选与审核培训基地；加强规培人员管理；建立规范化培训质量考评制度，建立奖惩机制。

4.4 完善现代公共卫生医师的准入制度

在准入条件方面，建议弱化一考转入形式，建立稳定的逐层通关模式；将大专及以上医学专业学历作为毕业后准入的基本条件；将医学相关专业纳入报考资格范围，并随着医师制度的成熟和队伍壮大逐步提高准入条件；将在公共卫生岗位试用一定年限纳入准入条件，建立健全试用期考核制度；逐步将完成公共卫生医师规范化培训纳入执业准入的基本条件^[19]。

4.5 严格实施公共卫生医师考试制度和注册制度

逐步将完成公共卫生医师规范化培训纳入执业准入的基本条件，医学毕业生可在完成公共卫生医师规范化培训后方可参加公共卫生医师资格考试；非医学专业背景的公共卫生人员应采取自愿的原则参加公共卫生医师规范化培训；经考核不合格的公共卫生医师应在完成公共卫生医师规范化培训后方可继续执业；再次考核不合格者应重新参加公共卫生医师规培，重新报考公共卫生医师资格考试方可执业。

4.6 完善现代公共卫生医师的使用制度

在执业管理方面，明确公共卫生医师执业方式、九大职业类别、公共卫生医师职责和执业范围，探索建立公共卫生总师制度，赋予特殊公共卫生医师岗位特定处方权。在执业考核方面，分职业类别完善考核内容设计，采取多种形式进行考核，明确考核主体职责，强化考核结果的应用。在执业环境方面，建议打造公共卫生医师执业平台，探索与公共卫生职业类别相一致的岗位体系，强化公共卫生医师使用的监督管理。

4.7 深化公卫医师绩效工资改革，健全公共卫生医师薪酬制度

建立“多劳多得”的公卫医师绩效工资制度，科学调整基本绩效部分与奖励绩效部分比例，提高奖励性绩效占比，充分重视医师工作量和实际贡献^{[12, 20]}；建立公共卫生医师绩效工资自然增长机制，确保公卫医师薪酬水平与国民经济发展相协调，与社会进步相适应。