妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指在妊娠期发生或首次发现的糖尿病。每年约超过20万的母亲发生GDM^[1]。2013国际糖尿病联合会发布世界GDM患病率为16 %，亚洲人要高于白人^[2]。2013年陈友等^[3]发现在口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）新标准下GDM发病率为20.9 %。妊娠期糖尿病还增加了母婴危害，母亲易并发妊娠期高血压、早产、升高剖宫产率等^[4]；胎儿早产、巨大儿、新生儿低血糖、黄疸等发生率升高^[5]。GDM母亲的后代患肥胖、代谢综合征的风险高于正常^[6]。有国外学者发现了抑郁与糖尿病的相关性^{[7 – 8]}，主要认为抑郁症状是糖尿病的风险因素^{[9 – 11]}，其机制可能是抑郁导致下丘脑 – 垂体 – 肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）功能紊乱，促肾上腺皮质激素分泌增多，高皮质醇血症，拮抗胰岛素抑制血糖的作用，导致血糖增高 ^[12]；另外抑郁导致了不健康的生活方式如饮食增多、活动减少、吸烟饮酒等，均成为糖尿病发病的危险因素。产前抑郁在孕妇较常见，围产女性抑郁症状的患病率达25 %^[13]。抑郁和GDM常合并出现，而国外研究更多关注妊娠糖尿病与产后抑郁的关系^{[14 – 15]}，目前在中国关注产前抑郁症状与GDM相关性的研究较少，为此，我们于2015年12月 — 2016年9月，在广东省妇幼保健院对1 554名孕妇进行研究，探讨产前抑郁症状与GDM发病的关系，为临床GDM常规筛查提出指导意见，从可控制的心理因素方面预防GDM发生。

以2015年12月 — 2016年9月在广东省妇幼保健院产科进行首次产检（20周以内）的孕妇为调查对象，在首次产检时进行抑郁症状评估。纳入标准：在孕20周前进行首次产检并完成抑郁症状评估，在产科建档并接受24～28周的随访。排除标准：未完成抑郁症状评估、有孕前糖尿病、孕前或孕早期患有严重的内科疾病、代谢疾病、精神疾病，有抑郁症病史，正在服用降糖药或服用治疗精神类疾病的药物、不接受问卷调查或问卷填写不完整、未在我院产检常规做OGTT检测、不接受随访的孕妇。最后共有1 554名孕妇纳入研究。

（1）问卷调查：研究通过了广东省妇幼保健院医学伦理委员会审批。问卷由基本资料和爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postpartum Depression Scale，EPDS）两部分组成，基本资料内容包括孕妇年龄、孕前体重、教育水平、工作状况、家庭年收入、夫妻关系、孕产史、个人及家族精神疾病史、糖尿病家族史等。由培训合格的调查员向孕妇讲解本次研究的目的和意义，取得同意后，签署知情同意书，将问卷发放给孕妇，要求其独立完成填写，填写完毕由调查员当场收回。产前抑郁症状评估：2006年郭秀静^[16]用贝克抑郁量表作为验证标准对香港版的EPDS进行了修订，修订后的EPDS信度为0.76，效度为0.933，条目简洁明了，符合中国内地人群的语言方式，具有较高的适用性。EPDS包含10个条目，每个条目的描述分为4级，分别赋值0～3分，总分0～30分。国内推荐的分界值：EPDS ≥ 9分有抑郁症状，EPDS < 9分表示无抑郁症状 ^{[17 – 18]}。（2）随访：追踪随访到24～28周，常规行75 g OGTT，分别抽取服糖前及服糖后1、2 h的静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。GDM诊断标准：空腹及服糖后1、2 h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM^[19]。

使用Epi Data 3.1软件建立数据库，由2人分别录入数据，进行一致性比较，采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料用 $\bar x \pm s$ 表示，采用独立样本t检验，计数资料采用 χ²检验，使用多因素logistic回归分析探讨产前抑郁症状与妊娠期糖尿病的相关性，并分析GDM发病的风险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 不同特征孕妇一般资料比较 特征 GDM组（n = 275） 非GDM组（n = 1 279） χ2值 P值 例数 % 人数 % 年龄（岁） 45.4 0.00 　< 25 11 8.9 112 91.1 　25～ 90 12.8 612 87.2 　30～ 108 21.2 401 78.8 　35～ 57 29.5 136 70.5 　≥ 40 9 33.3 18 66.7 孕前BMI（kg/m2） 20.2 0.00 　< 18.5 40 11.6 304 88.4 　18.5～23.9 191 18.3 855 81.7 　24.0～27.9 36 26.3 101 73.7 　28.0～29.9 6 37.5 10 62.5 　≥ 30 2 18.2 9 81.8 受教育水平 0.8 0.70 　大专及以上 210 17.5 989 82.5 　高中 42 19.6 172 80.4 　初中及以下 23 16.3 118 83.7 家庭年收入（万元） 1.2 0.79 　> 20 73 17.5 344 82.5 　11～20 111 18.9 476 81.1 　5～10 62 16.3 318 83.7 　< 5 27 17.0 132 83.0 首次妊娠 12.6 0.00 　是 86 13.6 548 86.4 　否 189 20.5 731 79.5 GDM史 39.5 0.00 　有 29 58.0 21 42.0 　无 113 19.4 470 80.6 早产史 7.3 0.01 　有 14 41.2 20 58.8 　无 127 21.3 469 78.7 糖尿病家族史 19.3 0.00 　有 41 31.8 88 68.2 　无 229 16.4 1 170 83.6

表 1 不同特征孕妇一般资料比较

1 554名孕妇年龄为19～47岁，平均年龄（29.8 ± 4.2）岁，平均孕周（13.4 ± 3.0）周，孕前体重（52.5 ± 7.6）kg，身高（1.60 ± 0.1）m，怀孕次数（2.0 ± 1.1）次，EPDS平均得分为（7.2 ± 3.5）分。275名孕妇在孕中期发展为GDM，发病率为17.7 %。GDM组与非GDM组在年龄、孕前BMI、怀孕次数、早产史、GDM史、糖尿病家族史方面差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

表 2

表 2 抑郁组与非抑郁组孕妇GDM发病情况 组别 GDM孕妇 非GDM孕妇 合计 χ2值 P值 例 % 例 % 例 % 抑郁组 95 18.5 419 81.5 514 33.1 0.3 0.57 非抑郁组 180 17.3 860 82.7 1 040 66.9 合计 275 17.7 1 279 82.3 1 554 100.0

表 2 抑郁组与非抑郁组孕妇GDM发病情况

514名抑郁孕妇中95人（18.5 %）发生GDM，1 040名非抑郁孕妇中有180人（17.3 %）发生GDM，抑郁孕妇GDM发生率高于非抑郁组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。

表 3

表 3 GDM发病影响因素多因素logistic回归分析 变量 参照 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 年龄（岁） < 25 18.2 0.00 　25～ 1.6 1.1 2.1 0.15 5.0 0.6～44.2 　30～ 2.2 1.1 4.1 0.04 9.3 1.1～80.7 　35～ 2.5 1.1 5.0 0.03 11.9 1.3～104.9 　≥ 40 3.4 1.2 8.3 0.00 31.3 3.0～327.4 孕前BMI（kg/m2） < 18.5 11.6 0.02 　18.5～23.9 0.5 0.3 2.1 0.10 1.6 0.8～3.1 　24.0～27.9 0.9 0.4 4.8 0.03 2.5 1.1～5.8 　28.0～29.9 2.2 0.7 9.0 0.00 9.2 2.2～39.1 　≥ 30 1.1 0.9 1.4 0.23 3.1 0.5～19.8 早产史 否 1.0 0.4 6.8 0.01 2.8 1.3～6.0 GDM史 否 2.0 0.3 34.7 0.00 7.6 3.9～14.9 糖尿病家族史 否 0.7 0.3 4.7 0.03 2.1 1.1～4.0

表 3 GDM发病影响因素多因素logistic回归分析

研究发现影响GDM发病的风险因素有年龄、孕前BMI、早产史、GDM史和糖尿病家族史（纳入标准P < 0.05）。

表 4

表 4 产前抑郁症状与GDM相关性的logistic回归模型 项目 例数 占比（%） 模型1 模型2 模型3 OR值 95 % CI OR值 95 % CI OR值 95 % CI 非抑郁 1 040 66.9 1.0 1.0 1.0 抑郁 514 33.1 1.1 0.82～1.43 1.2 0.88～1.55 1.0 0.68～1.62 　　注：模型1：未校正；模型2：对年龄、孕前BMI进行校正；模型3：在校正2的基础上对GDM史、糖尿病家族史、早产史进行校正。

表 4 产前抑郁症状与GDM相关性的logistic回归模型

产前抑郁症状与GDM发病相关性的回归分析中，模型1为未校正的回归分析，GDM发病OR值为1.1（95 % CI = 0.82～1.43），模型2对年龄、孕前BMI进行校正，GDM发病OR值为1.2 （95 % CI = 0.88～1.55），模型3在校正2的基础上对GDM史、早产史、糖尿病家族史进行校正，OR值为1.0（95 % CI = 0.68～1.62）。

本研究结果表明，有抑郁症状孕妇的GDM发病率高于无抑郁症状孕妇，但二者关系的差异无统计学意义（P > 0.05）。年龄、孕前BMI、早产史、GDM史和糖尿病家族史是GDM发病的风险因素。Enqberq等 ^[20]横断面研究认为，通过控制年龄、孕前BMI和收入，GDM高风险者早孕期的抑郁症状与正常孕妇的差异无统计学意义；美国的前瞻性队列研究结果与本研究相似，认为早孕期抑郁症状并未增加孕中期糖耐量异常的风险（OR = 1.2，95 % CI = 0.77～1.79）^[21]。Kim等^[22]回顾性研究认为，和无GDM孕妇相比，12～20周有GDM的孕妇没有表现出明显的孕前抑郁，2组发生抑郁的差异无统计学意义。也有另一研究认为抑郁能够预测GDM的发生，抑郁可能增加了GDM发病风险^[23]，但是该研究纳入的样本没有抑郁病史的信息（而抑郁病史被认为与GDM发病有较大的关系（OR = 1.2，95 % CI = 1.0～1.3）^[24]，因此不能排除抑郁病史对后来GDM发展的影响。另外，有研究认为抑郁和糖尿病的发生有共同的风险因素，这些混杂因素（如年龄、体重、炎症等）可能同时作用于该两种疾病，因此不能明确因果关系^[25]。例如瑞典的一项研究发现肥胖和运动减少与抑郁症状和糖尿病风险增加都有关系^[26]，抑郁增加了肥胖风险，而肥胖是GDM的风险因素，肥胖就成为了抑郁与糖尿病的混杂因素^[27]。

我们研究与最初的假设存在差异，可能是由于研究存在的不足造成的：（1）不能完全控制混杂因素：不是所有纳入研究的孕妇在20周前都检测空腹血糖，不能完全排除孕早期空腹血糖异常影响了GDM的发病。（2）EPDS是筛查抑郁症状的工具，不能确诊抑郁症，是轻度的抑郁症状还是临床确诊的抑郁症与GDM发病有关值得进一步探讨。（3）不是临床随机试验，没有进行干预与实验室分析，对二者关系的因果验证能力不足。今后我们的研究在克服以上不足的基础上，继续深入探讨心理与身体疾病的因果关系。

我们的研究不认为产前抑郁症状和GDM的发病存在相关性，然而有抑郁症状的孕妇GDM发病率高，建议临床工作人员要关注孕妇的心理状态，给予关心与呵护，缓解妊娠期的不良情绪，降低母婴危害。