随着社会文明与医学科学的不断进步，人口老龄化逐渐成为国际社会特别是发展中国家所面临的必然挑战^[1]。根据官方统计数据^[2]，2015年我国 ≥ 65岁人口为14 374万人，占10.5 %，已远超7 %的人口老龄化标准^[1]。众多研究表明，老年人的健康状态和社会适应能力会随着年龄增加而普遍下降^[3]，第五次国家卫生服务调查结果显示，我国 ≥ 65岁老年人慢性病患病率及住院率分别是 ≥ 15岁人口的2.4倍与2.0倍，且自评健康得分随年龄的增加而下降^[4]。为了应对老龄化给医疗卫生体系带来的巨大挑战，我国在2009年启动的基本公共卫生服务中明确将老年人健康管理纳入其中，体现了该项目在控制老年人慢病与改善老年人健康上的重大意义^[5]。在老年人健康管理中，免费健康体检占据核心地位，并且是老年人享受后续基本公共卫生服务项目的前提。然而，在北京、厦门、宁波城市社区的调查发现，≥ 65岁老年人对基本公共卫生服务中体检服务的利用率仅为58.5 %^[6]。2016年12月 — 2017年1月，以系统抽样的方法抽取北京市东城区 ≥ 65岁老年人1 530人为研究对象，探索城市老年人对以免费健康体检为代表的基本公共卫生服务的利用情况及其影响因素，为进一步改进服务提供、增加服务利用提供建议。

采用两阶段随机抽样的方法。第一阶段：采用简单随机抽样的方法，从每个街道各随机抽取3个社区，东城区全部17个街道，共抽取51个社区；第二阶段：根据每个社区提供的老年户籍人口名单，以系统抽样的方法抽取30名65～85岁的老年人为研究对象。本次调查共抽取北京市东城区 ≥ 65岁老年人1 530人为研究对象。

采用自行设计的问卷对研究对象进行访谈式问卷调查。问卷内容包括一般人口学特征、健康相关行为、健康状况、卫生服务可及性、基本公共卫生服务知晓及利用情况、基本医疗服务需求、利用及养老需求状况。所有问卷由经过统一培训的调查员对老年人进行一对一访谈后填写完成。

（1）基本公共卫生服务知晓情况：“知晓”指调查对象听说过这个名词（如基本公共卫生服务）或某种服务（如健康教育），并不要求说出具体涵义。知晓率 = 知晓人数/调查总人数 × 100 %。（2）患有慢性病：定义为自报当前患有经确诊的慢性非传染性疾病。（3）社区水平变量为所在社区卫生服务机构等级，根据北京市建设标准，社区卫生服务中心分为A、B、C三类，但由于本次调查并未涉及C类中心，故将A类社区卫生服务中心定为一等，B类社区卫生服务中心定为二等，所有社区卫生服务站统一定为三等，等级越高，综合能力越强。

对数据库进行核查后，采用SPSS 20.0软件进行数据整理以及初步分析，包括频数、频率、构成比等描述性统计以及χ²检验等单因素分析；采用SAS 9.2软件进行多水平模型的构建，从社区和个体2个水平探索免费健康体检利用的影响因素。

≥ 65岁老年人1 530人中，男性653人（42.8 %），女性873人（57.2 %）；平均年龄为（73.10 ± 6.10）岁，年龄65～69岁571人（37.3 %），70～74岁338人（22.2 %），75～79岁311人（20.3 %），≥ 80岁309人（20.2 %）；平均月收入 < 3 000元185人（12.1 %），3 000～3 999元733人（48.0 %），4 000～4 999元354人（23.2 %），≥ 5 000元256人（16.7 %）。

表 1

表 1 不同特征老年人免费健康体检利用情况 特征 调查人数 % 利用人数 利用率（%） χ2值 P值 性别 8.75 < 0.01 　男性 653 42.8 277 42.4 　女性 873 57.2 437 50.1 年龄（岁） 7.96 0.05 　65～ 571 37.3 269 47.1 　70～ 338 22.2 172 50.9 　75～ 311 20.3 149 47.9 　≥ 80 309 20.2 124 40.1 民族 0.48 0.49 　汉族 1 422 93.2 668 47.0 　其他 108 6.8 47 43.5 婚姻状况 0.01 0.91 　已婚 1 196 78.2 558 46.7 　丧偶及其他 334 21.8 157 47.0 平均月收入（元） 72.48 < 0.01 　≤ 2 999 185 12.1 107 57.8 　3 000～3 999 733 48.0 392 53.5 　4 000～4 999 354 23.2 149 42.1 　≥ 5 000 256 16.7 65 25.4 文化程度 17.59 < 0.01 　初中及以下 846 55.4 425 50.2 　高中/职高/中专 381 24.9 180 47.2 　大专/本科及以上 301 19.7 109 36.2 退休前职业 13.75 0.02 　机关企事业单位负责人 274 17.9 107 39.1 　专业技术人员 549 36.0 263 47.9 　办事人员和有关人员 176 11.5 72 40.9 　商业/服务业人员 186 12.2 94 50.5 　生产运输设备操作人员 243 15.9 126 51.9 　其他 99 6.5 51 51.5 居住情况 0.05 0.83 　和配偶/子女居住 1 356 88.6 635 46.8 　单独居住/其他 174 11.4 80 46.0 所在社区卫生服务机构等级 19.70 < 0.01 　一等 179 11.7 100 55.9 　二等 360 23.5 193 53.6 　三等 991 64.8 422 42.6 　　注：部分变量存在缺失值。

表 1 不同特征老年人免费健康体检利用情况

调查对象免费健康体检服务的利用率为46.7 %。男性（42.4 %）低于女性（50.1 %），差异有统计学意义（P < 0.05）；平均月收入、文化程度越高，利用率均越低，差异均有统计学意义（ P < 0.05）；不同退休前职业对体检的利用存在差异，机关企事业单位负责人以及办事人员的体检利用率明显低于其他职业，差异有统计学意义（ P < 0.05）。在社区水平因素方面，所在社区卫生服务机构等级越高，体检利用率越高，差异有统计学意义（ P < 0.05）。

表 2

表 2 多水平模型构建过程、主要结果及模型评价 因素 模型1 模型2 OR值 95 % CI OR值 95 % CI 个体水平因素 　性别 　　女 1.00 1.00 　　男 0.98 0.75～1.27 0.97 0.75～1.27 　民族 　　其他民族 1.00 1.00 　　汉族 1.25 0.80～1.96 1.24 0.79～1.94 　年龄（岁） 　　65～ 1.00 1.00 　　70～ 1.40 1.02～1.90a 1.39 1.02～1.90a 　　75～ 1.32 0.95～1.83 1.31 0.94～1.81 　　≥ 80 0.92 0.65～1.30 0.91 0.64～1.29 　婚姻状况 　　丧偶及其他 1.00 1.00 　　已婚 1.14 0.81～1.59 1.14 0.81～1.59 　受教育程度 　　初中及以下 1.00 1.00 　　高中/职高/中专 1.05 0.78～1.40 1.04 0.78～1.39 　　大专/本科及以上 1.02 0.71～1.41 1.01 0.70～1.45 　个人月收入（元） 　　≤ 2 999 1.00 1.00 　　3 000～ 0.79 0.54～1.16 0.80 0.55～1.18 　　4 000～ 0.50 0.32～0.78a 0.51 0.32～0.80a 　　≥ 5 000 0.23 0.14～0.38a 0.23 0.14～0.39a 　退休前职业 　　机关企事业单位负责人 1.00 1.00 　　专业技术人员 1.41 1.00～2.00 1.43 1.01～2.03a 　　办事人员和有关人员 0.92 0.59～1.44 0.93 0.59～1.44 　　商业/服务业人员 1.20 0.76～1.86 1.19 0.76～1.86 　　生产运输设备操作人员 1.13 0.73～1.75 1.13 0.73～1.75 　　其他职业 1.22 0.69～2.14 1.22 0.69～2.13 　居住情况 　　单独居住/其他 1.00 1.00 　　和配偶/子女居住 1.13 0.75～1.71 1.13 0.75～1.70 　是否有慢性病 　　否 1.00 1.00 　　是 1.47 1.05～2.06a 1.47 1.05～2.07a 　自觉健康状况 　　非常好/比较好 1.00 1.00 　　一般 0.98 0.77～1.26 0.98 0.76～1.25 　　比较差/非常差 0.94 0.65～1.37 0.93 0.64～1.35 　是否在其他机构体检 　　否 1.00 1.00 　　是 0.65 0.49～0.87a 0.66 0.49～0.88a 　是否听说过基本公共卫生服务 　　否 1.00 1.00 　　是 1.48 1.15～1.90a 1.48 1.15～1.90a 　了解公共卫生服务信息的主要途径 　　媒体宣传 1.00 1.00 　　医生 2.23 1.53～3.26a 2.24 1.53～3.27a 　　居委会 1.57 1.16～2.14a 1.56 1.16～2.12a 　　其他 0.86 0.63～1.17 0.84 0.62～1.16 社区水平因素 　所在社区卫生服务机构等级 　　3等 1.00 　　2等 1.53 0.94～2.47 　　1等 1.92 1.02～3.63a ICC 0.114 0.099 –2LL 1 869.66 1 864.07 　　注：模型1 = 空模型 + 个体水平变量；模型2 = 模型1 + 社区水平变量；模型拟合指标 – 2LL越小越好。a P < 0.05。

表 2 多水平模型构建过程、主要结果及模型评价

由于来自不同社区的数据具有明显的层次结构，故考虑应用多水平模型进行分析^[7]。本研究以研究对象的人口学特征、慢性病患病情况、基本公共卫生服务知晓情况等因素作为水平1解释变量，以所在社区卫生服务机构等级为水平2解释变量，进行多水平模型的构建。空模型的拟合结果显示，水平2的残差方差估计值有统计学意义（P < 0.05），组内相关系数（interclass correlation coefficient，ICC）为0.118，提示数据在水平2上存在明显的聚集性，应做两水平分析 ^[8]。

首先将水平1（个体水平）解释变量纳入模型，模型1结果显示年龄在70～75岁、患有慢性病、听说过基本公共卫生服务、了解公共卫生服务信息的主要途径为医生与居委会是体检利用的促进因素，而个人月收入较高与在其他机构体检过为阻碍因素。在此基础上纳入水平2（社区水平）解释变量，模型2结果显示除模型1中的所有个体水平影响因素外，退休前职业为专业技术人员者也较机关企事业单位负责人更倾向于利用免费健康体检服务，表现出与模型1的差别；社区水平上，所在社区卫生服务机构等级也是体检利用率的影响因素，社区卫生服务机构等级越高，老年人利用体检服务的比例越高。

研究结果显示，调查对象对社区免费体检服务的利用率仅为46.7 %，与《全国示范社区卫生服务中心参考指标体系》对老年人健康管理率达到80 %的期望还有较大差距；该比例低于2011年北京市^[9]以及全国^[10]农村老年人社区免费健康体检利用率，高于2012年北京市西城区德胜社区老年人对免费健康体检的利用率（36.5 %）^[11]。表明城市老年人对基本公共卫生服务的利用不足，无法有效发挥其促进老年人健康的作用。

实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分^{[12 – 13]}。基本公共卫生服务最早作为基本卫生服务包的子概念被提出，后来指为保障人群的健康及从社会公平性出发，各国根据自己的社会发展和人群健康状况，为全体公民提供的最集中、最迫切、最基本的或者说是最必要的公共卫生服务^{[14 – 15]}。由此可见，基本公共卫生服务的核心意义在于健康公平，其最大需求群体是农村居民或城市中低收入者等卫生资源有限人群^[16]。这无疑与本研究得出的低收入、患慢病、未在其他机构体检过的老年人更倾向于接受体检服务的结果相互印证。本研究仅在北京市东城区进行，调查对象经济水平较好、一部分老年人享受公费医疗与单位体检，可能是其体检利用率低的原因之一，这也在一定程度上影响了结果的外推性。但是，也有研究者发现是否患慢性病与体检利用无关^[11]或提出了慢性病患者需长期服药，医学检查与体检重合，因此不参与体检者比例较高的观点^[17]。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，服务提供者需根据体检结果进行分类处理，将新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病者纳入相应疾病管理^[12]，考虑到我国 ≥ 65岁老年人自报高血压及糖尿病患病率分别达到37.0 %与8.6 %的严峻形势^[4]，如何协调三项服务、提高服务利用率，更有效地配置服务资源值得进一步探索。

除了以上客观原因以外，本研究发现基本公共卫生服务告知不足也是体检利用的阻碍因素，这与何莎莎等^[10]研究结果一致。研究结果还显示老年人的信息获取途径是其服务利用的重要影响因素，这可能既与医生、居委会在居民心中比较有权威与信任感有关，也与新闻媒体对基本公共卫生服务宣传较少有关。在社区水平，社区卫生服务机构等级越高，则辖区内老年人体检利用率越高。张雷等人的研究同样发现，基本公共卫生服务考核排名越高的村体检服务利用率越高^[18]。这可能与社区卫生服务机构的服务质量与吸引力不同有关，高质量的服务更能满足需求层次较高的居民的要求。在《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中提到，“地方政府可根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力等因素，在国家基本公共卫生服务项目基础上增加基本公共卫生服务内容”^[19]，部分地区未尝不可在保基本的基础上增加服务项目，提升服务能力，以满足辖区居民更高层次的需求。

为进一步提高老年人对基本公共卫生服务的利用率，我们建议：第一，加强对基本公共卫生服务的宣传力度、改进宣传模式，提高老年人对国家基本公共卫生服务的知晓率；第二，进一步提升社区卫生机构与居委会的合作水平，通过人际渠道宣传基本公共卫生服务；第三，加大对社区卫生服务机构的投入、适当增加服务项目，提高体检服务质量与吸引力，更好地促进老年人口健康。