辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）是人类辅助生殖技术的简称，是通过医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术，包括人工授精（artificial insemination，AI）和体外受精 – 胚胎移植（ in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生技术等^[1]。随着不孕不育人数的增加，ART也被广泛地应用。研究发现，2006年全球胚胎移植婴儿妊娠率和分娩率分别为26.4 %和17.8 %，2007年妊娠率和分娩率分别上升至26.9 %和18.4 %，其中北美胚胎移植婴儿分娩率高达40.8 %^[2]。2012年美国出生的婴儿中，ART婴儿占1.4 %^[3]。2011年底中国大陆因ART出生的婴儿约占1.01 %^[4]。虽然ART的安全性在不断改进^[5]，但其对母婴健康的潜在影响不容忽视。研究发现，ART使孕妇的妊娠并发症及分娩并发症的发生率增加，如早产、胎盘前置、剖宫产率、妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）、妊娠期糖尿病（gesta-tional diabetes mellitus，GDM）、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）和低出生体重等^{[4, 6 – 7]}。而Sun等^[8]研究发现，ART与单胎妊娠并发症的风险增加无关；陶志云等^[9]研究发现，双胎妊娠中ART与ICP的发生没有联系。ART对母婴健康的影响尚存在争议。本研究通过前瞻性出生队列设计，以安徽省马鞍山市妇幼保健院为研究现场，纳入2008年11月 — 2010年10月首次建卡产检的孕妇，探讨ART与妊娠并发症和分娩结局的关联，为进一步评价ART对母婴健康的影响提供循证依据。

在安徽省马鞍山市妇幼保健院，以2008年11月 — 2010年10月首次来办理孕产期保健手册的孕妇作为研究对象。纳入标准：（1）在马鞍山市居住 > 6个月；（2）孕12周以内；（3）无严重神经精神疾病；（4）能理解问卷并作答。在知情同意的前提下，共纳入5 084名孕妇进入队列。队列的详细介绍已在国际流行病杂志上发表 ^[10]。孕妇进入队列后，对其孕期和子代结局进行追踪，共获得4 669对母亲及单胎活产儿。排除孕前糖尿病、肝内胆汁淤积、中重度贫血、高血压疾病及其他影响妊娠并发症的相关疾病（如乙肝、胆囊炎、多囊卵巢综合征等）共197对母亲及单胎活产儿。本研究还进一步排除资料不完善者44对，共4 428对母亲及单胎活产儿进入最终分析。研究方案通过安徽医科大学伦理委员会审查（批号：2008020），所有研究对象及其监护人均履行知情同意。

采用课题组编制的孕产期母婴健康记录表，分别在孕早期（≤ 12周）和孕晚期（≥ 28周至分娩）由经统一培训的调查员采用面对面访谈方式对孕妇进行2次问卷调查。第1次问卷主要采集孕妇及其丈夫的人口统计学特征（包括年龄、身高、文化程度、居住地、家庭收入等），孕前吸烟和饮酒情况（吸烟指连续或累积吸烟 ≥ 6个月；饮酒指饮酒 ≥ 2次/周且连续 ≥ 12个月）^[11]，孕次，不良孕产史（如自然流产、药物流产、人工流产、引产、早产、死胎或死产、阴道难产、葡萄胎、宫外孕、先天缺陷儿、新生儿死亡）等，以及本次怀孕是否采用ART。同时采用课题组编制的妊娠相关焦虑量表对孕妇的妊娠特有焦虑进行评价。该量表由13个条目组成，分别从担心自我健康、担心胎儿健康和担心分娩3个维度对妊娠特有焦虑进行评价。采用4级评分，按妊娠时的实际情况，将没有担心、偶尔担心、经常担心、一直担心的发生频率分别记为1、2、3、4分，累积分 ≥ 24分为焦虑。该量表重测相关系数和Cronbach α 系数分别为0.79和0.81^{[12 – 13]}。第1次问卷调查时，对孕妇身高和体重进行测量，用于计算孕前体质指数（body mass index，BMI），计算公式为BMI = 体重（kg）/身高（m）²。BMI根据2002年中国肥胖问题工作组（Working Group on Obesity in China，WGOC）提出的标准分成3组：偏瘦（BMI < 18.50）；正常（BMI ≥ 18.50且 < 24.00）；超重及肥胖（BMI ≥ 24.00） ^[14]。第2次问卷主要采集孕妇孕晚期个人信息，同样采用妊娠相关焦虑量表对孕晚期妊娠特有焦虑进行评价。

主要结局变量从《孕产期保健手册》和产科病历过录。相关妊娠并发症由研究现场妇产科医生负责评定。（1）HDCP：根据《妇产科学》（第7版）标准诊断HDCP，包括妊娠期高血压，轻、重度子痫前期和子痫^[15]。妊娠期高血压指的是妊娠期首次出现BP ≥ 140/90 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 3 kpa）；尿蛋白（－）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。轻度子痫是指妊娠20周以后出现BP ≥ 140/90 mm Hg；尿蛋白 ≥ 0.3 g/24 h或随机尿蛋白（＋）；可伴有上腹不适、头痛等症状。重度子痫指BP ≥ 160/110 mm Hg；尿蛋白 ≥ 2.0 g/24 h或随机尿蛋白 ≥ （＋＋）；血清肌酐 > 106 mol/L，血小板 < 100 × 10 ⁹/L；乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）升高；丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）或天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）均升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫指子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。（2）GDM：在妊娠24～28周采用100 g口服糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹血糖 ≥ 5.3 mmol/L，服糖后1 h血糖 ≥ 10.0 mmol/L，2 h血糖值 ≥ 8.6 mmol/L，3 h血糖值 ≥ 7.8 mmol/L。2个以上时间点高于上述标准确定诊断为GDM^[16]。（3）ICP：根据《妇产科学》（第7版）标准诊断ICP：① 孕晚期出现皮肤瘙痒、黄疸等不适；② 血清总胆汁酸水平升高；③ AST、ALT轻至中度升高^[15]。妊娠期贫血主要以中重度贫血作为结局，诊断标准为RBC < 3.0 × 10 ¹²/L，Hb ≤ 80 g/L^[15]。分娩结局从产科病历过录分娩和新生儿一般情况，主要包括分娩方式、孕周、婴儿性别、出生体重、身长、头围、胸围等；分娩方式包括剖宫产和阴道分娩；根据孕周分为早产（妊娠满28周至不足37周）、足月产（妊娠满37周至不足42周）、过期产（妊娠42周或超过42周）^[17]；出生体重分为低出生体重（< 2 500 g）、正常体重（≥ 2 500 g且 < 4 000 g）、巨大儿（≥ 4 000 g）^[17]。身长、头围和胸围用cm记录到小数点后两位。

选取有医学知识背景的专业人员作为调查员并进行培训，统一问卷标准与认识、调查方法与技巧。调查员调查结束后核查问卷有无缺漏项和错填项，并现场询问调查对象完善问卷。设立质量监督员进行现场监督，数据录入时采用双录入并进行一致性检验。

采用Epi Data 3.1软件进行资料录入，数据的处理与分析采用SPSS 19.0软件进行。定性资料采用χ²检验，定量资料采用t检验进行分析。采用logistic回归分析，控制相关混杂因素后，探讨ART与妊娠并发症、分娩结局的病因学关联。双侧检验P < 0.05表示差异有统计学意义。

表 1

表 1 人口学等基本特征在ART与自然妊娠孕妇中的分布 基本特征 调查人数 ART 自然妊娠 χ2值 P值 人数 构成（%） 人数 构成（%） 母亲年龄（岁） 4 428 8.87 0.012 　< 25 1 179 34 20.73 1 145 26.85 　25～34 3 107 119 72.56 2 988 70.08 　≥ 35 142 11 6.71 131 3.07 父亲年龄（岁） 4 428 9.19 0.010 　< 25 618 19 11.59 599 14.05 　25～34 3 298 114 69.51 3 184 74.67 　≥ 35 512 31 18.90 481 11.28 母亲文化程度a 4 421 4.26 0.119 　初中及以下 1 138 50 30.49 1 088 25.56 　高中或中专 1 214 50 30.49 1 164 27.34 　大专及以上 2 069 64 39.02 2 005 47.10 父亲文化程度 4 428 4.23 0.120 　初中及以下 718 36 21.95 682 15.99 　高中或中专 1 310 47 28.66 1 263 29.62 　大专及以上 2 400 8 48.78 2 319 54.44 居住地a 4 421 0.96 0.327 　农村 628 19 11.59 606 14.25 　城市 3 793 145 88.41 3 648 85.75 家庭人均月收入（元） 4 428 12.82 0.002 　< 2 000 2 544 89 54.27 2 455 57.58 　2 000～8 000 1 836 67 40.85 1 769 41.49 　> 8 000 48 8 4.88 40 0.94 孕次 4 428 4.26 0.039 　初孕 2 186 68 41.46 2 118 49.67 　> 1次 2 242 96 58.54 2 146 50.33 不良妊娠史a 4 427 91 55.49 2 044 47.95 3.60 0.058 孕前BMI（kg/m2） 4 428 3.38 0.184 　< 18.50 1 036 31 18.90 1 005 23.57 　18.50～23.99 3 104 118 71.95 2 986 70.03 　≥ 24.00 288 15 9.15 273 6.40 母亲孕前吸烟 4 428 4 2.44 178 4.17 1.21 0.272 母亲孕前饮酒 4 428 1 0.61 191 4.48 5.70 0.017 父亲孕前吸烟 4 428 101 61.59 2 611 61.23 0.01 0.928 父亲孕前饮酒 4 428 51 31.10 1 398 32.79 0.21 0.651 孕早期特有焦虑 4 428 46 28.05 1 092 25.61 0.49 0.483 孕晚期特有焦虑a 4 419 25 15.24 579 13.58 0.36 0.549 　　注：a表示有缺失值。

表 1 人口学等基本特征在ART与自然妊娠孕妇中的分布

人工受孕者164人，占总样本的3.70 %。ART组母亲年龄 ≥ 35岁、父亲年龄 ≥ 35岁的比例均显著高于自然妊娠组的比例。ART组家庭人均月收入高于8 000元的比例高于自然妊娠组。ART组孕次 > 1次的比例显著高于自然妊娠组。母亲孕前饮酒有1例，占0.61 %。

表 2

表 2 妊娠并发症和分娩结局在ART与自然妊娠孕妇中的分布 母婴结局 人数 ART 自然妊娠 χ2值 P值 人数 检出率（%） 人数 检出率（%） 妊娠并发症 　HDCPa 65 4 2.45 61 1.43 0.54 0.464 　GDMa 72 7 4.29 65 1.53 5.89 0.015 　ICP 28 4 2.44 24 0.56 6.11 0.013 　中重度贫血a 203 9 5.56 194 4.56 0.35 0.554 分娩结局 　孕周a 4 390 0.10 0.951 　　早产 142 5 3.05 137 3.24 　　足月产 4 180 156 95.12 4 024 95.22 　　过期产 68 3 1.83 65 1.54 　剖宫产 2 895 126 76.83 2 769 64.94 9.86 0.002 　性别a 4 409 0.24 0.628 　　男性 2 381 85 52.15 2 296 54.07 　　女性 202 78 47.85 1 950 45.93 　出生体重 4 428 1.61 0.447 　　低出生体重 67 1 0.61 66 1.55 　　正常体重 3 869 142 86.59 3 727 87.41 　　巨大儿 492 21 12.80 471 11.05 　　注：a表示有缺失值。

表 2 妊娠并发症和分娩结局在ART与自然妊娠孕妇中的分布

结果显示，HDCP、GDM、ICP和中重度贫血的总检出率分别为1.47 %（65/4 424）、1.63 %（72/4 425）、0.63 %（28/4 428）和4.60 %（203/4 414）。就分娩结局而言，早产率为3.23 %（142/4 390），低出生体重的检出率为1.52 %（67/4 410），剖宫产率为65.38 %（2 895/4 428）。ART组GDM检出率、ICP检出率均高于自然妊娠组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）；中重度贫血和HDCP检出率2组间差异无统计学意义（ P > 0.05）。ART组的剖宫产率高于自然妊娠组，差异有统计学意义（ P < 0.01）；孕周、新生儿性别、出生体重、身长、头围、胸围2组间差异均无统计学意义（ P > 0.05）。

表 3

表 3 ART与妊娠并发症和分娩结局的logistic回归分析 母婴结局 模型1 模型2 模型3 RR 95 % CI RR 95 % CI RR 95 % CI GDM 2.62 1.18～5.85 2.48 1.11～5.55 2.42 1.08～5.43 ICP 4.41 1.51～12.86 4.41 1.51～12.85 4.40 1.51～12.82 剖宫产 1.72 1.18～2.48 1.65 1.14～2.40 1.66 1.14～2.41 　　注：模型1：控制母亲年龄、母亲文化程度、居住地、家庭收入；模型2：模型1 + 控制孕次、母亲吸烟、母亲饮酒、不良妊娠史、孕前BMI；模型3：模型2 + 孕早期特有焦虑、孕晚期特有焦虑。

表 3 ART与妊娠并发症和分娩结局的logistic回归分析

将GDM、ICP、剖宫产作为因变量，受孕方式作为自变量，并控制母亲年龄、母亲文化程度、居住地、家庭收入等人口学特征，多因素logistic回归分析发现，与自然妊娠组相比，ART组孕妇发生GDM的RR值为2.62，发生ICP的RR值为4.41，选择剖宫产的RR值为1.72。在控制人口学特征混杂因素的基础上，进一步控制孕次、母亲饮酒、母亲吸烟、不良妊娠史、孕前BMI等因素，与自然妊娠组相比，ART组孕妇发生GDM、ICP和选择剖宫产的RR值分别为2.48、4.41和1.65。最后将孕早期特有焦虑和孕晚期特有焦虑纳入上述模型，与自然妊娠组相比，发现ART组的孕妇发生GDM、ICP和选择剖宫产的RR值分别为2.42、4.41和1.66。

本研究通过出生队列设计探讨ART与妊娠并发症、分娩结局的关联。研究发现，ART单胎婴儿出生率高于2011年底中国大陆ART婴儿出生率的平均水平（1.01 %）^[4]，也高于2009 — 2012年美国的ART婴儿出生率（1.4 %）^[3]。可能与地区和人群的差异有关。ART单胎婴儿GDM和ICP的总检出率低于2010 — 2013年中南大学湘雅医院队列研究单胎的总检出率（6.5 %、3.5 %）^[6]，同时GDM的检出率也低于2006年6月 — 2008年12月以色列示巴医疗中心和阿萨夫医疗中心监测的ART单胎孕妇GDM发生率（12.00 %）^[18]。GDM和ICP检出率的差异除了与人群差异有关，可能还与诊断标准有关。GDM的诊断标准一直存在争议，并在不断变更。本次队列于2008年建设期间，使用的GDM诊断标准是根据2007年中华医学会糖尿病学分会推荐的GDM诊断标准。2014 年中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组根据2013年美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）公布的GDM新诊断标准制订了《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》，并建议在经济和医疗条件允许的地区采用^[19]。如果采用新标准，GDM在2组人群的检出率将均会提高。另外，中华医学会妇产科学分会于2011年制定了《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》^[20]，新指南的推出也会使相应的ICP检出率发生变化。

ART与GDM的风险增加有关，这与既往研究报道的结论相一致^{[21 – 22]}，但与Sun LM等^[8]报道结果相反。研究发现多囊卵巢综合征和双胎妊娠是妊娠期糖尿病发病的危险因素^[22]，本研究在数据分析时已提前剔除这两项因素的潜在影响，较为准确地反应了ART与GDM的联系。ART过程通常伴有药物的使用，包括激素类避孕药、促卵泡素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone angonist，GnRHa）等^[23]，这些药物可能会导致血糖代谢紊乱从而导致GDM的发生。研究发现，服用过激素类避孕药的孕妇发生GDM的风险是不使用任何避孕方式孕妇的1.4倍^[24]。激素类避孕药导致的GDM发病风险增加，可能与激素引起的高水平皮质醇有关，高水平皮质醇可能导致葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗，诱导糖尿病的发生^[24]。动物研究也提示，大剂量注射FSH会导致体内胰岛素的增加，GnRHa会刺激胰高血糖素的分泌，引起胰高血糖素的分泌紊乱，从而导致GDM的发生^[23]。

ART增加孕妇ICP发生风险，该结果与Jie等^[6]研究结果一致，但与陶志云等^[9]研究结果相反。目前ICP病因尚未阐明，肝内胆汁淤积受遗传变异、饮食因素、激素变化和环境等多种因素影响^[25]。研究发现，孕妇体内雌激素大幅增加，在妊娠晚期可抑制胆汁酸盐输出泵（bile salt export pump，BSEP）的表达，诱导ICP的发生^[26]。ART组的ICP发病率较高也有可能与药物的使用有关，药物代谢可能增加肝脏的负担^[27]。患有ICP的孕妇再患GDM和先兆子痫的风险增加^[28]。

本研究剖宫产率为65.37 %，高于2011年底中国大陆的单胎剖宫产率（53.47 %）^[4]。研究发现，ART者剖宫产率高于自然妊娠者，与既往研究的结论一致^{[4, 29]}。ART婴儿属于“珍贵儿”，孕妇在妊娠期易产生高水平心理应激，孕期焦虑也是剖宫产选择的独立危险因素^[30]。另外，ART孕妇年龄偏大，孕妇及家属主动要求剖宫产，以及产科医生对ART剖宫产指征的放宽，可能综合导致其剖宫产率升高^{[21, 29]}。

本研究未发现低出生体重与ART的统计学关联，与Dunietz等^[21]研究结果不一致。可能是由于本研究ART本身样本量较小，且没有收集具体的ART方式（如IVF、单精子胞浆注射等）。研究发现IVF、卵母细胞胞质内单精子注射、冻融胚胎移植出生的婴儿发生低体重风险高于AI出生的婴儿，AI出生的婴儿发生巨大儿的风险高于卵母细胞胞质内单精子注射出生的婴儿^[31]。另外，本研究也暂未发现ART与早产发生的显著关联，与既往研究不一致^[4]。本研究中早产率为3.32 %，低于虞慧婷等^[32]报道的国内单胎早产率（4.43 %）和Fuchs F等^[33]报道的单胎早产率（6.25 %）。较低的早产检出率可能影响ART与早产之间的关联。

本研究系前瞻性队列研究，可及时准确收集结局变量和相关混杂因素信息，相对准确地呈现ART与妊娠并发症和分娩结局的病因关联。但是本研究尚存在一些不足之处。首先，ART孕妇总体样本量相对较小，检验效能可能受到一定程度的影响。其次，本研究ART具体的处理方式不能对ART的详细类别进行细化分析，而不同的处理方式对母婴结局的影响可能也存在差异。第三，队列样本主要来自马鞍山地区，更大范围内推广需慎重。同时，还需要增加随访时间，进一步观察ART对母婴健康的远期影响。因此，今后的研究需依托多中心、大样本的出生队列平台，进一步就ART对母婴健康产生的远期效应进行跟踪，如孕母产后糖代谢情况、子代体格发育、内分泌代谢等生理功能及神经心理发育状况等。