妇幼医疗机构既为妇女儿童提供健康教育、预防保健等公共卫生服务，也承担着提供基本医疗服务工作的责任，是管理和保障妇女儿童健康的重要单位，也是开展助产技术的主力。随着“全面二孩”政策的启动^[1]，妇幼医疗机构将承担更多的妇幼健康工作。2016年中国全年出生人口1 786万人，其中二孩所占比例 > 45 %，人口出生率为12.95 ‰，较2015年上升了0.88 ‰ ^[2]。生育政策的调整不仅增加了二孩出生人口比例，也增加了高龄产妇（年龄 > 35周岁）的比例。2015年，> 35岁育龄妇女生育孩子的人数占育龄妇女的0.383 ‰，较2014年上升了0.074 ‰，并呈现5年来的最高值 ^[3]，给妇幼机构带来了更大的挑战。改进与完善医疗服务对妇幼机构提高服务能力，合理应对政策变化带来的挑战具有重要意义。为此，本研究采用多水平线性模型对2015年和2016年在全国31个省（直辖市、自治区）开展的“全国改善医疗服务行动第三方评估”中收集的全国33家妇幼医疗机构9 802例住院患者满意度调查结果和医疗机构年度卫生统计数据进行了妇幼医疗机构住院患者总体满意度影响因素分析，旨在为促进妇幼机构提升服务水平和提高服务质量提出改进建议。结果报告如下。

资料来源于2015年和2016年“全国改善医疗服务第三方评估”中收集的全国33家妇幼医疗机构（包括30家省/市妇幼医疗机构和3家国家卫生和计划生育委员会直属妇女儿童医院）9 802例住院患者的满意度调查的结果和医疗机构年度卫生统计数据。住院患者调查覆盖每家医院的主要临床科室，以当天出院的住院患者为主要调查对象，部分住院患者较少的科室调查对象包括了出院前1 d的患者。医疗机构年度卫生统计资料由被调查医疗机构提供。

选取2015年和2016年 “全国改善医疗服务第三方评估”中住院患者满意度调查设置的“住院手续办理便捷”、“我表扬和投诉医护人员的渠道畅通”、“住院环境安静”、“医院膳食质量有保证”、“护士态度和善”、“护士护理操作熟练”、“需要帮助时护士应答及时”、“我对护工服务满意”、“医生耐心询问病情”、“医护人员耐心讲解诊疗方案”、“医护人员在所有操作前洗手”、“医护人员在所有操作前核对我的信息”、“我感受到个人隐私受到了保护”、“我感受到了医护人员给予我的尊重和安慰”和“本次住院费用明白、合理”共15个核心评价指标，对每一个指标均给出“非常同意”、“同意”、“一般”、“不同意”、“非常不同意”5种回答，分别赋值为5、4、3、2、1分；满意度得分 = （选择“非常同意”频数 × 5 + 选择“同意”频数 × 4 + 选择“一般”频数 × 3 + 选择“不同意”频数 × 2 + 选择“非常不同意”人数 × 1）/被调查人数。结局变量为住院患者“总体满意度”。第一水平为患者水平，患者水平的变量包括评价年份、性别、年龄、文化程度、职业、住院科室、医保付费方式和15个核心评价指标；第二水平为医疗机构水平，机构水平的变量为反应医疗资源合理配置的“医护比”和“护床比”。对数据进行逻辑核查和清理后，采用RStudio 1.1统计软件构建多水平线性模型。首先运行空模型，计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC） = 零模型第二水平的方差/零模型2个水平的方差和，以此确定患者满意度是否存在显著性组内相关，即来自相同医疗机构的患者满意度的相关性^{[4 – 5]}。说明患者满意度的变异中有多大程度是由组内变异，即同一医疗机构内患者间的变异引起的，多大程度是由组间变异，即不同医疗机构的特征引起的，以便决定是否需要构建多水平模型。ICC的值在0～1之间，当ICC趋于0时，说明组内个体趋于相互独立，没有组内聚集性，这时多水平模型就可以简化成一般的回归模型；当ICC趋于1时，说明组间的变异程度较大，资料的层次结构明显，需要应用多水平模型处理。这时，将水平1和水平2的自变量纳入模型，进行多水平模型的个体患者水平和医疗机构水平的参数估计。利用赤池信息标准（Akaike′s information criterion，AIC）和贝叶斯信息标准（Bayesian information criterion，BIC）评价模型的拟合效果，这些值越小，表明模型的拟合效果越好。患者总体满意度在机构内患者个体间的变异和机构间的变异通过计算固定效应和随机效应的方差获得。R²值用于评价模型中由不同水平自变量能够解释的结局变量变异的比例，计算公式为：第一水平R² = 1 – 纳入自变量两水平方差之和/零模型两水平方差之和；第二水平 R² = 1 – [（纳入自变量第一水平方差/第二水平各单元平均样本数） + 纳入自变量后第二水平方差]/[（零模型第一水平方差/第二水平各单元平均样本数） + 零模型第二水平方差] ^[4]。

9 802例妇幼医疗机构住院患者中，2015年纳入4 691例（47.86 %），2016年纳入5 111例（52.14 %）；男性1 191例（12.15 %），女性8 611例（87.85 %）；年龄15～88岁，平均年龄（33.16 ± 9.18）岁，其中 < 30岁4 110例（41.93 %），≥ 30岁5 692例（58.07 %）；文化程度初中及以下2 102例（21.44 %），高中/中专2 195例（22.39 %），大专及以上5 505例（56.16 %）；职业为农民及个体2 687例（27.41 %），私营企业员工2 264例（23.10 %），政府、事业单位及国企人员2 650例（27.04 %），退休及其他2 201例（22.45 %）；住院科室为内科460例（4.69 %），外科461例（4.70 %），妇产科6 927例（70.67 %），儿科1 440例（14.69 %），其他科室514例（5.24 %）；医保付费方式为公费医疗保险738例（7.53 %），城镇医疗保险5 410例（55.19 %），新型农村合作医疗保险2 333例（23.80 %），其他1 321例（13.48 %）。33家妇幼医疗机构的平均“医护比”为（0.75 ± 0.55），“护床比”为（0.83 ± 0.27）。

表 1

表 1 中国妇幼医疗机构住院患者满意度得分情况 项目 得分（分， $\bar x$ ± s） 住院手续办理便捷 4.60 ± 0.65 我表扬和投诉医护人员的渠道畅通 3.11 ± 2.16 住院环境安静 4.40 ± 0.82 医院膳食质量有保证 3.65 ± 1.71 护士态度和善 4.70 ± 0.58 护士护理操作熟练 4.69 ± 0.58 需要帮助时护士应答及时 4.68 ± 0.59 我对护工服务满意 3.89 ± 1.56 医生耐心询问病情 4.70 ± 0.56 医护人员耐心讲解诊疗方案 4.67 ± 0.60 医护人员在所有操作前洗手 4.05 ± 1.67 医护人员在所有操作前核对我的信息 4.64 ± 0.90 我感受到个人隐私受到了保护 4.62 ± 0.63 我感受到了医护人员给予我的尊重和安慰 4.66 ± 0.60 本次住院费用明白、合理 4.44 ± 0.80 总体满意度 4.59 ± 0.63

表 1 中国妇幼医疗机构住院患者满意度得分情况

妇幼医疗机构住院患者总体满意度为（4.59 ± 0.63）分；15个核心评价指标中，满意度最高的为“护士态度和善”和“医生耐心询问病情”，满意度最低的为“我表扬和投诉医护人员的渠道畅通”。

表 2

表 2 中国妇幼医疗机构不同特征住院患者总体满意度得分比较 特征 总体满意度得分 （分， $\bar x$ ± s） t/F值 P值 评价年份 　2015年 4.63 ± 0.59 6.09 < 0.001 　2016年 4.56 ± 0.66 性别 　男性 4.62 ± 0.61 9.98 < 0.001 　女性 4.40 ± 0.72 年龄（岁） 　< 30 4.57 ± 0.65 – 3.07 0.020 　≥ 30 4.61 ± 0.61 文化程度 　初中及以下 4.63 ± 0.60 26.82 < 0.001 　高中/中专 4.54 ± 0.66 　大专及以上 4.54 ± 0.66 职业 　农民及个体 4.53 ± 0.67 24.26 < 0.001 　私营企业员工 4.57 ± 0.63 　政府、事业单位及国企人员 4.67 ± 0.57 　退休及其他 4.60 ± 0.63 住院科室 　内科 4.50 ± 0.69 76.50 < 0.001 　外科 4.66 ± 0.58 　妇产科 4.40 ± 0.71 　儿科 4.53 ± 0.70 　其他科室 4.36 ± 0.69 医保付费方式 　公费医疗保险 4.61 ± 0.61 20.67 < 0.001 　城镇医疗保险 4.52 ± 0.67 　新型农村合作医疗保险 4.59 ± 0.63 　其他 4.70 ± 0.55

表 2 中国妇幼医疗机构不同特征住院患者总体满意度得分比较

中国妇幼医疗机构不同特征住院患者总体满意度得分比较，不同评价年份、性别、年龄、文化程度、职业、住院科室和医保付费方式住院患者总体满意度得分均不同，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

表 3

表 3 中国妇幼医疗机构住院患者总体满意度影响因素多水平线性模型分析 因素 β $S_{\overline x}$ β ′ t值 P值 常数项 0.392 4 0.074 8 4.545 4 5.25 < 0.001 年龄 0.001 0 0.000 5 0.009 3 2.01 0.045 农民及个体 – 0.028 6 0.012 1 – 0.028 6 – 2.36 0.018 外科 0.076 3 0.028 1 0.076 8 2.72 0.007 妇产科 0.081 5 0.022 8 0.082 2 3.57 < 0.001 住院手续办理便捷 0.061 9 0.008 1 0.040 2 7.62 < 0.001 住院环境安静 0.059 6 0.006 6 0.049 1 8.99 < 0.001 护士态度和善 0.084 0 0.011 4 0.049 0 7.40 < 0.001 护士护理操作熟练 0.074 0 0.011 1 0.042 9 6.69 < 0.001 需要帮助时护士应答及时 0.056 4 0.011 1 0.033 4 5.07 < 0.001 医生耐心询问病情 0.099 4 0.011 8 0.055 5 8.41 < 0.001 医护人员耐心讲解诊疗方案 0.075 6 0.011 1 0.045 7 6.80 < 0.001 医护人员在所有操作前洗手 0.011 7 0.003 1 0.019 6 3.79 < 0.001 我感受到个人隐私受到了保护 0.076 8 0.009 6 0.048 5 8.01 < 0.001 我感受到了医护人员给予我的尊重和安慰 0.123 0 0.011 0 0.073 4 11.15 < 0.001 本次住院费用明白、合理 0.174 3 0.007 1 0.138 9 24.53 < 0.001

表 3 中国妇幼医疗机构住院患者总体满意度影响因素多水平线性模型分析

模型拟合优度检验结果显示，零模型拟合得到患者水平的方差为0.320 5，医疗机构水平的方差为0.073 9，ICC值为0.187 3，同一医疗机构总体满意度聚集性达到19 %，说明各医疗机构间的患者满意度存在差异，患者满意度的变异中约有19 %的变异是由于患者来自不同医疗机构造成的，是不可忽略的医疗机构间的差异（随机效应截距值为0.27，P < 0.05）。因此，住院患者满意度影响因素分析适宜采用多水平模型。纳入第一水平和第二水平的自变量后，模型的AIC和BIC值均下降，模型的拟合效果较好。通过拟合模型的方差计算得到患者水平和医疗机构水平的 R²值分别为0.474 0和0.555 7，即患者水平的自变量能解释47.40 %的患者满意度变异，医疗机构水平的自变量能解释55.58 %的患者满意度变异。多水平线性模型分析结果显示，年龄、职业、住院科室及“住院手续办理便捷”、“住院环境安静”、“护士态度和善”、“护士护理操作熟练”、“需要帮助时护士应答及时”、“医生耐心询问病情”、“医护人员耐心讲解诊疗方案”、“医护人员在所有操作前洗手”、“我感受到个人隐私受到了保护”、“我感受到了医护人员给予我的尊重和安慰”、“本次住院费用明白、合理”等11个核心评价指标均可影响中国妇幼医疗机构住院患者的总体满意度。

由于患者不是孤立的个体，而是来自不同医疗机构的成员之一。患者个体的满意度不仅受其本身特征的影响，还会受其所处医疗机构的影响。已有研究表明，影响住院患者满意度的因素既有患者个体特征，包括患者性别、年龄、受教育水平、住院科室、医保付费和患者的就医实际体验等因素，也包括医疗机构医疗资源的合理配置等^{[6 – 7]}。在不同医疗机构就诊患者的满意度形成了分层结构，患者属于较低层次的单位，嵌套于医疗机构单位中。在分析患者满意度的影响因素时，若将不同层次的变量作为同一层次纳入分析，会增加一类错误的概率，导致估计值偏高，低估回归系数的标准误差^[4]。本研究采用了多水平线性模型对中国妇幼机构住院患者总体满意度的影响因素进行分析，其在一般线性模型的基础上进一步分解了由不同原因导致患者满意度的非独立性所致的方差分量，进而获得更为准确的回归系数估计值及标准误，估计医疗机构变量对个体患者满意度的影响程度。

多水平线性模型分析结果显示，医生的诊疗行为和护理服务是影响中国妇幼医疗机构住院患者总体满意度的重要因素。2016年评估针对此2个维度的相关指标满意度得分均下降，认为自己工作负荷加重的妇幼机构医护人员比例较2015年明显增加，平均每家妇幼医疗机构收治的住院分娩孕产妇数量也明显增加^[8]，提示妇幼医疗机构医护人员的工作负担在逐渐增加。由研究表明，长期高强度、高负荷的工作状态会引起医护人员的职业倦怠和消极情绪，不仅影响医疗服务质量，导致医患纠纷的发生，还可能形成恶性循环，进一步加重医护人员的心理压力、加深职业倦怠感^{[9 – 12]}。

本研究中，“本次住院费用明白、合理”是影响中国妇幼医疗机构住院患者总体满意度的最重要因素。该指标在2015年和2016年评价结果均显示，虽然患者对住院费用的满意度无明显变化，但与其他指标相比，该指标的满意度2年均较低，提示住院患者对就医费用仍然非常关注，与已有研究结果一致^[13]。一方面，“看病贵”的问题一直存在，患者对医疗消费的敏感性较高^[14]；另一方面，近年来医患纠纷问题不断出现，多数患者对医疗机构和医生存在预设性不信任，对就诊过程倍加防范^[15]。医护人员对患者的尊重和安慰是影响中国妇幼医疗机构住院患者总体满意度的次要关键因素。除了该指标，医护人员在诊疗和护理过程中的态度以及对患者个人隐私的保护，也影响了患者的就医体验，提示医护人员服务意识对患者总体满意度的影响愈发重要^[16]。而2年评估结果此相关指标的总体满意度均下降，提示需进一步关注患者在就医过程中来自医护人员态度的感受变化。事实上，近年来频频报道的医患冲突除医疗体制不完善之外的重要原因是医患之间缺乏有效沟通、医院管理不善和服务不佳等人文因素^[17]，相关研究表明，服务态度差和医患沟通不足是医患冲突的重要医疗方诱因^[18]。

年龄和职业对中国妇幼医疗机构住院患者总体满意度也有一定影响，与相关研究结果一致^[19]，表明个体的社会学信息对就医感受有所影响。本研究中，医疗机构资源配置中的“医护比”和“护床比”2项指标未显示对住院患者总体满意度的影响有统计学意义，这可能与本研究纳入的妇幼医疗机构均为三级医院，医院间的资源配置差异无明显差异有关。但本研究结果显示，住院患者总体满意度的变异中有近1/5的变异是由于患者来自不同医疗机构造成的，提示除了“医护比”和“护床比”，仍有其他医疗机构的影响因素值得进一步研究。有研究表明，不同等级的医疗机构患者满意度受机构所处地区经济状况、医护人员从业能力和硬件设施等因素影响^{[20 – 21]}。除患者主观感受的过程指标外，医疗服务的结果质量即涉及医疗技术的相关指标对患者满意度的影响力度更强^[20]，说明在患者对非技术性医疗服务水平要求逐渐提高的同时，医疗机构的技术实力仍是患者就医考虑的重要因素。

医生的诊疗行为和护理服务是影响中国妇幼医疗机构住院患者总体满意度的重要因素。医护人员在诊疗和护理过程中的态度以及对患者个人隐私的保护体现医护人员对患者的尊重和安慰，直接影响患者的就医体验，提示医护人员服务意识对患者总体满意度的影响愈发重要。因此，在强调“以患者为中心”的医疗服务模式下，不断优化医疗资源配置、加强护理服务及提高医护人员的沟通能力和职业责任感^[22]是进一步改善住院医疗服务的重点，也是提高患者就医体验的努力方向。