不孕症临床定义是指育龄女性无避孕正常性生活至少12个月而未孕。目前对不孕不育的认识已经不仅局限于疾病，也将其视为一种残疾，WHO目前已经将其视为中度残疾^[1]。随着中国辅助生殖技术的不断发展，辅助生殖机构服务数量的增加，不孕不育的治疗无论为奔波劳顿的家庭还是社会医疗资源均带来沉重的疾病负担，不孕不育已经成为需要关注的公共卫生问题。本研究主要对不孕不育流行病学、病因构成及影响因素、不同生命周期防控措施进行综述。

2009年WHO及国际辅助生殖技术监测委员会联合修订不孕症临床定义为“经过12个月及以上的规律无保护性生活后未获得临床妊娠”的生殖系统疾病^[2]。此外，WHO又从人口统计学和流行病学角度分别对不孕症进行阐释。人口统计学角度定义为生育年龄妇女（15～49岁）在未分居、规律性生活、无避孕措施、无哺乳、有生育意愿的情况下，5年内未孕或不能获得活产婴儿；流行病学监测角度定义为生育年龄（15～49岁）的妇女，在规律性生活、无避孕措施、无哺乳 ≥ 2年的情况下未能怀孕。我国普遍接受的为临床定义，即女性未避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症，在男性则称为不育症^[3]。

全球范围内，由于女方原因、男方原因、男女双方原因等复杂因素的存在，不孕症患病率估计非常困难。通过对277次生殖健康调查数据的系统分析，WHO及美国公共医学图书馆 2012年12月发布了《国家、地区以及全球范围内的不孕症患病率趋势》的研究报告，认为在南撒哈拉非洲及南亚部分发展中国家，每4对夫妇中就会发现有1对夫妇受到不孕的困扰（25 %），其他国家和地区在1990 — 2010年的20年中，全球不孕症流行趋势及特点没有明显改变，原发不孕患病率从1.6 %下降到1.5 %，继发性不孕患病率从3.9 %下降到3.0 %，没有统计学差异；尽管如此，随着全球人口的增长，不孕（育）症的绝对患病夫妇数仍然呈现增长态势，从1990年的4 200万增加到2010年的4 850万^[4]。体外受精与胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）技术是解决不孕不育问题的重要手段，美国IVF-ET每周期费用约需要12 000美元，2014年美国IVF-ET周期总数已经超过20万^[5]。国内每周期治疗费用30 000～40 000元左右，2011年调查数据治疗周期总数超过18万以上^[6]。由此可见不孕不育带来的疾病负担仍然维持在高水平。我国学者孟琴琴等^[7]2013年发表的我国育龄夫妇不孕症系统性综述的结果，中国不孕症总体患病率为5.7 %，虽然这一数据低于通常认为的不孕症患病率（约为7 %～10 %）^[8]。但是由于我国育龄人口的基数很大，即使通过较低的患病率估算，这一患病人群也远远超过2 000万之多。因此，找到高效率的公共卫生干预手段十分迫切。

不孕不育病因复杂。目前学者普遍接受的不孕症病因诊断分类为女性不孕症，约占60 %～70 %；男性不育症约占20 %左右，有文献报告男性因素占37 %^[9]；不明原因不孕症占10 %～20 %。在女性不孕因素中包括盆腔因素（35 %）：输卵管异常（淋病奈瑟菌、沙眼衣原体等性传播感染引起慢性输卵管炎症引起的伞端闭锁，输卵管粘膜破坏，导致输卵管完全阻塞或积水导致不孕）、子宫内膜异位症、反复人工流产导致子宫内膜炎症粘连等病变、子宫肌瘤等生殖器肿瘤和生殖道发育畸形。排卵障碍（25 %～35 %）：多囊卵巢综合征、卵巢早衰、高催乳素血症等妇科内分泌疾病。在男性不育因素中主要包括精液异常（无精、少精、弱精和畸精症）、性功能异常（外生殖器发育不良或勃起障碍、不射精、逆行射精等）、免疫因素（抗精子抗体的存在使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈粘液）。在不明原因不孕症中，可能的原因包括免疫性因素、受精障碍、植入失败、遗传因素等。近年来，国内学者报道不孕不育与特定基因多态性有关^{[10 – 11]}。

年龄是影响女性生育力的主要生理因素。研究认为，35岁女性生育能力仅为25岁时的50 %，到40 岁时下降至35岁的50 %^[12]。女性35岁后, 卵巢和子宫等器官功能均显著下降, 卵母细胞质量与数量亦下降。除此之外，感染性疾病（女性生殖道衣原体、淋球菌、结核菌等致病菌感染、流行性腮腺炎病毒感染等）、肿瘤及放化疗手术史、自身免疫性疾病等病理因素；环境因素如最近研究报告的环境激素，又称内分泌干扰化学物（endocrine disruptor chemical, EDC）, 是一类外源性干扰内分泌系统功能的化学物质，包括二噁英，DDT、邻苯二甲酸盐等，有上百种之多，可以危害整个机体甚至子代的健康，生育力极易受到EDC的损害^{[13 – 15]}。目前许多国家的人口出生率和家庭成员数量都在减少，很多夫妇渴望孩子愿望降低、女性普遍生育年龄推迟、避孕措施的普遍应用、非意愿性妊娠流产等对生殖系统的损害等社会因素同样影响生育力。吸烟、饮酒、咖啡因、不合理膳食习惯、运动、心理压力等行为方式也会在一定程度上影响生育能力^[16]。

总之，不孕（育）症影响因素很多，包括生理因素、感染/遗传免疫等病理因素、环境因素、社会因素、行为因素等等纷繁复杂。其中有大部分因素（如感染、病理、环境、行为因素）是可防可控的，针对不同的影响因素，采取适宜的人群防控策略；同时呼吁社会支持性政策环境和正确舆论导向，对于保护人群生育力、减少不孕不育的发生具有重要的意义^[17]。

WHO定义人类生命周期包括胎儿期、出生、新生儿期、儿童期、青春期、成年期和老年期等生命阶段^[18]。胎儿期即母体宫内妊娠时期。新生儿期为出生至产后28 d，其中前7 d称为早期新生儿期；出生后4周至10岁左右为儿童期；10～19岁为青春期；其后为成年期及老年期。生育力的破坏可以发生在不同生命阶段：胎儿期、新生儿及儿童期、青春期以及成年期。不孕不育防控策略需要针对生命周期中与生育力相关危险因素设计才可以实现最大群体干预效果。

影响生育力的可防可控因素涉及不同生命阶段，需要考虑的目标人群为宫内胎儿、新生儿及儿童、青少年、育龄期人群。从胎儿期不正确用药、出生后新生儿喂养营养问题、青春期无保护性行为、非意愿性妊娠流产、性传播感染（sex transmitted infections, STIs）、生活方式、疾病治疗，以及育龄期选择性延迟生育等等，服务提供者都应该关注到这些存在于不同生命阶段的影响生育力危险因素，并及时干预。

表 1

表 1 生命周期不同阶段影响生育力主要因素 胎儿期 新生儿/儿童期 青春期 育龄期 乙烯雌酚等 营养与喂养问题 无保护性行为 延迟生育 烟酒毒品 腮腺炎结核等感染 人工流产 人工流产 环境EDC类 环境EDC类 STIs STIs 肿瘤治疗 肿瘤治疗 烟酒毒品 烟酒毒品 营养运动 营养运动 环境EDC类 环境EDC类

表 1 生命周期不同阶段影响生育力主要因素

从胎儿保健孕期合理用药，出生后规范的儿童期保健，青春期接受适宜的性与生殖健康教育，预防性传播感染性疾病，倡导健康生活方式，以及育龄期适龄婚育观念的科学引导等，是不同生命阶段保健服务提供者应该考虑的不孕不育预防策略。

表 2

表 2 不同生命阶段不孕不育防控策略 胎儿期 新生儿/儿童期 青春期 育龄期 孕期保健规范 儿童保健 生殖健康教育 健康教育 合理孕期用药 科学喂养护理 避孕套及青少年友好服务 适龄婚育 远离烟酒毒品 预防接种 STIs筛查治疗 STIs治疗 避免EDC暴露 避免EDC暴露 治疗肿瘤生育力保存 生育力保存肿瘤治疗 健康生活方式 健康生活方式 避免EDC暴露 避免EDC暴露

表 2 不同生命阶段不孕不育防控策略

不孕不育病因复杂，影响因素众多，根据已知的可防控危险因素设计群体水平干预措施，可以在一定程度上降低不孕不育的患病率。年龄是影响女性生育力最重要的因素，女性25～29岁是最佳生育年龄，男性25～35岁为最佳生育年龄，对人群适龄婚育的宣传是不孕不育防控健康教育的重要内容。由于目前人群结婚年龄的普遍推迟，以及网络化信息时代各种非主流性文化的传播，我国青少年的性行为发生很大的变化，由此也带来一系列包括导致反复非意愿性妊娠流产、生殖道感染、生育力损害等诸多生殖健康问题。学校可以为青少年提供适宜的性与生殖健康教育，促进青少年生殖健康水平，减少未来发生不孕不育的风险。医疗机构需要提供规范的孕期保健和儿童保健服务，降低孕期、儿童期影响和破坏生育力的风险；同时为青少年提供友好咨询服务，满足青少年人群性与生殖健康服务需求；并针对性传播疾病开展高危人群筛查并及时为筛查阳性人群提供及时正确治疗方案。生殖专业机构采用规范的门诊服务，及时识别发现不孕不育并采取适宜的治疗策略。