随着社会的发展进步，慢性非传染性疾病（慢性病）早已成为威胁人群健康的重要疾病，其中脑卒中是一项不可忽视的慢性病，它已成为中国第二大死因疾病，致残性居第一位^[1]，且呈明显上升趋势^[2]。有研究表明，目前我国每年用于治疗脑卒中的直接或间接费用近400亿，给社会和患者家庭带来了沉重的压力^[3]。作为一项顽固性疾病，其并发症也种类繁多，有研究表明，罹患脑卒中者中约有50 %的患者会同时患有吞咽障碍^{[4 – 5]}。目前治疗脑卒中后吞咽障碍的方法多为常规药物治疗配合吞咽功能训练，称之为常规治疗。但也有研究表明，高压氧疗法对于吞咽障碍的痊愈具有积极意义^[6]。为评价高压氧疗法对脑卒中后吞咽障碍的疗效，为有效防治脑卒中并发症提供循证医学依据，本研究通过收集2000年1月1日 — 2017年4月1日公开发表的关于高压氧疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的相关文献，将高压氧对脑卒中后吞咽障碍的疗效进行了meta分析。结果报告如下。

在万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed数据库和Cochrane Library数据库中检索2000年1月1日 — 2017年4月1日公开发表的相关中、英文文献，末次检索日期为2017年4月10日。中文和英文检索主题词分别为：“脑血管意外”、“脑卒中”、“脑中风”、“高压氧”、“吞咽障碍”、“噎膈”、“咽下障碍”和“Cerebrovascular Accident”、“Cerebral Stroke”、“Cerebrovascular Apoplexy”、“Hyperbaric Oxygenation”、“Deglutition Disorders”、“Dysphagia”、“Swallowing Disorders”。同时辅以手工检索和文献追溯法收集更多相关文献。

纳入标准：（1）试验组治疗方法包括高压氧治疗、常规治疗等，对照组治疗方法必须是常规治疗；（2）脑卒中符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）诊断标准，并同时经过电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）与磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查确诊；（3）存在吞咽障碍；（4）组间数据均衡性好，具有可比性；（5）文献能够提供试验组与对照组经过治疗后有效例数。排除标准：（1）综述类文献；（2）对照组治疗方法不是常规治疗；（3）相同作者相似内容的文献；（4）无对照组文献；（5）最终的疗效指标用实验室检查指标代替，无具体有效例数；（6）资料不完整的文献。

收集文献资料，内容包括第一作者、发表时间、研究地区、试验组治疗方案及样本量、对照组治疗方案及样本量等。由2名研究者分别对每篇文献质量进行评估，当2人对同篇文献意见有分歧时，通过协商寻得共同标准并达成一致，如若找不到共同标准可加入第3名研究者进行协商讨论。采用Jadad评分标准^[7]对纳入的文献进行方法学质量评价，从随机序列产生、随机化隐藏、盲法、撤出或退出4个部分进行评分，每部分按标准划分为0～2分，总分为0～7分。本研究未将评分 < 1分的文献纳入分析。

应用RevMan 5.3软件进行统计分析，效应指标采用OR值及其95 %CI进行描述。采用I²和Q检验评估纳入研究间的异质性；若I² < 50 %, 且 Q检验的P > 0.05则说明研究间同质性较好，采用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型合并 ^{[8 – 9]}。采用亚组分析方法分析不同治疗方法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效；采用敏感性分析检测meta分析结果的稳定性；采用漏斗图判断文献是否存在发表偏倚。

共检索出相关文献75篇（中文文献74篇，英文文献1篇），根据纳入和排除标准进行剔除，最终纳入8篇中文文献，研究地区涉及广西、湖南、山东、河北、黑龙江、北京共6个省/市，累计试验组324例和对照组316例患者；文献质量评分均为1分。

表 1

表 1 纳入meta文献一般情况 第一作者 发表时间 研究地区 试验组 对照组 Jadad评分（分） 治疗方案 例数 治疗方案 例数 孔磊[10] 2010 广西 高压氧 + 常规治疗 33 常规治疗 33 1 刘敏[11] 2006 湖南 高压氧 + 常规治疗 31 常规治疗 31 1 刘敏[12] 2012 山东 高压氧 + 常规治疗 45 常规治疗 45 1 吕铭新[13] 2015 河北 高压氧 + 常规治疗 56 常规治疗 56 1 牛秀茹[14] 2009 河北 高压氧 + 常规治疗 + 电刺激 28 常规治疗 28 1 邵金花[15] 2010 黑龙江 高压氧 + 常规治疗 + 电刺激 40 常规治疗 40 1 于淑燕[16] 2010 山东 高压氧 + 常规治疗 + 电刺激 + 针刺 59 常规治疗 58 1 张艳明[17] 2017 北京 高压氧 + 常规治疗 + 针刺 32 常规治疗 25 1

表 1 纳入meta文献一般情况

对纳入的8篇中文文献进行异质性检验，文献间不存在显著异质性（I² = 0 %，P > 0.05），故采用固定效应模型。meta分析结果显示，试验组患者的疗效优于对照组患者（ OR = 5.35，95 % CI = 3.34～8.57）。

图 1

图 1 高压氧治疗脑卒中后吞咽障碍疗效meta分析

亚组分析结果显示，高压氧 + 常规治疗组、高压氧 + 常规治疗 + 电刺激组、高压氧 + 常规治疗 + 针刺组、高压氧 + 常规治疗 + 电刺激 + 针刺组患者的疗效均优于对照组患者（均P < 0.001）。

表 2

表 2 不同治疗方法对脑卒中后吞咽障碍疗效亚组分析 治疗方法 文献数 异质性检验 效应模型 meta分析 I2值 χ2值 P值 OR值 P值 高压氧 + 常规治疗 4 0 % 0.64 0.89 固定效应模型 4.18 2.06～8.51 高压氧 + 常规治疗 + 电刺激 3 0 % 1.46 0.48 固定效应模型 6.41 2.82～14.56 高压氧 + 常规治疗 + 针刺 1 20.67 2.42～176.42 高压氧 + 常规治疗 + 电刺激 + 针刺 1 5.80 2.15～15.70

表 2 不同治疗方法对脑卒中后吞咽障碍疗效亚组分析

对每篇文献逐一剔除进行分析，结果发现1篇文献^[13]对本研究结果影响较大，剔除该文献后，各研究间存在显著同质性（I² = 0 %，P > 0.05），采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，试验组患者的疗效优于对照组患者（ OR = 6.34，95 % CI = 3.76～10.69），提示本研究meta分析结果较为稳定。本研究漏斗图未发现有明显的不对称，提示存在发表偏倚的可能性较小。

图 2

图 2 敏感性分析

脑卒中后吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，且女性高于男性^[18]。研究表明，吞咽障碍会严重影响患者的饮水与摄食，导致其营养不良，延缓其病情的康复，甚至会危害生命。国外研究报道，脑卒中后吞咽障碍的发生率为37 %～78 %^[19]，而在国内其发生率为62.5 %^[20]，提示吞咽障碍在全球脑卒中患者中均具有较高的发生率。对于脑卒中后吞咽障碍，目前尚无有效治疗的特效药，国内治疗的手段主要包括针灸与吞咽训练。针灸作为中国的特色手段，在前期取得了较好的疗效，研究表明，针刺能改善脑缺血区微血管形态，使得大脑局部区域获得血液流入，增强大脑活力^[21]。近年来出现的高压氧疗法，其主要应用在治疗心血管疾病领域，可有效增加氧在脑组织中的分压和弥散距离，改善脑循环，增强脑细胞活性，从而加快受损细胞自我修复^[22]。伴随高压氧疗法治疗的衍生疗法还包括电刺激，有国内研究表明电刺激是在大脑皮层进行重复刺激，从而提高大脑功能活性，有助于吞咽功能反射弧的形成^[23]。一般高压氧疗法配合传统疗法的同时，会加入电刺激与针灸，进行综合康复治疗。因此，本研究对加入了高压氧的传统疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效进行了meta分析。

本研究纳入的文献对照组干预措施均为常规药物治疗配合吞咽训练，属于吞咽障碍的常规治疗，随着新时期疾病出现的新特点，此种搭配疗法的疗效不再令人满意。而试验组的干预措施均是在对照组的基础上加入了高压氧治疗，个别文献的试验组干预措施除了加入高压氧疗法外，还加入了电刺激、针灸等治疗方法。本次meta分析结果显示，试验组患者的疗效优于对照组患者（OR = 5.35，95 % CI = 3.34～8.57）；亚组分析结果显示，高压氧 + 常规治疗组、高压氧 + 常规治疗 + 电刺激组、高压氧 + 常规治疗 + 针刺组、高压氧 + 常规治疗 + 电刺激 + 针刺组患者的疗效均优于对照组患者（均P < 0.001）。提示高压氧疗法对于吞咽障碍的疗效确切，应在脑卒中后吞咽障碍患者中广泛采用。但需要注意的是，虽然高压氧疗法对于吞咽障碍有明显的治疗效果，但目前仍存在争议，特别是基层医院采用不规范高压氧治疗导致的高压氧中毒需要引起重视 ^[24]。

本研究采用meta分析方法对多个相互独立研究进行综合评估分析，提供了一个量化的平均效应，且扩大了样本量，提高了统计检验效能，为解决单个研究间的矛盾提供了一个相对可靠的结论。同时，入选文献涉及的6个省市中，河北、北京、山东均有研究表明脑卒中是该地区的高发疾病^{[25 – 26]}，故文献具有一定代表性，但本研究仍存在不足之处。首先，本次纳入的文献均为中文文献，未纳入英文文献；其次，纳入的文献均未采用双盲法，考虑到吞咽训练是一种操作性较强的干预措施，受试者和试验者难以做到不知情，因此随机分组就显得尤为重要，虽然所有文献均提到了随机，但仅有部分文献说明了随机分组的方法，这可能会对试验结果产生一定影响；最后，本研究受病例数目较少、临床试验条件所限，未能进一步证明在常规治疗的基础上，高压氧联合针刺或电刺激的疗效优于单一高压氧治疗，今后希望在进一步的临床试验中完善此方面的研究。

综上所述，在脑卒中吞咽障碍的临床治疗中，除了常规治疗之外，应该加入高压氧以及针刺等方法进行联合治疗。同时，鉴于本次研究的局限性，国内学者在设计试验评价高压氧疗法的疗效时，应注意文献的规范性，试验对象必须服从随机分配，并且尽量设计大规模、高质量的随机对照试验，以期出现更加强有力的证据，更加充分地证明高压氧疗法在治疗脑卒中后吞咽障碍中的作用，用以服务临床治疗。