宫颈癌、乳腺癌（以下简称两癌）是目前女性常见的恶性肿瘤，近年来中国两癌发病率呈逐年上升趋势，2015年乳腺癌的新发病例就占所有女性癌症的15 %^[1]，对两癌通过早发现、早诊断、早治疗，可以降低治疗成本，提高患病妇女的生存率，已被公认是恶性肿瘤防治中最有效的措施^[2]。近30年来，很多国家均广泛开展了两癌的普查工作，并取得了一定成效^{[3 – 4]}。为降低中国两癌发病率和死亡率，提高妇女的健康状况，原卫生部、财政部和全国妇联于2009年起共同开展了农村妇女两癌检查项目，并逐步加大项目投入，截止到2015年在全国已经为近5 000万和600万名35～64岁农村妇女提供了两癌筛查。为进一步了解我国两癌检查项目服务提供状况，特开展本研究，以便为政府卫生行政部门决策提供理论依据。

于2014 — 2015年，根据各地的工作积极性及配合程度以及地域分布情况，采用典型抽样方法，从全国东、中、西部地区分别抽取4个省，共选取12个省（东部：北京市、辽宁省、福建省、广西省；中部：吉林省、山西省、湖北省、湖南省；西部：青海省、贵州省、陕西省、云南省），每省随机抽取1～2个国家两癌检查项目县作为调查县，对调查县中所有提供两癌检查的123家医疗机构进行现场问卷调查。

采用自行设计的调查问卷。问卷内容包括被调查项目县提供两癌检查的医疗机构级别、在项目开展后能够提供的与两癌检查相关的服务内容、参与两癌检查服务的医务人员数量及职称情况等。由当地接受过培训的调查员填写表格，国家级调查员现场核对表格内容。

采用Epi Data 3.02 建立数据库录入原始数据，在程序中设置相应的逻辑控制，采用平行双录入核查比对。运用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。用 χ²检验对不同级别、不同地域提供各种两癌检查服务项目比例进行比较。以P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究共调查了12省19县的123家参与国家两癌检查项目的医疗保健机构，其中县级机构22家（17.9 %），乡级机构101家（82.1 %）。东、中、西部各级别机构构成比例差异无统计学意义（P = 0.079）。

表 1

表 1 机构基本情况 机构级别 东部（n = 42） 中部（n = 28） 西部（n = 53） 合计 χ2值 P值 机构数 % 机构数 % 机构数 % 机构数 % 县级 12 28.6 4 14.3 6 11.3 22 17.9 5.068 0.079 乡级 30 71.4 24 85.7 47 88.7 101 82.1

表 1 机构基本情况

县级调查机构中，能够开展病理检查、人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检测和乳腺X线检查机构分别为50 %、45 %和31.8 %，其他项目的开展比例较高。乡级调查机构中，乳腺临床、乳腺彩超检查阴道镜检查、液基/薄层细胞学检查、醋酸和卢戈碘液染色肉眼观察（visual inspection with acetic acid/Lugol′s iodine，VIA/VILI）检查、宫颈细胞the Bethesda system（TBS）诊断、病理检查、乳腺X线检查和HPV检测开展比例均较低，且这些项目与县级的开展比例差异均有统计学意义（均P = 0.000）。

表 2

表 2 各级机构项目开展情况 开展项目 县级（n = 22） 乡级（n = 101） χ2值 P值 机构数 % 机构数 % 妇科检查 22 100.0 99 98.0 0.500 0.449 阴道/宫颈分泌物实验室检查 22 100.0 87 86.1 1.464 0.203 VIA/VILI 14 63.6 8 7.9 38.182 0.000 宫颈细胞TBS诊断 15 68.2 4 4.0 57.046 0.000 阴道镜检查 20 90.9 14 13.9 53.617 0.000 病理检查 11 50.0 3 3.0 39.613 0.000 HPV检查 10 45.5 1 1.0 43.760 0.000 液基/薄层细胞学检查 18 81.8 11 10.9 50.437 0.000 乳腺手诊 19 86.4 33 32.7 21.399 0.000 乳腺彩超 18 81.8 25 24.8 25.873 0.000 乳腺X线 7 31.8 3 3.0 20.128 0.000

表 2 各级机构项目开展情况

各项目的开展比例基本为东、中部较高，西部较低。其中能够开展妇科检查、阴道/宫颈分泌物实验室检查、宫颈细胞TBS诊断、阴道镜检查和乳腺临床检查的机构比例在东中西部地区间差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

表 3

表 3 不同地区项目开展情况 开展项目 东部（n = 42） 中部（n = 28） 西部（n = 53） χ2值 P值 机构数 % 机构数 % 机构数 % 妇科检查 41 97.6 28 100.0 51 96.2 12.833 0.002 阴道/宫颈分泌物实验室检查 37 88.1 23 82.1 48 90.6 6.501 0.039 VIA/VILI 9 21.4 8 28.6 5 9.4 4.897 0.086 宫颈细胞TBS诊断 9 21.4 7 25.0 3 5.7 6.233 0.044 阴道镜检查 16 38.1 12 42.9 6 11.3 10.791 0.005 病理检查 7 16.7 5 17.9 2 3.8 4.639 0.098 HPV检查 6 14.3 3 10.7 2 3.8 2.365 0.306 液基/薄层细胞学检查 16 38.1 6 21.4 7 13.2 4.793 0.091 乳腺手诊 29 69.0 10 35.7 13 24.5 12.474 0.002 乳腺彩超 19 45.2 10 35.7 14 26.4 1.415 0.493 乳腺钼靶 7 16.7 2 7.1 1 1.9 5.064 0.079

表 3 不同地区项目开展情况

此次调查的医疗保健机构中，东部地区参与两癌检查项目的医务人员以县级为主，占63.7 %（382/600），而中部和西部地区则以乡级医务人员为主，分别占70.0 %（245/350）和77.1 %（299/388），东、中、西部地区间医务人员在不同级别机构中的构成比差异有统计学意义（χ² = 192.347，P = 0.000）。参与两癌检查的医务人员中，妇科医师为414人（30.9 %），妇女保健医生257人（19.2 %），阴道镜医生104人（7.8 %），病理学医生48人（3.6 %），细胞学医生63人（4.7 %），检验医生151人（11.3 %），乳腺临床医生148人（11.1 %），乳腺彩超医生128人（9.6 %），乳腺X线检查医生25人（1.9 %）。

表 4

表 4 不同地区不同级别机构中医务人员专业分布情况 专业 东部（n = 600） 中部（n = 350） 西部（n = 388） 合计（n = 1 338） 县级 乡级 县级 乡级 县级 乡级 县级 乡级 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 妇科 101 26.4 69 31.7 17 16.2 79 32.2 24 27.0 124 41.5 142 24.7 272 35.7 妇女保健 42 11.0 66 30.3 27 25.7 46 18.8 13 14.6 63 21.1 82 14.2 175 23.0 细胞学 31 8.1 1 0.5 12 11.4 6 2.4 7 7.9 6 2.0 50 8.7 13 1.7 阴道镜 34 8.9 21 9.6 13 12.4 21 8.6 8 9.0 7 2.3 55 9.5 49 6.4 病理学 31 8.1 1 0.5 4 3.8 3 1.2 5 5.6 4 1.3 40 6.9 8 1.0 检验科 30 7.9 0 0.0 12 11.4 38 15.5 12 13.5 59 19.7 54 9.4 97 12.7 乳腺手诊 48 12.6 43 19.7 9 8.6 28 11.4 5 5.6 15 5.0 62 10.8 86 11.3 乳腺彩超 51 13.4 14 6.4 10 9.5 20 8.2 13 14.6 20 6.7 74 12.8 54 7.1 乳腺X线 14 3.7 3 1.4 1 1.0 4 1.6 2 2.2 1 0.3 17 3.0 8 1.0 合计 382 100.0 218 100.0 105 100.0 245 100.0 89 100.0 299 100.0 576 100.0 762 100.0

表 4 不同地区不同级别机构中医务人员专业分布情况

填写职称情况的995名两癌检查服务提供人员中，县级以中级职称医务人员所占比例最大，乡级医疗机构则以初级职称医务人员为主，差异有统计学意义（P = 0.000）。东部医疗机构中各级职称医务人员分布较平均，其中以中级职称医务人员所占比例最大，中西部医疗机构则以初级职称医务人员为主，而高级职称医务人员所占比例均较少，差异有统计学意义（P = 0.000）。

表 5

表 5 参与两癌检查医务人员职称构成情况比较 地区及级别 无或未定级（n = 190） 初级（n = 375） 中级（n = 270） 高级（n = 160） χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 人数 % 县 级 68 17.9 110 28.9 117 30.8 85 22.4 31.070 0.000 乡 级 122 19.8 265 43.1 153 24.9 75 12.2 东 部 108 21.6 134 26.9 135 27.1 122 24.4 97.428 0.000 中 部 31 13.7 94 41.4 81 35.7 21 9.3 西 部 51 19.0 147 54.6 54 20.1 17 6.3

表 5 参与两癌检查医务人员职称构成情况比较

WHO指出医疗机构的服务能力、尤其是人员能力情况既是影响国家宫颈癌防控情况的重要因素，也是衡量一个国家宫颈癌防控政策策略的可持续性重要因素^[5]。因此，提供宫颈癌筛查服务医疗机构的能力（包括人力资源、医务人员的能力以及可提供的筛查服务项目）是决定我国宫颈癌筛查项目有效实施的重要因素。

随着“两癌”检查项目的实施，“两癌”项目地区的人力和资源均得到了不断地加强和提高^[6]。本研究调查发现，各项目地区基本可以按照《农村妇女“两癌”检查项目管理方案》^[7]中的要求完成两癌检查的必要流程，宫颈癌检查多采用县、乡两级机构共同进行妇科检查、阴道分泌物检查及宫颈涂片取材等初步检查，再由县级机构承担细胞学诊断、阴道镜检查等进一步的检查，病理学检查和HPV检测等多外送至上级医院或第三方检测机构。乳腺癌检查方面，各项检查工作基本都在县级进行，乡级参与较少。这样的流程是根据县、乡人力和资源情况制定的，基本符合其实际能力。

在调查的医疗保健机构中共有1 338名医务人员参与“两癌”检查项目工作，但在分析时发现，东部地区参与项目的医务人员数量明显多于中西部，而在“两癌”检查项目工作中，中、西部地区任务量远大于东部地区（东部14.20 %、中部43.50 %、西部42.30 %）^[8]，这说明中西部的医务人员在工作中要承担更多的工作量。同时，东部地区医务人员多为县级医务人员（63.7 %），且各级职称医务人员分布较平均，以中级职称医务人员所占比例最大（27.1 %）。中西部地区乡级医务人员则占大多数（分别为70.0 %和77.1 %），且以初级职称医务人员为主（分别为41.4 %和54.6 %），高级职称医务人员较少（分别为9.3 %和6.3 %）。调查还发现，中西部地区细胞学、病理学及乳腺钼靶等专业的医务人员数量远远少于东部地区。任务量偏大，医务人员数量较少，尤其是关键专业（细胞学、病理学、乳腺钼靶等）人员不足，以及乡级医务人员所占比例较大且职称较低，均有可能会直接影响“两癌”检查质量，这也可能是导致中西部地区癌和癌前病变的检出率和癌症的早诊率均低于东部地区的主要原因^[8–9]。因此，在今后项目的开展中，亟待通过政府部门加大协调力度，进一步增加中西部地区的资金和人员投入，改善条件，创造机会使医疗卫生资源向中西部地区流动，同时构建科学合理的各种医疗服务资源，充分利用上级医疗保健机构资源，实现医疗资源共享，加强人员培训和进修等人力资源建设，提高“两癌”检查服务人员的能力和服务质量。

在大规模人群中开展两癌检查项目，还涉及机构间的组织协调、人群的初筛复诊、检查过程的质控、患者后期诊治等许多问题^[10]，并且随着项目的进一步扩大，对各个项目地区也会提出更多的挑战，项目地区需要合理规划工作流程，优化医疗资源配置，建立数量充足、结构合理、素质精良的人才队伍，使我国农村妇女宫颈癌检查项目有效实施，从而降低我国农村地区宫颈癌发病率和死亡率，提高农村妇女健康水平。