目前，农村人口的贫困现象仍是影响中国和谐社会发展目标的重要瓶颈。灾难性医疗支出是贫困产生的重要原因，有效防止灾难性医疗支出的发生对于实现农村贫困人口全面脱贫目标具有重要意义。2015年7月国务院办公厅发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）提出，到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出^[1]。因此，消除灾难性医疗支出对于减贫和促进医疗卫生服务公平都有重要意义。现有文献围绕脆弱家庭、医疗保险与灾难性卫生支出的关系方面做了较多研究^{[2 – 4]}，但是，利用WHO推荐的方法来计算灾难性卫生支出和因病致贫率，进而对影响农村居民灾难性卫生支出的原因进行相对全面和深入的研究较少。因此，本研究以山东省为例，于2014年3 — 4月，采取分层随机抽样方法，抽取754户居民，通过对其家庭灾难性卫生支出相关指标的计算，分析影响农村家庭灾难性卫生支出的影响因素，为今后我国相关卫生政策制度的设计和改进及精准医疗扶贫提供政策依据。

采取分层随机抽样方法，根据山东省社会经济发展水平，将山东省分为好、中、差3层，每层随机抽取1个市，每个样本县按照经济发展状况抽取 3 个乡镇，每个乡镇随机抽取3个村，每个村按照户主花名册进行等距抽样，抽取30户居民，共抽取810户居民，每户居民所有家庭成员均为调查对象，若有不在场者，由最了解其情况的家人代答，均知情同意。通过对缺失值、变量异常值和极端值的清理，获得了研究所需要的754个家庭所有数据。

以知情同意并且自愿参加本次调查的常住人口为调查对象。采用自行设计的《山东省农村居民健康信息调查问卷》，由经过统一培训的调查员以面对面询问方式进行现场调查。问卷内容包括调查对象的社会学特征和卫生服务利用情况调查。利用其中人口学信息、家庭支出、医疗支出、医疗保险、卫生服务利用类型等问题，构建家庭灾难性卫生支出分析所需变量。本文采用世界卫生组织的建议来进行灾难性医疗支出的计算^[5]。

（1）家庭灾难性卫生支出发生率，一般通过医疗自付费用占家庭支付能力的比例来计算。研究采用非食品性支出（家庭总支出扣除食品性支出）来代表家庭支付能力，以40 %作为阈值标准^{[6 – 7]}。其中，H_cat代表家庭灾难性卫生支出发生率，E_i为家庭是否发生灾难性卫生支出，T_i为家庭年医疗支出，X_i为家庭年非食品支出，z为家庭是否发生灾难性支出的界定标准（z = 40 %），计算公式为：H_cat = $\frac{1}{N}\sum\nolimits_{i = 1}^N {{\rm{E}}}_i $ 。（2）灾难性卫生支出平均差距，等于发生灾难性卫生支出家庭的out-of-pocket （OOP）占家庭消费的百分比与界定标准之差。令O_i = E_i（（T_i/X_i）– Z），则发生灾难性卫生支出家庭的平均差距为：G_cat = $\frac{1}{N}\sum\nolimits_{i = 1}^N {{\rm{O}}}_i $ ，其中：G_cat表示灾难性卫生支出的平均差距，N表示发生灾难性卫生支出家庭数。（3）贫困线：计算加权排位在45～55个百分点的人均消费支出。（4）灾难性医疗支出致贫率，令EXP_i为家庭消费支出，SE_i家庭生活消费支出，OOP_i为家庭自付医疗费用。用字母表示：如果EXP_i > SE _i，且EXP_i-OOP_i ≤ SE_i，则PPOOR = 1; 如果EXP_i > SE _i，且EXP_i-OOP_i ≥ SE_i，则PPOOR = 0。其中，PPOOR = 1表示该家庭因支付医疗卫生费用而导致贫困。（5）经济分组: 用家庭总支出除以标化后的家庭规模，得出每个样本家庭的人均支出，并将其进行排序，在第20、40、60和80个百分位点将样本家庭划分为最贫困、次贫困、一般、次富裕、最富裕五个经济水平组。

采用Access 2007建立数据库，利用SPSS 20.0进行数据分析。进行影响因素分析时，首先对每个可能的影响因素用卡方检验和Wilcoxon秩和检验进行单因素分析，以 α = 0.05 为检验标准，再将单因素分析中有影响的因素选入logistic回归模型，进行家庭灾难性卫生支出影响因素的估计和分析。

本研究调查共调查754个家庭，合计2 337人，平均家庭人口数为（2.77 ± 1.65）人，平均年龄为（45.62 ± 11.25）岁。65.8 %（496/754）的家庭有患慢性病的老年人，家庭中有 < 5岁儿童比例为24.67%（186/754），家庭中有 > 60岁老年人比例为71.9 %（542/754）。平均家庭消费性支出为18 152.75元/年，平均医药费用为5 037.26元/年。

在40 %的阙值下，计算得出山东省农村家庭灾难性卫生支出总体发生率为19.73 %，不同经济水平家庭灾难性卫生支出的发生率不同。最富裕家庭组的医疗支出占家庭消费的比重最低，为10.65 %，最贫困家庭组家庭最高，为30.9 %，后者是前者的2.9倍。

表 1

表 1 不同经济状况下医保补偿后家庭卫生支出及灾难性卫生支出发生情况 变量 数量（户） 比例（%） 灾难性卫生 支出发生率（%） 平均差距（%） 最贫困 137 18.15 30.90 0.187 次贫困 148 19.67 22.92 0.137 一般 174 23.03 20.33 0.109 次富裕 160 21.35 13.98 0.068 最富裕 135 17.80 10.65 0.041 合计 754 100 19.73 0.092

表 1 不同经济状况下医保补偿后家庭卫生支出及灾难性卫生支出发生情况

将卫生服务利用分为利用住院服务、利用门诊服务、二者都利用三类，分析结果显示，受访家庭灾难性卫生支出发生率随家庭卫生服务利用程度的升高而升高。其中，门诊与住院服务均利用的家庭卫生灾难性支出发生率最高，二者均未利用家庭卫生灾难性支出发生率最低。

表 2

表 2 不同卫生服务利用状况下家庭灾难性卫生支出发生情况 变量 灾难性卫生 支出发生率（%） 灾难性卫生 支出平均差距（%） 门诊服务利用 19.8 0.032 住院服务利用 23.6 0.108 门诊与住院服务利用 36.5 0.144

表 2 不同卫生服务利用状况下家庭灾难性卫生支出发生情况

分析农村地区不同特征家庭的致贫发生情况，结果显示，总致贫率为9.54 %（94/810），其中，有住院病人的家庭，其致贫风险最大，为23.9 %（22/94），是普通家庭的3.2倍；其次是有慢性病人的家庭，致贫率为15.7 %（15/94）；而有 > 60岁老人和 < 5岁儿童的家庭，致贫率相对较低，分别为 11.6 %（11/94） 和 11.2 %（10/94）。

表 3

表 3 农村家庭灾难性卫生支出发生率影响因素分析 变量 参照组 ${S_{\overline x}}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 老年人（ > 60岁） 12～60岁 0.218 19.514 0.001 1.443 1.273～1.631 儿童（ < 5岁） 5～12岁 0.168 3.039 < 0.000 1 1.639 1.135～2.439 慢性病患者 未患有慢性病者 0.128 3.651 < 0.000 1 2.285 1.935～2.516 家庭人口数（ > 3人） ≤ 3人 0.257 21.087 0.001 0.765 0.716～0.817 参加医疗保险 未参加医疗保险 0.157 6.535 < 0.000 1 0.837 0.438～1.602 卫生服务利用 　门诊服务利用 二者都没有利用 0.026 1.070 < 0.000 1 1.395 1.098～1.854 　住院服务利用 0.171 7.257 < 0.000 1 2.061 1.908～3.011 　二者都利用 0.118 3.072 < 0.000 1 2.424 1.984～3.768

表 3 农村家庭灾难性卫生支出发生率影响因素分析

单因素分析显示，拥有 > 60岁老年人、< 5岁儿童、慢性病患者的家庭、家庭规模、是否参加医疗保险、卫生服务利用情况均是家庭灾难性支出的影响因素。将单因素分析筛选出的致贫影响因素进行logistic回归分析，结果显示，较大的家庭规模，参加医疗保险是发生灾难性卫生支出的保护性因素，有 > 60岁老年人、< 5岁儿童和慢性病患者的家庭，利用的卫生服务越多则更有可能遭受灾难性卫生支出。

本研究结果显示，山东省农村家庭灾难性卫生支出的发生率为19.73 %，致贫率为9.54 %。远高于全国第四次卫生服务调查（13.0 %）和湖北省农村家庭灾难性卫生支出（9.71 %）^{[8 – 9]}，但低于银川农村家庭灾难性支出发生率（31.09 %）^[10]。结果显示，家中有> 60岁老年人、< 5岁儿童、慢性病患和门诊与住院服务都利用的家庭因病致贫的风险较大。如此高水平的灾难性卫生支出发生率和因病致贫率，提示山东省农村人口抵御疾病经济风险的能力有待提高。

通过之前的分析发现，无论是灾难性卫生支出的发生率还是平均差距都呈现向脆弱人群集中的趋势。首先，生活水平的提高和就医习惯的改变使得农村患者，尤其是低收入患者和慢性病患者的就诊意愿和就诊行为提高，增加了其发生灾难性卫生支出的概率。特别是住院行为的增多，更是加重了家庭的疾病经济负担^[11]。其次，城乡居民医疗保险的总体筹资水平不高，只能覆盖最基本的药物和服务项目，从而导致其报销项目和范围仍然有限。而且实际报销比例较低，这是导致患者的医疗费用负担下降不明显的主要原因之一。目前的城乡居民医保将保障重点放在大病保障上，至于一般门诊则由个人账户支付或个人直接支付，覆盖项目的不全面，一方面直接导致个人现金支出的增加，另一方面，也极易诱导患者用住院来替代门诊服务，反而增加了参保人的财务风险。

本研究logistic回归模型的结果显示：家庭总人口数、参加医疗保险是灾难性卫生支出的保护因素，这与大多数文献研究结果相同^{[12 – 15]}；慢性病患者、门诊与住院都利用、> 60岁老年人与 < 5岁儿童是农村居民发生家庭灾难性卫生支出的危险因素。家庭总人口数越多，家庭的支付能力就越强；不同的医疗保险种类对家庭灾难性支出也有一定影响。拥有> 60岁老年人、< 5岁儿童的家庭的医疗卫生支出明显高于其他家庭。与其他研究不同的是，家庭经济水平未进入影响灾难性卫生支出的回归方程，可能与贫困家庭面临疾病时经济条件过差无力享受医疗服务，从而被排除在统计范围之外相关；或者相同金额的医药费用挤占了贫困家庭更多的非食品性消费支出的比例有关。

针对目前山东省农村家庭灾难性卫生支出的现状，建议：一是继续完善和落实城乡居民医疗保险制度。进一步加大对脆弱群体的卫生服务需求的关注；服务覆盖方面，兼顾大病与小病，进一步拓展医疗服务项目的报销范围，将更多的慢性病药品和服务纳入城乡居民医保的报销范围内最终实现医疗服务项目全覆盖；费用覆盖方面，在不断提高筹资水平的基础上，逐步提高医疗保险制度的实际补偿比，减轻居民现金卫生支出比例。扩大其补偿范围并提高报销比例。二是发展补充医疗与大病医疗保险，增强脆弱人群抵御经济风险的能力。三是增强居民的保健意识，将治病关口前移，从源头控制导致慢性病的危险因素，降低慢性病的患病率，从长远角度来看，能够降低家庭灾难性卫生支出发生的概率。