2009年新医改推开以来，我国在全民医保、基本医疗服务均等化等方面取得了显著成就^[1]。山西省从1999年正式启动社会医疗保险制度改革以来, 经过各方的共同努力, 新制度正朝着健康、稳定的方向发展。2016年以来山西省高度重视并稳步推进公立医院综合改革，加快建设全民医保体系，基本建立了较为完善的医改制度框架。截至2016年底，山西全省医保参保人数达到3 234万人，基本实现全覆盖^[2]。但是近年来，山西省经济下行压力较大，经济发展仍处于较低迷状态，GDP增速长期徘徊不前，这导致了医疗保险发展较慢，在各类型治疗中医疗保险的使用情况并不容乐观^[3]，使中老年人的养老医疗得不到有效保障。Jing等^[4]研究发现，不参加新型农村合作医疗保险家庭比参加的家庭更可能因病致贫。Fang等^[5]研究发现，与不参加医保的家庭比较，参加医保家庭的医疗费用支出更合理，特别是有住院病人或慢性病人的家庭。为此，本研究于 2016年7月，采用简单随机抽样、多阶段抽样和不等概抽样相结合的抽样方法在山西省抽取1 100名≥45岁中老年人为研究对象，了解山西省中老年居民在住院治疗和门诊治疗方面医疗保险的使用情况及其影响因素，现将结果报告如下。

采用多阶段抽样，在山西省太原市和吕梁市抽取≥45岁中老年人群作为调查对象。在太原市，第一阶段，采用简单随机抽样的方法抽取迎泽区、小店区、万柏林区以及阳曲县作为采样地点；第二阶段，将太原市选中的3个区内的住宅小区名册列出，从中随机选择10个住宅小区，每个住宅小区的样本量为40份；在阳曲县随机选择5个住宅小区，每个小区分配的样本量为30份。在吕梁市，第一阶段，随机抽取离石区和临县作为代表进行采样。第二阶段在吕梁的离石区随机抽取5个小区，每个小区分配的样本量为50份；在临县县城随机选择5个住宅小区，每个小区分配的样本量为30份；在临县农村随机选择150个住户进行采样。最后，研究对象样本量分配为太原市区400份，阳曲县150份，吕梁市区250份，临县300份。本次调查共发放问卷1 100份，其中收回有效问卷972份，有效率为88.4 %

采用自编的调查问卷进行调查。问卷调查内容包括：（1）人口学特征，包括年龄、性别、婚姻状况、教育水平、职业、家庭收入、个人收入、户口、是否有医疗保险等。（2）医疗相关信息：过去1年里，住院治疗（定义为被调查者经医生诊断后，必须入住医院接受治疗）和门诊治疗（定义为被调查者在医院或诊所里经医生诊断治疗后，即可离开医疗机构）中医疗机构的选择、保险的使用以及相关的费用（包含临床治疗费用、食宿和交通费用、自行购买的药品、营养品等费用、丧失的收入、保险支付的费用）是多少等。其中，总费用 = 临床治疗费用 + 食宿和交通费用 + 自行购买的药品、营养品等费用 + 部分回答的礼品礼金收入；净费用 = 总费用 – 保险支付的费用。调查采用了入户调查的方式，调查员首先介绍本次调查的目的及调查形式等内容，在每个被调查者签署知情同意书后才正式开始调查。调查问卷回收之后，经过仔细核对后录入数据库。

采用SPSS 21.0进行双录入建立数据库，并进行分析。定量资料采用 $\bar x \pm s$ （正态分布）或中位数、四分位数间距（非正态分布）进行描述，两组比较采用t检验（正态分布）或秩和检验（非正态分布），多组比较采用方差分析，多重比较采用最小显著差异方法；定性资料采用例数（%）描述，比较采用χ²检验。对于影响使用保险的因素分析建立多元logistic回归模型，对于影响医疗费用支出因素分析建立多元线性回归模型，两类模型中，多分类变量均设置为哑变量，检验水准设定为α = 0.05。

一共有972名被调查者参与了此次调查，其中城市户籍498人（51.2 %），农村户籍474人（48.8 %）；男性536人（55.1 %），女性436人（44.9 %）；平均年龄为（64.8 ± 11.56）岁，最小45岁，最大95岁。在调查前一年时间里，852人（87.7 %）和620人（63.8 %）分别接受了住院治疗和门诊治疗，其中73人（8.6 %）和365人（58.9 %）分别在住院治疗和门诊治疗中未使用医疗保险。

对不同治疗方式中不使用保险的原因进行分析。其中，住院治疗不使用保险的73人中，29人（39.7 %）因为没有保险，13人（17.8 %）因为治疗费用不包含在使用保险的范围里，11人（15.1 %）因为使用保险的流程过于复杂，8人（11.0 %）因为不知如何使用保险，6人（8.2 %）因为进行治疗的医院不在使用保险的范围，3人（4.1 %）因为费用不高，除此之外有3人（4.1 %）因为其他原因而未使用保险。在门诊治疗不使用保险者的365人中，173人（47.4 %）因为治疗费用不包含在使用保险的范围里，71人（19.4 %）因为费用不高，51人（13.9 %）因为没有保险，33人（9.1 %）因为进行治疗的医院不在使用保险的范围，20人（5.5 %）因为使用保险的流程过于复杂，12人（3.3 %）因为不知如何使用保险，除此之外有5人（1.4 %）因为其他原因而未使用保险。

在住院治疗中，年龄越大，越倾向于使用保险。相对于其他受教育程度，小学教育程度者倾向于不使用保险。城市户籍者相对于农村户籍者更可能在住院治疗时使用保险。另外，在三级医院就诊的患者更倾向于使用保险。在门诊治疗中，年龄越大越倾向于使用保险。对于教育程度而言，受教育水平为大专及以上者更倾向于使用保险。与其他职业相比，离退休者更倾向于使用保险。城市户籍者相对于农村户籍者更可能在门诊治疗时使用保险。

表 1

表 1 不同治疗方式中使用保险者与不使用保险者基本情况比较 特征 住院治疗（n = 852） 门诊治疗（n = 620） 住院治疗人数 保险使用人数 保险使用率（%） 门诊治疗人数 保险使用人数 保险使用率（%） 性别 男性 471 433 91.9 329 134 40.7 女性 381 346 90.8 291 121 41.6 年龄（岁） 45～50 117 100 85.5a 97 32 33.0b 51～60 168 153 91.1 122 42 34.4 61～70 263 240 91.3 187 80 42.8 >70 304 286 94.1 214 101 47.2 婚姻状态 已婚 727 666 91.6 539 221 41.0 单身/离婚/丧偶 125 113 90.4 81 34 42.0 教育程度 文盲 98 95 96.9a 62 22 35.5b 小学 239 206 86.2 179 60 33.5 初中 259 239 92.3 187 80 42.8 高中 148 139 93.9 116 47 40.5 大专 43 39 90.7 42 22 52.4 本科及以上 51 48 94.1 29 21 72.4 其他 14 13 92.9 5 3 60.0 职业 行政机关及事业单位 64 58 90.6 50 22 44.0b 企业/有雇主 42 38 81.0 33 14 42.4 务农 200 174 87.0 138 48 34.8 个体经营 46 42 91.3 40 11 27.5 其他就业者 45 39 86.7 30 9 30.0 离退休 282 271 96.1 203 105 51.7 无业 160 143 89.4 119 42 35.3 其他非就业者 13 12 92.3 7 4 57.1 平均个人收入（千元） <1 383 344 89.8 290 105 36.2 1～2 255 230 90.2 184 87 47.3 >2 214 203 94.9 146 63 43.2 健康状况 健康 131 122 93.1 91 40 44.0 一般 410 371 90.5 287 117 40.8 比较不健康 200 186 93.0 157 62 39.5 不健康 92 82 89.1 71 29 40.9 非常不健康 19 18 94.7 14 7 50.0 慢性病 有 654 600 91.8 489 197 40.3 无 197 178 90.4 131 58 44.3 户籍 农村 411 363 88.3b 293 101 34.5b 城市 441 416 94.3 327 154 47.1 就诊医院类型 Ⅰ级医院 220 202 91.8a 322 130 40.4 Ⅱ级医院 309 270 87.4 148 64 43.3 Ⅲ级医院 314 298 94.9 115 48 41.7 私立医院 5 5 100 18 4 22.2 其他 4 4 100 2 1 50.0 　　注：各组内与未使用保险者比较，a P < 0.05；b P < 0.01；c P < 0.001。

表 1 不同治疗方式中使用保险者与不使用保险者基本情况比较

不同治疗方式中使用保险者与不使用保险者医疗费用支出情况的比较，结果显示，在住院治疗中，使用保险者的临床治疗费用和住院治疗总费用均明显高于不使用保险者，差异有明显统计学意义。在门诊治疗中，无论是城市居民还是农村居民，使用保险者的临床治疗费用和门诊治疗总费用均明显高于不使用保险者，差异有明显统计学意义。农村居民使用保险者食宿和交通费用明显高于不使用保险者。

表 2

表 2 城乡地区不同治疗方式中使用保险者与不使用保险者医疗费用支出情况比较 城市 农村 总计 费用（元） 使用保险 不使用保险 使用保险 不使用保险 使用保险 不使用保险 M QR M QR M QR M QR M QR M QR 住院治疗 　临床治疗费用 16 700 33 000 10 000 24 000 10 000 25 000 9 500 15 625 14 000b 28 200 10 000 15 000 　食宿和交通费用 1 000 1 700 1 000 1 745 800 1 700 500 800 1 000 1 700 500 1 545 　自行购买的药品、营养品等费用 0 1 000 350 3 000 0 1 000 200 1 500 0 1 000 200 2 000 　礼金或礼品的费用 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 　丧失的收入 0 1 450 0 2 000 350 2 000 500 2 000 0 2 000 300 2 000 　保险支付费用 10 000 19 775 5 100 12 000 7 200 15 000 　总费用 20 000 37 000 13 500 32 700 12 500 26 500 11 650 15 450 16 000a 30 000 12 300 17 050 　净费用 8 000 16 700 6 850 15 102 7 300 15 750 门诊治疗 　临床治疗费用 1 500b 3 500 1 000 2 500 1 000a 2 425 900 1 600 1 300b 3 050 1 000 2 475 　食宿和交通费用 100 500 100 500 120a 500 100 300 100 500 100 400 　自行购买的药品、营养品等费用 0 500 0 320 0 600 0 400 0 500 0 400 　礼金或礼品的费用 0 0 0 0 0a 0 0 0 0a 0 0 0 　丧失的收入 0 0 0 20 0 500 0 0 0 100 0 15 　保险支付费用 800 1 800 500 965 600 1 319 　总费用 2 200a 4 100 1 400 4 050 2 000a 3 495 1 290 2 950 2 060b 3 950 1 300 3 150 　净费用 1 000 2 262 1 300 2 860 1 100 2 562 　　注：与未使用保险中老年人群比较，a P<0.05；bP<0.01。

表 2 城乡地区不同治疗方式中使用保险者与不使用保险者医疗费用支出情况比较

以是否使用保险为因变量（使用保险 = 1，不使用保险 = 0），性别，年龄，婚姻状况、受教育程度、职业、户籍、是否有慢性病、平均个人收入以及就诊医院类型为自变量，进行logistic回归分析。结果显示，在住院治疗中，控制了其他变量后，教育程度影响着医疗保险的使用，学历为小学者相对于文盲/半文盲者更有可能使用医疗保险。在门诊治疗中，年龄、受教育程度与是否使用医疗保险相关。在年龄方面，以45～50岁者为对照，> 70岁者更倾向不使用医疗保险；在受教育程度方面，相对于文盲/半文盲者，受教育程度为大学及本科以上者更倾向不使用医疗保险。

表 3

表 3 不同治疗方式中是否使用医疗保险影响因素logistic回归分析 因素 参照组 住院治疗（n = 852） 门诊治疗（n = 620） OR值 P值 OR值 P值 性别 　女性 男性 1.031 0.907 0.736 0.097 年龄 （岁） 　51～60 45～50 0.696 0.382 0.859 0.640 　61～70 0.698 0.392 0.536 0.055 　>70 0.506 0.135 0.501 0.036a 婚姻状况 　已婚 单身/离婚/丧偶 0.713 0.356 0.891 0.672 教育程度 　小学 文盲/半文盲 4.727 0.049a 1.116 0.728 　初中 2.934 0.068 0.795 0.491 　高中 2.633 0.147 0.768 0.484 　大专 4.457 0.077 0.461 0.118 　大学及本科以上 3.964 0.121 0.188 0.003b 职业 　企业/有雇主 行政机关及事业单位 1.201 0.799 0.900 0.831 　务农 1.006 0.992 1.011 0.981 　个体经营 0.734 0.675 1.316 0.583 　其他就业者 1.166 0.830 1.096 0.869 　离退休 0.535 0.308 0.711 0.383 　无业 0.860 0.821 1.124 0.800 　其他非就业者 0.691 0.758 0.362 0.242 户籍 　农村 城市 1.529 0.264 1.173 0.536 慢性病 无慢性病 0.879 0.672 1.369 0.151 平均个人收入（千元） 0.995 0.662 1.008 0.209 就诊医院类型 　Ⅱ级医院 Ⅰ级医院 1.743 0.074 0.880 0.550 　Ⅲ级医院 0.774 0.503 1.269 0.342 　私立医院 0.000 0.999 1.710 0.367 　其他 0.000 0.999 0.312 0.360

表 3 不同治疗方式中是否使用医疗保险影响因素logistic回归分析

以不同治疗方式中医疗费用支出为因变量，用多元线性回归分析其影响因素，在住院治疗中，职业、就诊医院类型、是否有慢性病、平均个人收入、住院治疗的次数与总费用和净费用均有关联。职业方面，相对于行政机关及事业单位的被调查者，企业/有雇主和离退休的被调查者的住院治疗总费用和净费用均更高，其他非就业者的住院治疗净费用最低。就诊医院类型方面，在Ⅲ级医院就诊的被调查者住院治疗总费用和净费用均高于在Ⅰ级医院就诊的被调查者。慢性病方面，有慢性病的被调查者住院治疗总费用和净费用均低于没有慢性病的被调查者。另外，住院次数越多，总费用和净费用越高。

表 4

表 4 不同治疗方式下影响医疗费用支出的多元线性回归分析 变量 参照组 住院治疗总费用 （n = 850） 门诊治疗总费用 （n = 618） 住院治疗净费用 （n = 776） 门诊治疗净费用 （n = 255） β P值 β P值 β P值 β P值 性别 　女性 男性 2 917.7 0.272 1 144.7 0.212 4 080.0 0.193 3 301.6 0.314 年龄（岁） 　51～60 45～50 – 5 401.0 0.233 2 250.8 0.136 – 4 689.7 0.390 – 3 020.2 0.625 　61～70 – 3 023.5 0.513 628.5 0.681 – 5 762.6 0.305 – 8 334.6 0.159 > 70 – 5 568.2 0.227 8.2 0.996 – 5 773.6 0.299 720.3 0.902 婚姻状态 　已婚 单身/离婚/丧偶 – 1 106.8 0.752 – 2 556.4 0.047 – 1 775.6 0.668 391.5 0.929 教育程度 　小学 文盲/半文盲/其他 – 1 569.9 0.704 256.1 0.864 – 5 048.0 0.295 3 107.6 0.580 　初中 2 924.6 0.479 2 023.8 0.187 1 062.3 0.825 2 857.5 0.601 　高中 3 909.9 0.415 297.8 0.862 5 035.5 0.370 3 740.7 0.549 　大专 5 686.5 0.406 2 041.7 0.344 9 327.2 0.253 1 777.7 0.805 　本科及以上 9 873.1 0.134 7 486.0 0.003 – 435.8 0.955 14 429.2 0.065

表 4 不同治疗方式下影响医疗费用支出的多元线性回归分析

在门诊治疗总费用的影响因素分析中，教育程度以及婚姻状况与门诊治疗的总费用支出有关联。教育程度方面，与文盲/半文盲者相比，大学及本科以上的被调查者在门诊治疗中总费用更高；婚姻状况方面，已婚的被调查者在门诊治疗总费用支出比单身/离婚/丧偶的被调查者低。在门诊治疗净费用的因素分析中，未发现有因素与门诊治疗的净费用支出有关联。

本研究利用2016年7月在山西省抽样采集的样本数据，分析了中老年居民在住院治疗和门诊治疗过程中医疗费用支出和医保使用情况的现状，以及影响医疗费用支出和是否使用保险的因素。本次调查中8.57 %的住院治疗患者和58.87 %的门诊治疗患者在治疗时未使用保险。住院治疗相对门诊治疗来说，治疗费用相对较高，所以在住院治疗中使用保险比例较高；门诊治疗中不使用保险主要是因为治疗费用不包含在保险使用的范围内和费用不高。

通过对比分析使用保险者与不使用保险者的基本情况可以看出，无论何种治疗方式，文化程度越高，医疗保险使用率越高，这与杨芳等^[6]研究结果一致。另外，使用保险者更可能是城市户籍，这可能是因为城市户籍的居民在参加工作的时候就参与了城镇职工基本医疗保险。刘国恩等^[7]采用中国老年健康长寿调查数据库（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey, CLHLS）中22个省的调查数据，分析得出城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显高于其他保险形式，此结论与本研究的结果类似。

通过分析城乡地区使用保险者与不使用保险者医疗费用支出的情况比较可以发现，2种治疗方式下，使用保险的城市居民总费用要高于使用保险的农村居民，扣除保险支付的费用后，城市患者支出费用相比农村居民明显降低，这提示我们，在农村医保使用效果不如在城市的效果明显。黄小平等^[8]研究发现我国医疗消费在城乡中存在差距，造成这些现象的主要原因是城乡居民收入的差异、社会保障水平的城乡差异及卫生筹资和病床资源配置的城乡差异。通过分析2种不同治疗方式下医疗费用的总支出和保险支付的费用可以发现，医保可以报销的比例均在50 %左右，这与现在医保报销的一些行规有关系，如要在定点医院就诊、只对药品目录里的药品进行报销，门诊治疗还存有起付线及最高报销限额和报销申请时间限制等，这导致一些项目（如部分必需药品等）都不在现有保险使用包括的范围内，这使得现行的报销机制存在很大的局限性^[9]。使用保险的患者医疗支出总费用都要大于未使保险的患者，可以看出2种治疗方式下，医保病人的费用都相对偏高。张音等^[10] 2001 年对云南某三甲医院的住院医保病人与非医保病人费用比较研究，也发现同样的情况。这表明医保的存在可能更加的刺激患者医疗消费，增加医疗费用的支出，导致保险没有显著的降低治疗支出费用。

通过分析2种不同治疗方式下影响医疗保险使用因素和影响医疗费用支出因素可以发现，年龄和教育程度影响着医疗保险的使用。对于影响医疗费用支出的因素，本研究发现在住院治疗中，职业、就诊医院类型、是否有慢性病、平均个人收入、住院治疗的次数与总费用和净费用均有关联。教育程度以及婚姻状况与门诊治疗的总费用支出有关联。在2012年对全国2 093名中老年居民的调查中发现，医疗费用支出水平与学历、职业、户口等因素有关^[11]。学历越高，治疗费用相对越高，这可能是因为学历高的患者对于健康重视程度更高。离退休患者治疗费用相对更高，可能是因为他们有稳定工资收入，更加注重自身健康。除此之外，医疗费用支出与被调查者所治疗的疾病类型也有一定的关系^[12]，如果患者的疾病相对严重，其医疗支出费用也会相对较高，并且也更倾向于使用保险。但是在本研究对疾病的调查较少，所以无法进一步分层分析。另外，很多研究发现住院费用和住院时间长短有很大的关系^{[13 – 14]}，本研究也没有涉及住院时间的调查，所以无法进一步去控制住院时间的影响。

针对本项调查，发现年龄和受教育程度会影响医疗保险的使用，因此要针对这些更不可能使用保险的人，加大开展宣传活动，来提高他们对保险使用的重视度。另外，本研究发现，即使使用了医疗保险，各类治疗的净费用依然很高，对家庭经济造成了较大的影响，因此需要进一步对我国的医疗保险制度进行改革，避免出现“一人得病，全家返贫”^[15]，使医保能发挥有效的作用。

本研究同时也存在一些局限性：（1）本研究是一个横断面调查，所以不能证明影响因素与费用支出之间因果关系；（2）被调查者回忆调查前12个月内的就诊情况，不可避免的产生回忆偏倚；（3）被调查者每年的就诊情况不同，仅调查12个月内的就诊信息可能会产生偏倚。