肛门生殖器距离（anogenital distance，AGD）即肛门与生殖器之间的距离，最初用于啮齿类动物作为区分性别的标准，雄性AGD长于雌性^[1]。AGD可反映会阴的生长和尾端生殖结节的迁移，AGD的发育取决于雄激素作用的窗口期，胚胎发育在该窗口期暴露于抗雄激素、雌激素类物质以及内分泌干扰物，可导致子代AGD缩短^[2]。已经有研究表明，缩短的AGD与隐睾、尿道下裂、成年期精子质量下降和前列腺癌危险程度有关^{[3 – 7]}。在出生时，AGD可被用作评估雄性化程度及预测生殖系统发育异常的非侵入性指标^[4]。目前AGD已被美国环保局列为人类生殖毒理学研究指南中重要的生物标记^[8]。中国目前尚无关于一般人群特别是儿童AGD分布情况的报道。因此，基于2012年4 — 12月在上海市闵行区妇幼保健院建立的母婴队列及在儿童各年龄段开展的随访，进行AGD测量和体格测量，获得儿童从出生到4岁的AGD基础数据，探讨AGD的影响因素，以期为评估雄性化程度、评价子宫内抗雄激素类物质暴露对子代生殖健康效应等提供参考依据。

纳入本研究的儿童来自2012年4 — 12月在上海市闵行区妇幼保健院建立的出生队列（Shanghai-Minhang Birth Cohort Study，S–MBCS）。该队列孕妇的纳入标准^[9]：（1）有上海市户籍或上海市居住证；（2）怀孕12～16周；（3）愿意在孕中晚期和婴儿出生时期分别接受问卷调查，并同意新生儿出生后接受定期上门随访；（4）无重大慢性疾病史。本研究共获得1 225名单胎活产儿，剔除关键变量（出生、6月龄、12月龄、48月龄均无AGD测量数据）缺失的68例对象后，最终共计1 157名儿童纳入分析。所有符合纳入条件并自愿参加本研究的孕妇代表自己及其未成年子女签署知情同意书。该队列已通过上海市计划生育科学研究所伦理委员会和上海市闵行区妇幼保健院伦理委员会的伦理审查批准。

孕妇在孕中期（12～16周）和孕晚期（32～36周）产检时接受问卷调查，收集一般人口学特征，如年龄、身高、体重、文化程度、家庭人均收入、产次、是否吸二手烟（1周有 ≥ 1 d吸入吸烟者呼出烟雾的时间 ≥ 15 min）^[10]等；在分娩后进行AGD测量并摘录产妇分娩信息，如孕周、胎儿性别、出生体重等；在新生儿6、12和48月龄随访时进行AGD和体格测量（体重、身长/身高）。出生体重摘录医院分娩信息，6、12和48月龄随访时采用统一校准的体重秤，精确到0.01 kg。6和12月龄随访测量身长，48月龄随访测量身高，精确到0.01 cm。AGD的测量采用目前文献广泛应用的方法^[11]：对男童测量肛门中心至阴茎基底背侧的距离（anus to the cephalad insertion of the penis，AGD_AP）和肛门中心至阴囊基底部的距离（anus to the posterior base of the scrotum，AGD_AS），对女童测量肛门中心至阴蒂的距离（anus to the clitoris，AGD_AC）和肛门中心至阴唇后联合的距离（anus to the posterior convergence of the fourchette，AGD_AF）。测量时儿童采用仰卧位平躺，1名测量员握住儿童的大腿使其双侧髋关节处于屈曲、外展，充分暴露会阴部，同时手臂轻放在婴儿的胳膊上，以减少其移动，另一名测量员用游标卡尺进行测量，游标卡尺的精确度为0.01 mm^[12]。

采用Epi Data 3.1建立数据库，并进行双遍录入。应用SAS 9.4统计软件进行统计分析，分类变量以频数和百分比表示，连续性变量以 $\bar x \pm s $ 表示。采用两独立样本t检验分析男童和女童的AGD、体重和身长/身高的差异，配对t检验分析AGD相邻2次测量间的差值。用Pearson相关系数表示出生时的AGD分别与6、12和48月龄AGD的关联强度。应用单因素和多因素线性回归模型分析体重、身长/身高对AGD的影响。检验水准 α = 0.05。

本研究中1 157名母亲孕前平均年龄为（28.89 ± 3.41）岁，其中 < 25岁占11.58 %（134/1 157），25岁～占54.02 %（625/1 157），30岁～占29.56 %（342/1 157），≥ 35岁占4.84 %（56/1 157）；母亲孕前平均体质指数（body mass index，BMI）为（20.50 ± 2.42）kg/m ²，其中 < 18.5 kg/m ²占20.23 %（230/1 137），18.5～23.9 kg/m²占71.42 %（812/1 137），24～27.9 kg/m²占7.48 %（85/1 137），≥ 28 kg/m²占0.88 %（10/1 137）；母亲文化程度初中及以下比例占9.96 %（115/1 155），高中占14.46 %（167/1 155），大专及以上占75.58 %（873/1 155）；家庭人均月收入 < 4 000元占20.40 %（233/1 142），4 000～5 999元占24.43 %（279/1 142），6 000～7 999元占16.37 %（187/1 142），8 000～9 999元占18.91 %（216/1 142），≥ 10 000元占19.88 %（227/1 142）；初产妇占84.67 %（972/1 148），非初产妇占15.33 %（176/1 148）；母亲孕期被动吸烟占41.59 %（393/945），非被动吸烟者占58.41 %（552/945）；平均孕周为（39.52 ± 1.33）周，其中< 37周占3.20 %（37/1 156），37～39.4周占43.08 %（498/1 156），39.5～41.9周占51.90 %（600/1 156），≥ 42周占1.82 %（21/1 156）。

出生时共获得990名（男550人，女440人）新生儿AGD测量值，6月龄随访获得716名（男411人，女305人）儿童的AGD测量值，12月龄随访获得649人（男376人，女273人），48月龄随访获得596人（男339人，女257人）。本研究中，出生、6月龄、12月龄和48月龄男童的AGD均长于女童，差异均有统计学意义（男童AGD_AP与女童AGD_AC比较，男童AGD_AS与女童AGD_AF比较）。且出生体重男童高于女童，6、12、48月龄的体重和身长/身高男童均高于女童，差异均有统计学意义。

表 1

表 1 不同月龄儿童AGD、体重和身长/身高基本情况 变量 男童 女童 t值 P值 人数 $\bar x \pm s$ 人数 $\bar x \pm s$ 出生 　体重（kg） 550 3.49 ± 0.42 440 3.38 ± 0.43 4.35 < 0.000 1 　AGDAP/AGDAc（mm） 550 42.00 ± 4.46 440 30.13 ± 3.46 45.87 < 0.000 1 　AGDAS/AGDAF（mm） 550 15.61 ± 3.75 440 9.40 ± 2.71 29.20 < 0.000 1 6月龄 　体重（kg） 411 8.78 ± 0.96 305 7.98 ± 0.92 10.33 < 0.000 1 　身长（cm） 411 69.29 ± 2.30 305 67.45 ± 2.31 10.45 < 0.000 1 　AGDAP/AGDAc（mm） 411 64.80 ± 9.84 305 36.11 ± 7.00 43.41 < 0.000 1 　AGDAS/AGDAF（mm） 410 26.65 ± 9.61 305 14.42 ± 4.81 20.41 < 0.000 1 12月龄 　体重（kg） 376 10.72 ± 1.24 273 9.87 ± 1.04 8.25 < 0.000 1 　身长（cm） 376 77.38 ± 2.97 273 75.68 ± 2.52 7.71 < 0.000 1 　AGDAP/AGDAc（mm） 376 68.48 ± 10.51 273 39.17 ± 7.77 39.00 < 0.000 1 　AGDAS/AGDAF（mm） 376 29.45 ± 9.19 273 16.89 ± 5.03 20.46 < 0.000 1 48月龄 　体重（kg） 339 18.25 ± 2.47 257 17.30 ± 2.16 5.14 < 0.000 1 　身高（cm） 339 105.69 ± 3.99 257 104.41 ± 3.91 4.18 < 0.000 1 　AGDAP/AGDAc（mm） 339 96.10 ± 10.55 257 57.19 ± 11.88 42.14 < 0.000 1 　AGDAS/AGDAF（mm） 339 45.70 ± 8.72 257 31.14 ± 8.12 20.80 < 0.000 1

表 1 不同月龄儿童AGD、体重和身长/身高基本情况

从出生到6月龄、6.01～12月龄、12.01～48月龄，男童和女童的AGD均随着年龄的增加而增长，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。且在0～12月龄以内，男童和女童从出生到6月龄AGD的增长均明显快于从6.01～12月龄AGD的增长，差异有统计学意义（ P < 0.05）。进一步分析出生时AGD分别与6、12、48月龄儿童AGD的相关关系，结果显示，男童出生时的AGD与6、48月龄的AGD均有正相关关系；但女童只有出生时的AGD _AC与6月龄的AGD_AC呈正相关。

表 2

表 2 儿童AGD增长情况及相关关系 变量 相邻年龄段AGD增长情况（mm） 出生与各年龄AGD的相关关系 人数 $\bar x$ 95 % CI t值 P值 人数 r值 P值 6月龄 　男童 AGDAP 343 22.53 21.48～23.58a 33.32 < 0.000 1 347 0.19d 0.000 5 　　　 AGDAS 343 11.01 10.04～11.99a 17.32 < 0.000 1 347 0.27d < 0.000 1 　女童 AGDAC 242 6.00 5.05～6.94a 9.94 < 0.000 1 252 0.16d 0.01 　　　 AGDAF 242 5.32 4.65～5.98a 13.43 < 0.000 1 252 0.07d 0.30 12月龄 　男童 AGDAP 308 3.67 2.19～5.14b 4.34 < 0.000 1 321 0.10e 0.06 　　　 AGDAS 308 2.79 1.51～4.08b 4.33 < 0.000 1 321 0.09e 0.11 　女童 AGDAC 222 2.65 1.31～3.99b 4.06 < 0.000 1 226 – 0.07e 0.31 　　　 AGDAF 222 2.57 1.66～3.47b 5.23 < 0.000 1 226 0.08e 0.22 48月龄 　男童 AGDAP 256 27.25 25.59～28.92c 32.24 < 0.000 1 284 0.20f 0.000 6 　　　 AGDAS 256 16.12 14.76～17.48c 23.40 < 0.000 1 284 0.24f < 0.000 1 　女童 AGDAC 183 17.63 15.57～19.68c 16.93 < 0.000 1 215 0.12f 0.09 　　　 AGDAF 183 13.99 12.73～15.26c 21.83 < 0.000 1 215 0.06f 0.35 　　注：a 出生至6月龄年龄段；b 6.01～12月龄年龄段；c 12.01～48月龄年龄段；d 出生AGD与6月龄AGD的相关关系；e 出生AGD与12月龄AGD的相关关系；f 出生AGD与48月龄AGD的相关关系。

表 2 儿童AGD增长情况及相关关系

在多元线性回归模型中，出生时调整了母亲孕前年龄，母亲孕前BMI，母亲孕期是否吸二手烟，产次和孕周，结果表明，男童出生体重越重，其AGD越长；在6、12和48月龄时，调整了母亲孕前年龄、母亲孕前BMI、母亲孕期是否吸二手烟、产次、孕周和AGD测量时间，结果表明，AGD_AP与体重的正相关关系在各月龄组都存在，而AGD_AS与体重的正相关则仅在6月龄有统计学意义。身长/身高在多元回归分析中，与AGD的关系无统计学意义。

表 3

表 3 男童不同月龄AGD与体重、身长/身高的关系 变量 男童AGDAP（mm） 男童AGDAS（mm） β β 95 % CI β ′ β ′ 95 % CI β β 95 % CI β ′ β ′ 95 % CI 出生a（n = 453） 　体重（kg） 3.43 2.58～4.28 3.56 2.52～4.61 1.55 0.81～2.30 1.30 0.40～2.21 6月龄b（n = 296） 　体重（kg） 2.68 1.66～3.70 3.38 1.84～4.92 1.36 0.35～2.38 1.74 0.22～3.26 　身长（cm） 0.70 0.27～1.14 – 0.36 – 1.04～0.32 0.41 – 0.02～0.83 – 0.19 – 0.86～0.48 12月龄b（n = 274） 　体重（kg） 1.56 0.65～2.48 2.16 0.90～3.43 0.72 – 0.08～1.52 0.84 – 0.24～1.92 　身长（cm） 0.41 0.02～0.79 0.06 – 0.38～0.50 0.30 – 0.03～0.63 0.18 – 0.20～0.55 48月龄b（n = 279） 　体重（kg） 1.47 1.03～1.90 1.64 0.96～2.32 0.47 0.10～0.85 0.45 – 0.14～1.03 　身高（cm） 0.66 0.38～0.94 0.004 – 0.39～0.40 0.29 0.06～0.52 0.03 – 0.32～0.37 　　注：a 调整了母亲孕前年龄、母亲孕前BMI、母亲孕期是否吸二手烟、产次、孕周；b 调整了母亲孕前年龄、母亲孕前BMI、母亲孕期是否吸二手烟、产次、孕周、AGD测量时间。

表 3 男童不同月龄AGD与体重、身长/身高的关系

在多元线性回归模型中调整因素同男童，结果与男童类似，即出生体重越重，其AGD越长；在6和12月龄AGD_AC与体重的关联有统计学意义，而身长/身高在多元线性回归分析中与AGD的关系无统计学意义。

表 4

表 4 女童不同月龄AGD与体重、身长/身高的关系 变量 女童AGDAC（mm） 女童AGDAF（mm） β β 95 % CI β ′ β ′ 95 % CI β β 95 % CI β ′ β ′ 95 % CI 出生a（n = 365） 　体重（kg） 3.07 2.37～3.77 2.77 1.90～3.63 1.38 0.80～1.96 1.23 0.55～1.91 6月龄b（n = 221） 　体重（kg） 1.36 0.46～2.25 1.51 0.20～2.82 0.55 – 0.06～1.16 0.25 – 0.63～1.13 　身长（cm） 0.35 – 0.01～0.71 0.11 – 0.43～0.66 0.21 – 0.03～0.46 0.24 – 0.13～0.60 12月龄b（n = 202） 　体重（kg） 1.66 0.74～2.59 2.27 0.79～3.73 0.84 0.24～1.45 0.96 – 0.03～1.94 　身长（cm） 0.33 – 0.05～0.72 – 0.20 – 0.79～0.39 0.24 – 0.01～0.49 0.09 – 0.31～0.48 48月龄b（n = 210） 　体重（kg） 1.26 0.59～1.94 0.92 – 0.24～2.08 0.63 0.17～1.09 0.41 – 0.41～1.22 　身高（cm） 0.67 0.30～1.03 0.29 – 0.30～0.89 0.28 0.03～0.54 0.08 – 0.34～0.49 　　注：a 调整了母亲孕前年龄、母亲孕前BMI、母亲孕期是否吸二手烟、产次、孕周；b 调整了母亲孕前年龄、母亲孕前BMI、母亲孕期是否吸二手烟、产次、孕周、AGD测量时间。

表 4 女童不同月龄AGD与体重、身长/身高的关系

本研究结果显示，通过对儿童AGD测量值和体重、身长/身高测量值的分析，证实了AGD具有性别差异，男童长于女童，并且这种差异从出生时保持到48月龄，且0～6月龄AGD的增长快于6.01～12月龄，男童出生时AGD与6月龄和48月龄AGD呈正相关，在多元回归分析中儿童体重越重，AGD越长，而儿童身长/身高对AGD无明显影响。

近几十年来，国际上有多项关于AGD的人群研究。美国的一项婴儿发育与环境研究中报告了4个研究中心新生儿AGD的分布，男童AGD_AP和AGD_AS分别为（49.6 ± 5.9）和（24.7 ± 4.5）mm，女童AGD_AC和AGD_AF分别为（36.7 ± 3.9）和 （16.0 ± 3.2）mm^[11]。另外一项包含希腊和西班牙2个地区人群的研究中，新生儿男童和女童的AGD与美国的结果相似^[13]，这2项研究中新生儿的AGD值均高于我们研究队列中新生儿的AGD值。而印度的一项针对女童AGD的研究中，女性新生儿AGD_AC和AGD_AF分别为（29.6 ± 5.2）和（10.2 ± 2.8）mm，与本研究中女性新生儿的结果相似^[14]。美国、希腊和西班牙的研究对象主要是白种人，而印度和本次研究主要在黄种人中进行，推测种族差异可能是造成研究结果不同的原因。

此外，在已发表的类似研究中，英国的一项研究建立了由889名新生儿组成的出生队列^[15]，分别在出生、3月龄、12月龄、18月龄和24月龄时测量了儿童的AGD，结果表明，男童的AGD在各年龄段均长于女童，随着会阴的生长，男童和女童在0～12月龄以内AGD持续增长，且前3个月AGD的增长快于后9个月，这与我们的研究结果中0～6月龄AGD的增长快于6.01～12月龄相似。希腊和西班牙的队列研究中，17月龄男童和女童在调整了测量时间后AGD均随着体重的增加而增长，调整了测量时间和体重后AGD与身长的关系无统计学意义^[13]。本次研究在6、12和48月龄儿童中不仅调整了AGD测量时间还调整了母亲孕前年龄、母亲孕前BMI、母亲孕期是否吸二手烟、产次和孕周，结果表明，体重越重AGD越长，身长/身高对AGD无影响，与希腊和西班牙^[13]的队列研究结果一致。

在国内的报道中，一项关于新生儿肛门生殖器距离与隐睾的相关性研究采用软尺测量了311名非隐睾新生儿的AGD_AS为（2.35 ± 0.19）cm^[6]，高于本研究中男性新生儿的AGD_AS（15.61 ± 3.75）mm。由于新生儿年龄较小，测量时不易保持静止状态，对测量目标轻微的牵引或压迫，以及测量工具的不同都可能造成测量结果的差异^[16]。因此本研究AGD的测量和体格测量均由2名测量人员共同完成，测量人员均通过统一的专业化培训，可以有效减少随机误差。同时本研究采用了国际上最广泛使用的游标卡尺代替软尺，结果精确到0.01 mm，每次随访前均对游标卡尺进行统一校正。有研究表明，AGD在测量者间存在系统误差，但与儿童间存在的真实差异相比，这种差异相对较小^[12]。本研究是基于大样本的前瞻性队列研究，可以减少相关协变量收集时的回忆偏倚，研究结果较为可靠。

有研究表明，在男童中缩短的AGD与隐睾和尿道下裂有关^[4]，在女童中增长的AGD与先天性肾上腺皮质增生有关^[17]，在成年男性中缩短的AGD与精子质量下降、生殖激素变化有关^{[3, 18]}，在成年女性中较长的AGD与多囊卵巢发生有关^[19]。这些研究表明，在不同性别不同年龄的人群中，AGD可能与生殖系统发育紊乱均有关联。因此作为一个非侵袭性的敏感指标，AGD可用于评价外源性环境因素对人类生殖功能的影响。双酚A、邻苯二甲酸酯类等具有雌激素或抗雄激素效应的环境内分泌干扰物（endocrine disrupting chemicals，EDCs）^[20]孕期暴露与子代AGD缩短有关^[21]，指示AGD可作为子宫内暴露于EDCs的敏感性指标。在环境与人类生殖健康的关系研究中具有重要意义。

综上所述，本研究首次报道了上海市0～4岁儿童肛门生殖器距离（AGD）的纵向数据，并发现体重是AGD的重要影响因素。AGD作为发育窗口期雌雄激素紊乱的敏感性指标，可用于评估男性化效应，为子宫内雌激素或抗雄激素暴露的健康效应提供参考依据，具有重要的公共卫生学意义。