近年来，艾滋病已成为全球污名化最为严重的疾病之一^[1]，卫生保健行业更被联合国艾滋病规划署（The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS）列为10个可能存在艾滋病污名的关键领域之首，拒绝治疗、差别对待、强制检测和隐私泄露为常见歧视形式^[2]。调查发现，中国有12.1 %的艾滋病感染者/患者（people living with HIV/AIDS，PLWHA）被医疗机构拒绝就医至少1次，20.4 %的PLWHA被强制进行艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）检测，15.3 %的PLWHA病情未经许可被医务人员（health care providers，HCPs）泄露^[3]。来自HCPs的污名除与PLWHA对高效抗逆转录药物治疗的依从性密切相关外，还易使其产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响PLWHA的身心健康^[4]，并使PLWHA减少参与HIV咨询、检测、治疗服务的意愿^[5]，严重阻碍艾滋病防治工作的开展。目前我国针对HCPs开展的艾滋病污名研究相对较少，且大多仅研究HCPs的艾滋病知识、态度、行为等，缺乏从理论上对HCPs艾滋病污名水平进行系统研究^[6]。为此，本研究通过收集2001年1月 — 2017年6月公开发表的关于中国HCPs艾滋病污名现状的相关文献，以Corrigan污名理论^[7]为基础，采用meta分析方法从刻板印象、偏见和歧视行为3个维度对我国HCPs艾滋病污名现状进行分析，为后续面向HCPs开展减少艾滋病污名干预活动提供科学依据。结果报告如下。

在中国知网数据库、万方数据库和PubMed数据库中检索国内外2001年1月 — 2017年6月公开发表的相关文献，末次检索日期为2017年7月3日。中文检索关键词为：“医务人员/医护人员”、“艾滋病污名/艾滋病歧视/艾滋病羞辱”、“艾滋病知识/态度/行为”；英文检索关键词为：“health care workers（HCWs）/health care providers（HCPs）”、“HIV/AIDS related stigma/discrimination”、“HIV/AIDS related knowledge/attitudes/behaviors”。同时辅以文献追溯法收集更多相关文献。

纳入标准：（1）研究对象为中国境内在职HCPs，包括医生、护士、技师和行政管理人员；（2）研究指标至少涉及刻板印象、偏见、歧视行为等3个污名维度中的1个；（3）公开发表的学术论文和未发表的学位论文、会议论文等。排除标准：（1）综述、定性研究（如，访谈）或系统评价/meta分析；（2）重复发表的文献；（3）研究指标未涉及刻板印象、偏见、歧视行为维度相关方面或研究指标过少，研究指标评价方法与纳入标准不符或信息不完整，无法获取所需数据的文献。

收集文献资料，内容包括第一作者、调查时间、调查地点、医院类型、岗位类型等。研究指标主要包括：（1）刻板印象：属于认知知识结构，反映HCPs对PLWHA的看法，以“PLWHA多为行为偏差者，感染艾滋病是自食其果”为主要评价指标；（2）偏见：属于态度范畴，反映医务人员对PLWHA的负性预先判断，核心为情绪反应，以“对PLWHA感到恐惧”为主要评价指标；（3）歧视行为：反映医务人员对PLWHA的负性行为反应，以“拒绝治疗、差别对待、强制检测和隐私泄露”为主要评价指标^{[2, 7]}。由2名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料、评价纳入文献的质量并交叉核对，如遇疑问或分歧，通过协商解决或交由第三方协助裁定。采用JBI标准^[8]中专用于横断面研究的条目对纳入文献进行质量评价，该评价标准包括10条，采用0～2分进行评分。0分表示不符合要求；1分表示仅提到，无详细描述；2分表示有详细、全面与正确的描述；总分0～20分，得分越高表示文献质量越高。本研究将总分为0～10分的文献定义为低质量研究，11～20分的文献定义为高质量研究。具体条目如下：（1）研究目的是否明确，立题依据是否充分；（2）研究人群如何选择；（3）样本纳入与排除标准描述是否清晰；（4）样本特征描述是否清晰；（5）资料收集工具是否具有信效度；（6）资料真实性核实措施是否合适；（7）伦理问题是否考虑；（8）统计方法是否正确；（9）研究结果描述是否恰当、准确；（10）研究价值阐述是否清晰。

应用R 3.3.1软件进行统计分析，效应量采用构成比及其95 % CI进行描述。采用I²和Q检验评估纳入研究间的异质性；当P ≤ 0.1和/或I² ≥ 50 %表示纳入研究间存在较大的异质性，采用随机效应模型；当P > 0.1且 I² < 50 %时表示纳入研究间存在较小的异质性，采用固定效应模型。采用敏感性分析检测meta分析结果的稳定性；采用Egger′s检验和漏斗图检验文献发表偏倚，当Egger′s检验满足 P > 0.05且漏斗图对称则认为不存在发表偏倚。

共检索出相关文献3 959篇（中文文献3 777篇，英文文献182篇），根据纳入和排除标准进行剔除，最终纳入43篇文献（中文文献40篇，英文文献3篇），累计研究对象21 335人，职业以医、护、技为主。所纳入的文献涉及全国19个省、自治区和直辖市，医院类型涵盖乡镇卫生院、县级医院、社区卫生服务中心等基层医院与省市级二级和三级综合医院。文献报告质量评分为7～16分，常见质量问题为样本纳入和排除标准与资料真实性核实措施阐述不清，无一篇文献谈及伦理问题，仅少数文献对调查问卷信效度进行报告。

表 1

表 1 纳入meta分析文献一般特征 第一作者 调查时间 调查地点 医院类型 岗位类型 样本量 质量评分（分） 李志军[9] 2002 广西南宁 综合医院、县级医院 医、护、其他 149 8 庄贵华[10] 2001 陕西西安 综合医院 医、护、技、其他 942 9 江景新[11] 2001 江西景德镇 县级医院、乡镇卫生院、村卫生室 医、护、技 685 9 秦小平[12] 2002 北京 综合医院 护 535 8 李朝峰[13] 2002 山东济南 综合医院 医、护 392 7 孟蕾[14] 2003 甘肃兰州 综合医院 医、护、其他 306 8 储爱琴[15] 2004 安徽合肥 综合医院 护 450 9 闫静戈[16] 2003 山东 高校医院 医 69 10 屈文妍[17] 2005 北京、云南 综合医院、专科医院 医、护、技、其他 278 9 孙书全[18] 2005 江苏盐城 乡镇卫生院 医、护 173 9 杨玉梅[19] 2005 云南 综合医院、乡镇卫生院 医、护、技、其他 713 11 张洪[20] 2006 江苏苏州 综合医院 医、护、技、其他 199 11 李丽[21] 2006 湖南长沙、衡阳、湘西 综合医院、社区卫生服务中心 护 1 206 16 刘民[22] 2005 北京 综合医院、社区卫生服务中心 医、护、技、其他 1 292 11 石卫东[23] 2005 湖北武汉 乡镇卫生院 医 109 8 李青[24] 2007 新疆 综合医院 护 489 13 刘素珍[25] 2004 — 2005 四川成都、广西南宁、云南昆明 综合医院、社区卫生服务中心 护 463 10 汪婷梅[26] 2006 湖北大冶 乡镇卫生院、村卫生室 医、护、技、其他 296 8 丁雪[27] 2007 湖北 县级医院 医、护、技 92 9 樊晓明[28] 2006 — 2007 安徽 乡镇卫生院 医 132 10 Li L[29] 2005 云南 综合医院、县级医院、乡镇卫生院 医、护、技 1 101 13 张爱莲[30] 2008 山西 综合医院 医、护、技 305 11 张崛[31] 2008 北京 综合医院、社区卫生服务中心 医、护、技 2 617 11 向卉[32] 2009 新疆乌鲁木齐 综合医院 医、护、技 300 9 兰赟[33] 2010 — 2011 新疆乌鲁木齐 综合医院 医 350 10 林琼[34] 2011 福建福州 综合医院 护 328 14 姚慧洁[35] 2011 上海 综合医院、社区卫生服务中心 医、护 180 12 黄文鸳[36] 2012 上海 综合医院、社区卫生服务中心 医、护、技、其他 133 15 彭华萍[37] 2011 江西萍乡 传染医院 护 238 9 杨诚[38] 2011 江苏南京 综合医院、社区卫生服务中心 医、护、技 262 8 朱一 [39] 2011 江苏泰兴、张家港、丹阳 县级医院、乡镇卫生院、村卫生室 医、护 1 439 10 肖桐明[40] 2012 广东中山 妇幼保健院 医、护 94 8 周娓[41] 2014 浙江宁波 社区卫生服务中心 医、护、技、其他 366 11 Liu XN[42] 2010 北京 综合医院 医、护、技 392 13 王育能[43] 2013 山西晋城 综合医院、中医院、妇幼保健院 医、护、技 430 9 杨金娜[44] 2011 北京 综合医院 护 281 13 俞素芬[45] 2013 浙江湖州 乡镇卫生院 医、护、技 72 10 杨帆[46] 2014 黑龙江哈尔滨 综合医院 护 70 10 龚琪[47] 2015 湖北武汉、宜昌、襄阳 综合医院 医、护 300 14 郭建梅[48] 2014 四川眉山 县级医院 医、护、技 1 751 13 唐虎[49] 2014 四川仁寿 县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心 医、护 500 11 王燕婷[50] 2014 — 2015 上海 综合医院、社区卫生服务中心 医、护、技 462 11 Lee C [51] 2013 五省 综合医院 医 394 11

表 1 纳入meta分析文献一般特征

有12篇文献涉及“PLWHA多为行为偏差者，感染艾滋病是自食其果”研究指标，文献间存在显著的异质性（I² = 99.5 %，P < 0.001），故采用随机效应模型。meta分析结果显示，有37.59 %（95 % CI = 22.55 %～53.96 %）的HCPs对PLWHA存在负性刻板印象。

有15篇文献涉及“对PLWHA感到恐惧”研究指标，文献间存在显著的异质性（I² = 99.2 %，P < 0.001），故采用随机效应模型。meta分析结果显示，有47.02 %（95 % CI = 34.41 %～59.83 %）的HCPs对PLWHA存在恐惧心理。

分别有19、9、9、8篇文献涉及“拒绝为PLWHA提供一般诊疗/护理服务”、“拒绝为PLWHA提供侵入性诊疗/护理服务”、“转院”、“有权拒绝提供医疗服务”研究指标，文献间均存在显著的异质性（I² = 99.3 %、99.2 %、99.3 %、98.8 %，均P < 0.001），故均采用随机效应模型。meta分析结果显示，有22.20 %（95 % CI = 12.23 %～34.11 %）的HCPs拒绝为PLWHA提供诸如问诊、口头医嘱等非接触诊疗服务，或血压测量、心电图检查等一般查体或擦身翻身等一般护理服务；有37.96 %（95 % CI = 20.64 %～57.01 %）的HCPs拒绝为PLWHA提供诸如注射、插管、手术等侵入性诊疗或护理服务；有61.84 %（95 % CI = 38.35 %～82.75 %）的HCPs倾向于将PLWHA转入定点医院接受治疗；有31.43 %（95 % CI = 18.72 %～45.73 %）的HCPs认为有权拒绝为PLWHA提供医疗服务，尤其是可引起职业暴露的医疗服务。

分别有7、8、14、5篇文献涉及“就医隔离”、“医疗机构应对PLWHA区别对待”、“医务人员应对PLWHA区别对待”、“不同途径感染者应区别对待”研究指标，文献间均存在显著的异质性（I² = 96.8 %、95.8 %、98.7 %、98.8 %，均P < 0.001），故均采用随机效应模型。meta分析结果显示，有54.44 %（95 % CI = 45.05 %～63.67 %）的HCPs认为应对PLWHA集中管理，防止传染他人；有9.07 %（95 % CI = 5.15 %～13.92 %）的HCPs认为医疗机构应向PLWHA提供有别于其他病人的医疗服务；有30.87 %（95 % CI = 20.72 %～42.03 %）的HCPs表示自身难像对待其他病人一样为PLWHA提供医疗服务；有50.26 %（95 % CI = 31.33 %～69.16 %）的HCPs认为因输血感染的PLWHA较因注射吸毒和商业性行为感染的PLWHA更值得接受治疗。

有5篇文献涉及“未经患者同意进行HIV检测”研究指标，文献间存在显著的异质性（I² = 99.4 %，P < 0.001），故采用随机效应模型。meta分析结果显示，有59.39 %（95 % CI = 32.13 %～83.85 %）的HCPs认为进行HIV检测前无需征得病人同意，尤其是在手术前。

有17篇文献涉及“病情公开”研究指标，文献间存在显著的异质性（I² = 99.5 %，P < 0.001），故采用随机效应模型。meta分析结果显示，有37.40 %（95 % CI = 20.08 %～56.57 %）的HCPs认为可未经PLWHA同意擅自将其检测结果告知他人，或在其病床、病历等处注明感染情况或特殊标记，以提醒HCPs采取防护措施，HCPs泄露对象主要为医院同事及其他医务人员、患者家属（配偶、父母、子女）等。

对纳入文献 > 10篇的研究指标按逐一剔除法行敏感性分析，结果相对稳定。Egger′s检验和漏斗图分析结果显示，除“拒绝提供侵入性诊疗/护理工作”指标外，其余指标存在发表偏倚的可能性均较小。

本研究结果显示，中国HCPs对PLWHA污名严重。值得注意的是，仅有9.07 %的HCPs认为医疗机构应向PLWHA提供有别于其他病人的医疗服务，但高达30.87 %的HCPs认为自身可向PLWHA提供有别于其他病人的医疗服务，说明大多数HCPs从职业道德角度认为PLWHA应享有平等就医权利，但其就医权利应由他人或其他医疗机构代为实现，如，有61.84 %的HCPs倾向将PLWHA转入定点医院接受治疗，但实际上定点医院在诊疗能力、仪器设备配置上均存在一定局限性，易造成PLWHA病情延误^[52]。

导致HCPs歧视行为普遍的原因可能为：第一，作为与PLWHA接触最为密切的群体之一，HCPs存在相对较高的职业暴露风险。研究显示，中国有近3/4的HCPs曾发生过职业暴露行为，但其职业防护知识匮乏，在山东等省市开展的调查显示，有近50 %的HCPs不知晓职业暴露处理的方法^[53]。职业暴露发生率与职业暴露处理知晓率之间的巨大差距导致HCPs对PLWHA持恐惧情绪，进而产生歧视行为。本研究结果显示，有近一半的HCPs对PLWHA感到恐惧，导致HCPs拒绝向PLWHA提供侵入性诊疗/护理服务的比例（37.96 %）高于拒绝提供一般诊疗/护理服务的比例（22.20 %），亦促使HCPs对PLWHA强制检测（59.39 %），或将病情告知其他人（37.40 %）等歧视行为的发生，以达到避免接触PLWHA血液和体液，加强自我保护，降低职业暴露风险的目的。其次，尽管HCPs所受医学教育使其意识到应尊重患者平等医疗权利，但对PLWHA的刻板印象往往与静脉注射吸毒、商业/同性性行为等与中国传统文化相悖的行为联系，在此大环境下HCPs难以独善其身^[35]。本研究结果显示，有 > 1/3的HCPs对PLWHA存在负性刻板印象，认为其多为行为偏差者，感染HIV是自食其果，导致在为PLWHA提供医疗服务时，部分HCPs存在根据感染途径对PLWHA区别对待的情况，如，有50.26 %的HCPs认为因输血感染的PLWHA较因注射吸毒和商业性行为感染的PLWHA更值得接受治疗。

根据Corrigan污名理论，艾滋病污名被认为是未感染人群对PLWHA刻板印象导致的认知偏颇、消极情绪与行为反应的综合结果^[7]。HCPs对PLWHA刻板印象的认同滋生偏见（以恐惧、厌恶等消极情绪为核心），而偏见是产生歧视行为的原因。考虑到三者相互影响，针对HCPs开展减少艾滋病污名干预应首先从认知、情感方面入手，加强医德建设，提高人文精神，增进HCPs对PLWHA生命权、健康权的保护意识等；其次，既往研究已证实，对职业暴露的担忧是致HCPs污名的主要原因^[54]，因此应强化普遍防护原则，加大对职业暴露处理专业知识与技能的培训，确保HCPs在面对职业暴露时有相应的物质保障和政策保障，消除其在面对PLWHA时的恐惧心理及对院内感染的担忧心理。

由于我国既往对HCPs艾滋病污名研究多局限于歧视行为维度，刻板印象与偏见维度研究指标较少，因此限制了对HCPs污名现况的全面理解；且纳入文献采用调查工具多为条目而非量表形式，可能在一定程度上限制了纳入文献的质量。因而本研究结论尚需进一步开展相关研究加以验证。