创伤死亡是评估创伤救治质量的一个重要指标。国外多数创伤死亡的研究^{[1 – 3]}提示，研究创伤死亡病例可以判断创伤的可预防性，从可预防的创伤患者病例中挖掘创伤救治体系和流程的问题，从而通过纠正问题来改善创伤救治结局，降低创伤患者的致死率和致残率。可预防死亡最初的定义是指通过有效治疗可以部分或全部避免的死亡患者^[1]，更现代的概念是如果死亡患者最初被在最佳的时间内转送到具备最好设施和专家资源的医院而且获得了系统完整的诊治后，是可以避免死亡的^[2]。国内对创伤死亡的可预防性研究很少见，为此，本研究通过对深圳市2014年创伤急救死亡病例的可预防性影响因素进行分析，旨为改善创伤救治体系和优化流程，制定质量改进计划提供参考依据。

收集2014年深圳市卫生计生委对83家急救网络医院在院前科（组）、急诊科和院内专科急救的死亡病例调查表数据和专家评价表数据，从中筛选出创伤患者资料。纳入标准：（1）创伤是导致死亡的直接原因；（2）患者在72 h内死亡。排除标准：因溺水、窒息、中毒或其他不明原因死亡患者。

每一份病例由2名评审专家同时评估，查阅病历、辅助检查结果，填写专家评价表。专家评价表包括创伤死亡的可预防性判断及专家发现的有关可预防性的问题。2名专家查阅填表过程不可互相交流。如有不一致意见，将此病例移交由多学科专家组成的评审专家决策委员会集体开会决策。

世界卫生组织将创伤死亡分为3个类型：可预防性死亡，潜在可预防性死亡和不可预防性死亡，其判断是结合专家评审主观评判与定量创伤评分系统判定，如创伤严重程度评分（trauma and injury severity score，TRISS）可以计算患者的生存概率P，创伤可预防性死亡：P > 0.5，患者死亡；创伤潜在可预防性死亡：0.25 < P < 0.5，患者死亡；创伤不可预防性死亡：P < 0.25，患者死亡。由于深圳市目前仍未在急救服务体系（Emergency Medical Services System，EMSS）中使用这些评分系统，加上专家的主观评判可能在辨别可预防性死亡和潜在可预防性死亡之间存在较大差异，因此本研究仅由专家小组评审“可预防性死亡”与“不可预防性死亡”2种结果。创伤的可预防性死亡判断依据则参考WHO及现有多数文献的评判标准 ^{[3 – 5]}，存在以下三种情况之一判断为不可预防的死亡：（1）即使给予最优的救治也无法挽救的重要解剖部位损伤。（2）急救措施科学合理。（3）患者合并有导致死亡的其他主要因素。而创伤患者存在以下情况之一的则判断为可预防的死亡（包括部分或完全可预防）：（1）严重的解剖部位损伤但如果给予最优处置依然可以挽救生命。（2）急救措施可能违背生命支持指南。（3）治疗中存在直接或间接导致死亡的问题。

由于院前死亡患者中到达现场死亡占绝大多数，因此创伤急救死亡影响因素分析排除院前死亡患者，仅纳入在急诊科和院内病房死亡的患者。选定患者年龄、性别、职业、受伤地点、受伤时间、受伤机制、到达方式、是否转院、收治时间、医院等级、死亡地点、死亡原因等12项可能影响急救死亡的因素作为研究指标，并对上述变量进行数量化和赋值。

根据专家小组对急救死亡病例中的专家评价结果，汇总各种问题的共性特点，作为创伤急救死亡可预防性影响因素分析的补充。参照Moon等^[2]将问题分为两大类：系统性问题和流程性问题，系统性问题是指创伤救治系统未能在最佳时间内提供患者所需的救治措施，包括急救人员、物资、设施的缺乏导致救治时间的延迟；流程性问题又细分为诊断问题、抢救问题和记录问题，诊断和抢救问题主要根据国际心肺复苏指南、创伤生命支持指南确定，记录问题主要根据病历书写规范确定。

应用SPSS 19.0进行统计分析。专家评价对创伤急救死亡病例中出现的问题分析采用问题出现的率来描述。以创伤死亡的可预防性作为因变量，比较“可预防性死亡”与“不可预防性死亡”组间各因素的差异。首先采用单因素分析，用χ²检验分别对比以上各变量以观察各个因素的统计学意义；再将所对比的指标纳入多因素非条件logistic回归模型进行多因素分析，并计算各研究因素的关联强度比值比（odds ratio，OR）及其95 %置信区间 （confidence interval，CI）。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2014年创伤急救死亡患者共896例，其中院前死亡占73.44 %（658/896），急诊科死亡占15.07 %（135/896），院内病房死亡占11.49 %（103/896）。由于到达现场死亡占92.71 %（610/658），且院前各种环节因素与急诊及院内病房有较大差别，因此在创伤死亡可预防性影响因素分析仅纳入急诊科和院内死亡的创伤患者共238例，经专家小组按照创伤死亡的可预防性标准评审，其中可预防性死亡66例（27.73 %），不可预防性死亡172例（72.27 %）。纳入患者中男性175例（73.53 %），女性63例（26.47 %）；年龄最小1岁，最大82岁，平均年龄（37.29 ± 18.25）岁；职业分类中白领154例（64.71 %），蓝领84例（35.29 %）；受伤机制分类中交通伤最多，95例（39.92 %），其他机制依次为跌倒37例（15.55 %），机械伤34例（14.29 %），高处坠落27例（11.34 %），钝锐器伤25例（10.50 %），电击伤9例（3.78 %），烧伤3例（1.26 %），其他8例（3.36 %）；受伤地点分类中，公共场所70例（29.41 %），非公共场所168例（70.59 %）；受伤时间中，节假日13例（5.46 %），非节假日225例（94.54 %）；到达方式中，救护车送达医院151例（63.45 %），非救护车送达医院87例（36.55 %）；他转送20例（8.40 %），非他院转送218例（91.60 %）；收治时间中，白天（8 : 00 am – 4 : 59 pm）118例（49.58 %），夜间（5 : 00 pm – 7 : 59 am）120例（50.42 %）；收治医院等级中，三级医院108例（45.38 %），非三级医院130例（54.62 %）；死亡地点分类中，急诊科死亡135例（56.72 %），院内病房死亡103例（43.28 %）；死亡原因中，颅脑损伤83例（34.87 %），非颅脑损伤155例（65.13 %），其中多发伤99例（41.60 %），失血性休克30例（12.61 %），创伤性猝死14例（5.88 %），多器官衰竭6例（2.52 %），其他3例（1.26 %）。

对急诊和院内病房死亡病例可预防性死亡与不可预防死亡的多个主要因素进行单因素分析，结果显示，职业、受伤机制、是否转院、死亡地点、死因5个因素的分类差异有统计学意义。

表 1

表 1 创伤患者急诊和院内病房死亡可预防性相关因素单因素分析 变量 可预防性死亡（n = 66） 不可预防性死亡（n = 172） χ2值 P值 例数 % 例数 % 年龄（岁） 0.902 0.342 　23～55 39 59.09 113 65.70 　其他年龄 27 40.91 59 34.30 性别 2.210 0.137 　男 44 66.67 131 76.16 　女 22 33.33 41 23.84 职业 4.884 0.027 　白领 50 75.76 104 60.47 　蓝领 16 24.24 68 39.53 受伤地点 3.154 0.076 　公共场合 25 37.88 45 26.16 　非公共场合 41 62.12 127 73.84 受伤时间 0.147 0.700 　节假日 3 4.55 10 5.81 　非节假日 63 95.45 162 94.19 受伤机制 4.198 0.040 　非高处坠落 63 95.45 148 86.05 　高处坠落 3 4.55 24 13.95 到达方式 0.883 0.347 　非经救护车到达医院 21 31.82 66 38.37 　救护车到达医院 45 68.18 106 61.63 是否转院 5.403 0.020 　他院转入 10 15.15 10 5.81 　非转院 56 84.85 162 94.19 医院等级 0.093 0.773 　非三级 35 53.03 95 55.23 　三级 31 46.97 77 44.77 收治时间 2.579 0.275 　白天 30 45.45 88 51.16 　夜间 36 54.55 84 48.84 死亡地点 18.113 0.000 　急诊科 52 78.79 83 48.26 　院内病房 14 21.21 89 51.74 死因 9.262 0.002 　非颅脑损伤 53 80.30 102 59.30 　颅脑损伤 13 19.70 70 40.70

表 1 创伤患者急诊和院内病房死亡可预防性相关因素单因素分析

将参与单因素分析的所有因素代入非条件logistic回归模型，采用stepwise法进行多因素分析，最后有5个因素在logistic回归模型中有统计学意义。结果显示，受伤地点、受伤机制、是否转院、死亡地点、死亡原因是创伤死亡可预防性的影响因素。

表 2

表 2 创伤患者急诊、院内病房死亡可预防性影响因素logistic回归分析 变量 参照组 β Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 年龄（岁） 23～55 其他年龄段 – 0.410 1.155 0.282 0.663 0.314～1.402 性别 男 女 – 0.717 3.478 0.062 0.488 0.230～1.037 职业 蓝领 白领 0.308 0.529 0.467 1.360 0.593～3.118 受伤地点 公共场所 非公共场所 0.742 4.022 0.045 2.101 1.017～4.339 受伤时间 节假日 非节假日 0.374 0.230 0.632 1.453 0.315～6.706 受伤机制 非高处坠落 高处坠落 2.548 11.974 0.001 12.784 3.019 0～54.134 到达方式 非救护车送达 0.170 0.220 0.639 1.186 0.582～2.416 是否转院 他院转入 非转院 1.922 9.447 0.002 6.836 2.007～23.287 收治时间 夜间 白天 0.084 0.166 0.684 1.088 0.726～1.631 医院等级 非三级医院 三级医院 0.365 1.117 0.291 1.440 0.732～2.831 死亡地点 急诊科 院内病房 1.754 17.719 0.000 5.778 2.553～13.076 死亡原因 非颅脑损伤 颅脑损伤 1.575 14.199 0.000 4.831 2.129～10.959 　　备注：各变量均以赋值“0”组为参照组；因变量“死亡可预防性”赋值：1为可预防性死亡，0为不可预防性死亡。

表 2 创伤患者急诊、院内病房死亡可预防性影响因素logistic回归分析

创伤急诊死亡病例问题在院前、急诊和院内三阶段死亡病例中出现率最高50.37 %（65/135），其中流程问题（诊断、抢救及记录上的问题）在各阶段死亡病例中最高，占95.59 %（65/68）；院内病房死亡病例中，系统问题在三阶段死亡病例中最高，占50 %（7/14）。值得注意的是专家评价中还发现，49.54 %（326/658）的院前死亡病例中旁人在救护车到达前未采取任何措施。

表 3

表 3 2014年急救死亡病例专家评价存在问题汇总 死亡分类 系统问题 诊断问题 抢救问题 记录问题 合计 数量 构成比（%） 数量 构成比（%） 数量 构成比（%） 数量 构成比（%） 数量 构成比（%） 院前死亡 14 10.00 21 15.00 14 10.00 91 65.00 140 100.00 急诊死亡 3 4.41 7 10.29 12 17.65 46 67.65 68 100.00 院内病房死亡 7 50.00 2 14.29 4 28.57 1 7.14 14 100.00

表 3 2014年急救死亡病例专家评价存在问题汇总

本研究结果显示，创伤可预防性死亡发生率达27.7 %，可预防性相关影响因素有受伤地点、受伤机制、是否转院、死亡地点、死亡原因；急救死亡病例专家评价中，急诊死亡病例问题出现率最高，50.37 %；系统问题在院内病房病例最多见，占50 %。以上结果与预期基本一致，可为提高创伤患者的救治成功率，降低病死率提供重要的参考依据，达到了本研究目标。

可预防性死亡发生率在发展中国家报道的结果在22 %～33 %范围内，高于发达国家报道的2 %～11 %^[5]。深圳的结果与发达国家报道的结果有相当大的距离，由于不同地区创伤救治体系和评价方法不尽相同，我们认为研究可预防性死亡发生率更重要的是要在本地区创伤体系运作中进行纵向比较，建立本地区的研究方法学并研究各种影响因素，有针对性的解决各种根源问题，最大程度降低创伤致死率和致残率。

本研究发现了创伤可预防性死亡的几个影响因素。首先，受伤地点在公共场所的可预防性死亡发生率比非公共场所高。其原因可能是公共场所的创伤伤情，以交通伤、跌倒伤、钝锐器伤和机械伤等非高空坠落伤为主，而非公共场所的创伤伤情以高空坠落伤为主，但具体仍有待于对不同场所的创伤流行病学进行研究。值得注意的是，目前国内公共场所缺乏第一反应人和急救设施，是降低可预防性死亡发生率的关键障碍。深圳市120救护车到达现场时间中位数约10分钟^[6]，而第一反应人的特点是第一时间在现场，能在创伤发生的头10分钟，即“白金10 min”实施初步创伤生命支持，因此很有必要创造条件为公共场所配备第一反应人，包括提供培训、配备急救包及自动外部除颤器 （automated external defibrillator，AED），并通过城市急救立法确保第一反应人提供紧急医疗救护受到法律保护。第二，结果显示受伤机制是创伤死亡可预防性的影响因素之一。OR值提示非高处坠落伤的死亡可预防概率是高处坠落伤的12.784倍，反映了非高处坠落伤救治价值较高，应投入足够的医疗资源抢救，而高处坠落伤则重点应放在预防其发生。第三，结果显示他院转入的创伤患者可预防性死亡发生率高于直接送本院的患者。该结果与韩国的报道相同^[2]，提示了严重创伤患者转到其他医院进一步救治存在较大风险，首先转运意味着需要更长时间才能接受确定性治疗，很难保证在“黄金一小时”接受手术；其次危重病人途中转运可能出现静脉输液不畅、呼吸心跳骤停、供氧中断、管道滑脱、设备故障等风险^[7]。第四，结果显示死亡地点也是创伤可预防性死亡的一个影响因素。OR值提示急诊科死亡患者的可预防性死亡概率是院内病房死亡的5.778倍，其结果与美国犹他州和德国柏林的报道类似^{[8 – 9]}。从专家评价发现问题率来看，急诊科死亡和院内病房死亡问题率分别是50.37 %（68/135）、13.59 %（14/103），急诊的问题远高于院内病房，提示急诊科在创伤救治方面有较多的提高空间。第五，研究结果显示死亡原因是可预防性死亡的一个影响因素，非颅脑损伤的可预防性致死率高于颅脑损伤，OR结果提示前者的概率是后者的4.831倍。在本研究中，可预防性死亡同时因非颅脑损伤死亡的患者有53例，其中因失血性休克死亡最多，占71.69 %（38/53）。在38例失血性休克患者中，仅有22例患者接受了输血，占57.89 %，急诊科输血率更低，仅占25 %（3/12），而其他未接受输血的患者病例中，专家评价主要为未及时输血、未及时抢救、抢救流程不规范。输血与其他输液不同，需要查血型、抗体检测和交叉配血，这个过程使得在创伤早期阶段很难给予患者紧急输血。2013年中国医师协会就紧急输血形成了专家共识，共识指出在特殊情况下，允许医生为挽救患者生命按照共识提供的步骤采取紧急输血措施^[10]。另外，在logistic回归分析结果中，医院等级对创伤可预防性死亡的影响无统计学意义，可能是由于目前深圳的医疗系统仍未建立科学有效的创伤救治团队和分级救治体系，导致了不同等级医院之间在创伤救治技术水平上并未显现出明显差距。

专家评价是可预防性死亡分析的重要补充和延伸，通过专家评价发现了在系统或流程上的问题，可以为持续改善创伤救治质量提供有针对性的关键依据。院前死亡病例存在问题中记录方面的问题最多，占65 %，主要体现为无时间记录、病史、体征记录不详等，此可能与院前急救的时间紧迫导致医生容易漏写及患者配合度低有关，但记录的问题影响了院前-院内团队的有效衔接，降低了后续的急诊和院内进一步诊治的时效性，同时也是质量控制的缺陷。专家评价中还发现，49.54 %（326/658）的院前死亡病例中旁人在救护车到达前未采取任何措施。急诊死亡病例问题出现率在3个阶段中最高，达50.37 %。存在问题中记录方面的问题最多，占67.65 %，主要是无抢救记录、护理记录、死亡讨论记录或记录过于简单。急诊抢救过程记录是体现急诊抢救各环节是否规范、安全的有力说明，可以为院内进一步诊治提供重要依据。多年来，各医疗机构的急诊抢救记录模式及留存方式尚缺乏统一的标准，是目前急诊抢救记录不到位的主要原因^[11]。抢救问题占17.65 %，主要包括未及时抢救、无上级医生参与抢救或抢救流程不规范等。目前在国际上广泛应用的高级创伤生命支持（Advanced Trauma Life Support，ATLS）是美国外科医师学会创伤委员会根据循证医学的原则与最新研究成果制定的为了快速拯救创伤患者的指南。已有证据表明，该指南可显著降低创伤致死率^[12]。我国目前尚未引进此项目。院内病房死亡病例存在问题中，系统问题居首位，占50 %，系统问题主要有未实施抢救绿色通道、手术时间太迟等；这些问题主要是急诊科、专科病房、CT室、手术室、麻醉科等跨科协调和配合中经常出现的问题，是创伤救治体系中急需解决的关键问题，通过二线值班、总值班协调通常很难保证绿色通道的时效性，根本办法还是建立一个固定的多学科协作团队。

本研究在方法学上主要有两个局限性。第一，缺少创伤急救成功患者病例作为对照。第二，缺少创伤评分系统辅助对患者的严重程度和死亡风险进行量化评估。综上，第一目击者自救呼救能力的提升、创伤急救的标准化及多学科急救团队的实施可作为完善深圳市创伤救治体系的主要方向。通过死亡可预防性分析，可为完善创伤救治体系和流程，降低创伤致死率提供较为客观的参考依据^[13]。创伤可预防性死亡的研究在国外开展的较为普遍^{[14 – 17]}，但目前国内罕见有报道，因此建议在借鉴国外可预防性死亡研究方法学的基础上，结合本地区创伤救治体系实际情况，形成一套国内的标准评价体系，以便进行纵向和横向对比，切实提高我国创伤救治水平。