近年来，随着人口老龄化的加剧以及疾病谱的改变，慢性病尤其是高血压已成为威胁居民健康的第一危险因素，成为中国重要的公共卫生问题^{[1 – 2]}。国际经验证明，基层医疗机构是承担慢性病防治和管理的理想角色^[3]，因此在分级诊疗背景下，基层医疗机构应承担常见病、多发病、慢性病的诊疗服务。高血压作为常见慢性病，有效引导高血压患者到基层医疗机构就诊十分重要。为了解高血压患者基层医疗机构就诊情况及其影响因素，为促进高血压患者利用基层卫生服务以及分级诊疗试点工作提供科学依据，本研究收集2016年居民卫生服务利用行为监测中江苏、湖北、四川、广东4个省8个县1 597例高血压患者的调查数据，分析高血压患者的基层医疗机构就诊情况及其影响因素。结果报告如下。

资料来源于2016年居民卫生服务利用行为监测中江苏、湖北、四川、广东4个省8个县1 597例高血压患者的调查数据。内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、就业情况、家庭年均收入、地区、居住地、有无基本医疗保险、是否共病其他慢性病、是否通过网络查找了解疾病等。高血压及其他共病慢性病患病者均在社区及以上级别医院确诊。

应用SPSS 22.0统计软件进行一般描述性分析、χ²检验和多因素非条件logistic回归分析，检验水准为双侧检验 α = 0.05。

本次调查的1 597例高血压患者中，男性742例（46.46 %），女性855例（53.54 %）；年龄 < 55岁255例（15.97 %），55～64岁367例（22.98 %），≥ 65岁975例（61.05 %）；文化程度小学及以下709例（44.39 %），中学630例（39.45 %），大专及以上258例（16.16 %）；婚姻状况非在婚350例（21.92 %），在婚1 247例（78.08 %）；无业269例（16.84 %），在业462例（28.93 %），离退休866例（54.23 %）；家庭年均收入 < 4万元645例（40.39 %），4～7.2万元451例（28.24 %），> 7.2万元501例（31.37 %）；江苏省405例（25.36 %），湖北省378例（23.67 %），广东省364例（22.79 %），四川省450例（28.18 %）；城市974例（60.99 %），农村623例（39.01 %）；无基本医疗保险30例（1.88 %），有基本医疗保险1 567例（98.12 %）；未共病其他慢性病862例（53.98 %），共病其他慢性病735例（46.02 %）；未通过网络查找了解疾病1 497例（93.74 %），通过网络查找了解疾病100例（6.26 %）。

调查的1 597例高血压患者中，选择到基层医疗机构就诊的患者611例，基层医疗机构就诊率为38.26 %。不同特征高血压患者比较，不同就业情况、地区、居住地的高血压患者基层医疗机构就诊率不同，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。

表 1

表 1 不同特征高血压患者基层医疗机构就诊情况比较 特征 调查例数 基层医疗机构就诊例数 就诊率（%） χ2值 P值 性别 男性 742 341 45.96 2.054 0.152 女性 855 270 31.58 年龄（岁） < 55 255 84 32.94 4.228 0.121 55～64 367 138 37.60 ≥ 65 975 389 39.90 文化程度 小学及以下 709 281 39.63 1.473 0.479 中学 630 243 38.57 大专及以上 258 87 33.72 婚姻状况 非在婚 350 133 38.00 0.013 0.910 在婚 1 247 478 38.33 就业情况 无业 269 101 37.55 16.722 0.000 在业 462 143 30.95 离退休 866 367 42.38 家庭年均收入（万元） < 4 645 252 39.07 2.111 0.348 4～7.2 451 189 41.91 > 7.2 501 170 33.93 地区 江苏省 405 157 38.77 9.232 0.026 湖北省 378 132 34.92 广东省 364 162 44.51 四川省 450 160 35.55 居住地 城市 974 425 43.63 30.540 0.000 农村 623 186 29.86 基本医疗保险 无 30 9 30.00 0.883 0.347 有 1 567 602 38.42 共病其他慢性病 否 862 343 39.79 1.861 0.173 是 735 268 36.42 通过网络查找了解疾病 否 1 497 4 0.27 1.249 0.264 是 100 33 33.00

表 1 不同特征高血压患者基层医疗机构就诊情况比较

以高血压患者是否到基层医疗机构就诊为因变量（未就诊 = 0，就诊 = 1），以性别、年龄、文化程度、婚姻状况、就业情况、家庭年均收入、地区、居住地、有无基本医疗保险、是否共病其他慢性病、是否通过网络查找了解疾病等11个因素为自变量进行多因素非条件logistic回归分析。结果显示，文化程度中学及以上、家庭年均收入 ≥ 4万元和居住在农村的高血压患者到基层医疗机构的就诊率较低。

表 2

表 2 高血压患者基层医疗机构就诊影响因素多因素非条件logistic回归分析 因素 参照组 β $S_{\overline x}$ Wald χ2值 P值 OR值 95 % CI 文化程度 中学 小学及以下 – 0.297 0.119 6.243 0.012 0.743 0.589～0.938 大专及以上 – 0.519 0.204 6.251 0.012 0.600 0.402～0.896 家庭年均收入（万元） 4～7.2 < 4 – 0.568 0.149 14.591 0.000 0.567 0.424～0.758 > 7.2 – 0.482 0.154 9.827 0.002 0.617 0.457～0.835 居住地 农村 城市 – 1.040 0.143 53.228 0.000 0.353 0.267～0.467

表 2 高血压患者基层医疗机构就诊影响因素多因素非条件logistic回归分析

本研究发现，高血压患者对基层医疗机构的利用率较低，基层医疗机构就诊率仅为38.26 %，其中广东省的基层医疗机构就诊率为44.51 %，高于江苏、湖北、四川省基层医疗机构就诊率的38.77 %、34.92 %、35.55 %，但远低于代晓彤等^[4]研究中北京地区高血压患者基层医疗机构就诊率的75.7 %，这可能与地区经济发展状况、卫生政策、就医习惯等有关；江苏省高血压患者基层医疗机构就诊率仅次于广东省，高于湖北和四川省，这可能与江苏省作为启动医改综合试点的四省之一，正在全面推进分级诊疗制度改革，推行基层首诊及慢性病到基层有关^[5]。当前新医改“保基本、强基层、建机制”等一系列政策的实施，使得基层医疗机构的服务能力和水平均得以提高，因此充分发挥基层卫生服务的作用是现今慢性病控制卫生政策的导向。

多因素非条件logistic回归分析结果显示，文化程度中学及以上、家庭年均收入 ≥ 4万元和居住在农村的高血压患者到基层医疗机构的就诊率较低。文化程度越高的高血压患者到基层医疗机构的就诊率越低，文化程度越低的高血压患者对基层医疗机构的利用率越高，与柴云等^[6]研究结果一致，提示低文化水平是影响高血压患者利用基层卫生服务的支持因素。有研究表明，收入是影响居民就医行为的重要决定因素^{[7 – 8]}。本研究中收入水平越高的高血压患者到基层医疗机构的就诊率越低，收入水平越低的高血压患者到基层医疗机构的就诊率越高，这可能是因为收入水平较低的高血压患者更趋向于选择医疗费用较低的医疗机构，因此对基层医疗机构的利用率越高。居住在农村的高血压患者基层医疗机构的就诊率低于居住在城市的高血压患者，可能与农村地区基层医疗机构的服务能力和水平相对偏低有关，因此应提高农村患者对基层卫生服务机构慢性病管理有独特优势的知晓率，并提高基层对慢性病管理的服务能力，从而促进农村患者对基层医疗机构的利用率^[6，9]。