医疗服务质量不仅是我国医疗卫生体制改革重要的靶点，也是《“健康中国2030”规划纲要》重点关注的指标之一。改进医疗服务质量，关键在于强化“供给侧”结构性改革，优化医疗服务供给流程，科学评价医疗服务质量。医务人员是医疗服务的直接提供者，拥有专业的医疗知识，深知医疗机构的运行规律，不仅对医疗服务质量提升具有直接的积极作用^{[1 – 2]}，而且能够科学、全面地评价医疗服务质量。因此，医务人员是评价与改进医疗服务质量不可或缺的主体。然而，现有的研究在评价医疗服务质量时，主要从患者、第三方、上级部门的视角切入，忽视了医务人员自我感知的医疗服务质量^{[3 – 5]}。与此同时，国外已经开始关注医务人员反馈对改进医疗服务质量的积极促进作用^{[6 – 7]}，开发了医务人员自评的医疗服务质量量表（Chirurgisches Qualitätssiegel，CQS）^{[8 – 9]}，并成功地应用于实践。国内对这一量表的引入和应用尚处空白。因此，本研究对该量表进行汉化，基于知情同意和自愿参与的原则，在北京、厦门、广州和新疆四地五所医院开展问卷调查，以验证量表的信效度。本研究有助于丰富我国医疗服务质量评价工具，进一步发挥医务人员在医疗体制改革和医疗服务质量改进中的作用。

研究对象来自北京、厦门、广州和新疆的五所医院。本研究共发放1 320份问卷，其中，北京260份，厦门260份，广州260份（两所医院），新疆280份，累计回收有效问卷1 238份，问卷有效率为93.78 %。项目组按照各医院医务人员总数的10 %进行随机抽样，研究对象覆盖不同职级、不同科室、不同学历水平以及不同收入水平的医务人员，具有较强的代表性。

医疗服务质量量表（CQS），由13个条目构成，包括社会心理医护、诊断方法和质量保证3个维度。社会心理医护维度涵盖5个问题，包括“对患者及家属的同情”“及时告知患者诊疗方式”等，强调医务人员对患者及其家属的心理安慰；诊断方法维度涵盖4个问题，包括“实施手术”“诊断病情”等，侧重于评估医务人员的知识和技术水平；质量保证维度涵盖4个问题，包括“医疗记录的维护”“最大程度的利用医疗资源”等，强调辅助支持医疗整个过程的相关因素。研究对象通过Likert五点量表进行自我评分，“1 = 非常不好，2 = 不好，3 = 一般，4 = 好，5 = 非常好”，评分越高表示医务人员提供医疗服务质量越好^[8]。在本研究中，经过大规模人群检验，量表整体和各维度的Cronbach′s α 系数为0.910～0.959。本研究中涉及的CQS量表由Jens（2011）提供。在获得量表原文后，请中英文翻译人员进行初翻，由专门研究人员对翻译的过程进行记录；再由双语专家回译，比较并修改与原量表的差异；之后进行预调查，以确保调查对象对条目判断符合本意；最后依据预调查的结果修改量表，并形成中文版量表。

在征得科室同意后，研究者及相关辅助人员进入科室对满足要求的医务人员进行问卷调查。调查者及辅助人员采用统一的指导语向调查对象解释研究目的和填写问卷的注意事项等。在调查对象同意的情况下，对其发放问卷并由其独立完成问卷填写工作。项目组在一周后对各科室发放的问卷进行集中回收，并对问卷进行人工筛查。有过多空白项或有明显规律性作答痕迹（如：问卷题目全部选择同一项目等情况）的问卷视为无效问卷，在研究中不予采用。

使用SPSS 23.0、Amos 21.0软件对问卷数据进行信度和效度分析。首先，使用SPSS 23.0软件进行项目分析，判断各项目之间是否存在显著地差异性。量表的内部一致性信度采用Cronbach′s α系数和组合信度（composite reliability，CR）进行测量。其次，使用AMOS21.0对量表各维度进行验证性因子分析。运用AVE（average variance extracted）方法，通过计算各维度平方根的平均方差提取值，检验结构中变量的内部一致性，以确定收敛效度。再次，通过近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、调整拟合优度指数（adjusted goodness-of-fit index，AGFI）、拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI）、增值适配指数（incremental fit index，IFI）和比较拟合指数（comparative fit index，CFI）等对结构效度进行验证。

有效调查1 238人，其中，女性814人（65.75 %），男性393人（31.74 %）；年龄 < 30岁521人（42.08 %），30～39岁459人（37.07 %），40 ～49岁172人（13.89 %），≥ 50岁62人（5.01 %）；受教育程度大专以下137人（11.06 %），大专307人（24.79 %），本科573人（46.28 %），硕士196人（15.83 %），博士及以上39人（3.15 %）；初级职称571人（46.12 %），中级331（26.73 %），副高123人（9.93 %），正高108人（8.72 %）；护理专业455人（36.75 %），临床专业302人（32.47 %）；工作年限 ≤ 5年626人（50.56 %），6～10年263人（21.24 %），> 10年278人（22.44 %）；税后收入 < 20万元899人（72.61 %），≥ 20万元57人（4.59 %）；内科系列230人（18.57 %），外科系列117人（9.45 %），妇产、儿科系列105人（8.48 %），眼科系列126人（10.17 %），医技系列112人（9.04 %），其他科室91人（7.35 %）。

通过对量表的各条目进行分析，发现量表各条目的相关系数为0.522～0.805，表明各条目得分与总分之间具有相关关系，且结果显示各个条目之间具有显著的差异性。经过因子分析（factor analysis），发现潜在因子提取数量与因子载荷（factor loading）情况与原量表无较大差距，因此无需对量表中的条目进行删减。

表 1

表 1 模型各条目系数情况 维度 模型 $\bar x \pm s$ β 社会心理关怀 Q6告知患者采用该治疗方案的缘由 3.92 ± 0.77 0.757 Q7考虑该类疾病的社会心理因素 3.82 ± 0.79 0.702 Q11对患者及其亲属表示同情 3.94 ± 0.77 0.616 Q12让患者参与诊疗过程的决策 3.80 ± 0.79 0.647 Q13更好的按照官方医疗指南执行医疗服务 3.91 ± 0.76 0.660 诊断和治疗 Q1实施手术 3.49 ± 0.99 0.522 Q2评估症状信息 3.82 ± 0.76 0.750 Q3做出正确的诊断 3.84 ± 0.78 0.805 Q4选择合适的治疗方案 3.84 ± 0.83 0.804 质量保障 Q5医疗记录的维护 3.85 ± 0.77 0.677 Q8最大限度的有效利用医疗资源 3.84 ± 0.77 0.761 Q9在评估医疗文献的基础上优化临床诊疗决策 3.76 ± 0.83 0.724

表 1 模型各条目系数情况

随年龄、工作年限及工资的增长，医疗服务质量各个维度得分均呈上升趋势。男性较女性在各维度上医疗服务质量情况好，有编制较无编制评分高，受教育程度越高则医疗服务质量越好，高级职称较初级、中级职称医务人员医疗服务质量好。

表 2

表 2 不同特征医务人员医疗服务质量各维度得分情况（分， $\bar x \pm s$ ） 特征 社会心理学关怀 诊断和治疗 质量保障 性别 男性 3.91 ± 0.69 3.90 ± 0.74 3.85 ± 0.70 女性 3.80 ± 0.66 3.64 ± 0.74 3.73 ± 0.70 编制情况 有编制 3.96 ± 0.67 3.86 ± 0.70 3.92 ± 0.68 无编制 3.72 ± 0.67 3.52 ± 0.77 3.65 ± 0.70 受教育程度 大专以下 3.70 ± 0.74 3.51 ± 0.77 3.69 ± 0.73 大专 3.69 ± 0.68 3.52 ± 0.77 3.64 ± 0.75 大学本科 3.86 ± 0.70 3.74 ± 0.77 3.77 ± 0.74 硕士 3.88 ± 0.56 3.78 ± 0.60 3.79 ± 0.56 博士及以上 4.04 ± 0.65 4.01 ± 0.76 3.99 ± 0.63 职称 初级 3.74 ± 0.65 3.56 ± 0.70 3.65 ± 0.69 中级 3.84 ± 0.70 3.75 ± 0.80 3.79 ± 0.72 副高 4.13 ± 0.62 4.11 ± 0.67 4.04 ± 0.67 正高 4.15 ± 0.63 4.29 ± 0.61 4.14 ± 0.60

表 2 不同特征医务人员医疗服务质量各维度得分情况（分， $\bar x \pm s$ ）

采用内部一致性系数Cronbach′s α系数和组合信度CR值作为信度指标，结果发现总量表的Cronbach′s α系数为0.959，量表整体具有良好的信度。同时，各个维度的Cronbach′s α系数均较高：社会心理关怀为0.916，诊断与治疗为0.910，质量保证为0.914。同时，所有维度的组合信度均在可接受的阈值范围内，总体的组合信度为0.959，各维度分别为0.756、0.855和0.925，说明该量表信度较高。

通过AMOS进行效度检验，运用最大似然法进行验证性因子分析以检验结构方程模型的拟合情况。使用平均方差提取量（AVE）测量各项对潜在因子变异的解释力，其值越高，说明潜在因子具有越好的收敛效度^[10]。分析结果显示，各维度AVE值分别为0.400、0.597和0.521，表明该量表具有良好的收敛效度。RMSEA = 0.076，GFI = 0.947，IFI = 0.976，CFI = 0.976，TLI = 0.965，NFI = 0.972。此外，各条目对因子负荷系数情况较好，结合模型对数据的拟合程度，说明该模型在各维度构建上效度较好。各个维度标准化后的负荷系数如图1所示。

图 1

注：a表示各条目对因子的负荷系数显著；b为维度之间的相关关系显著；Q1～Q12为表1中的各条目。 图 1 验证性因子分析路径图

在国外的研究中，CQS量表均表现出良好的信效度，对改进医疗服务质量具有积极作用^{[8 – 9、11]}。本研究将CQS量表引入中国，并使用大规模样本对其信效度进行检验。研究表明，中文版CQS量表有13个条目，3个维度构成。各个条目能够清晰准确的表达原题干的意思，符合中文的语句编排与表达方式，各条目的因子归属情况十分明确，无需删减条目。中文版CQS量表具有良好的内在信度，满足Cronbach′s α 系数 > 0.9和 CR > 0.8的要求 ^{[12 – 13]}。其中，量表总体Cronbach′s α 系数为0.959，3个维度的Cronbach′s α 系数分别是0.918、0.923和0.910，组合信度数据显示CR值为0.925，这表明中文版CQS量表的条目均具有较好的鉴别力和内部一致性。经过AMOS结构方程模型和AVE方法检验，中文版CQS量表具有良好的收敛效度（通常认为AVE ≥ 0.5，收敛效度较高）^{[14 – 15]}和结构效度（RMSEA < 0.1，GFI、NFI、CFI、TLI ≥ 0.9）^[16]。

中文版CQS量表从医务人员的角度测评医疗服务质量，翻译准确可靠，维度划分明确，问题条理清晰，具有良好的信效度，量表使用方便，适用于中国情境。将CQS量表汉化并引入中国具有重要的理论和实践价值：在理论上，丰富了CQS量表的使用对象，验证了其在不同文化情境下的适用性，丰富了我国医疗服务质量评价的研究视角，提供了一套科学的医务人员医疗服务质量自我评价量表；在实践上，为各级政府、卫生部门和医疗机构提供了医疗服务质量管控的新工具，助力中国医疗卫生体制改革和“健康中国”建设。

与此同时，本研究虽然收集了四地五所医院共1 238份有效问卷，但仍无法完全体现不同地区、级别、医疗资源禀赋的医院医务人员自我感知的医疗服务质量，进而无法准确地说明中文版CQS量表是否适用于我国各种医院。同时，囿于截面数据自身难以克服的问题^[17]，中文版CQS量表还有待于在今后使用面板数据进行纵向对比和检验。