2011年12月1日中共中央、国务院近日印发了《中国农村扶贫开发纲要（2011 — 2020年）》，提出到2015年，贫困地区县、乡、村三级医疗卫生服务网基本健全，县级医院的能力和水平明显提高，到2020年，贫困地区群众获得公共卫生和基本医疗服务更加均等的要求^[1]；2016年6月21日，国家卫生和计划生育委员会发布了《关于实施健康扶贫工程的指导意见（国卫财务发〔2016〕26号）》，提出加强贫困地区医疗卫生服务体系建设^[2]。但目前，我国贫困地区卫生事业发展仍然滞后，仍然存在卫生服务能力不高，可及性差等问题，并且对贫困地区医疗服务利用情况现状研究较少，因此本文通对2015年1 — 12月全国798个贫困县的新农合病人县外住院比例、接受对口帮扶的县级医院占比、病床使用率、平均住院日、年人均就诊次数、年出院率等指标进行分析，探讨贫困地区医疗服务利用情况和存在的问题，为贫困地区医疗服务科学发展提供参考依据。

本研究课题来源于国家卫生和计划生育委员会财务司和中国人口福利基金“贫困地区卫生计生事业基线调查及指标体系设计”课题，贫困县范围来自于国家扶贫开发工作重点县^[3]以及2015年国务院扶贫办确定的14个集中连片贫困区^[4]，共832个贫困县，此次调查因少部分县未完成上报，共收集到798个县的数据，其中，14个集中连片贫困区收集到638个县的数据，非连片贫困区收集到160个县（区）的数据。

课题组设计全国贫困地区医疗服务利用调查表嵌入网络直报系统，主要收集医疗机构病床使用率、平均住院日、年门（急）诊量、年住（出）院人次数等卫生服务利用指标的数据。调查表通过网络直报系统对数据逐级上报，遵循各县医疗机构 — 县（区）卫计局 — 市（州）卫计局 — 省卫计委的顺序，最后由各省卫计委复核确认无缺项、漏项及数据错误后集中提交到网络系统，课题组对数据进行多次清洗和整理，保证数据的证实性和真实性。

从网络直报系统中导出Excel数据库，使用SPSS 21.0进行统计分析，对调查对象的现状采用均数、构成比等进行描述性统计分析，同时与2015年《中国卫生统计年鉴》^[5]中统计的全国卫生服务指标进行对比。

本研究共收集到798个贫困县（区）的数据。其中，14个集中连片贫困地区收集到638个县（区）的数据，非连片贫困区的贫困县的个数最多，占总数的20.05 %，大兴安岭南麓山区（2.26 %）、吕梁山区（2.51 %）、罗霄山区（2.88 %）、新疆南疆三地州（3.00 %）贫困县的个数相对较少。

表 1

表 1 贫困地区各分区贫困县数量分布情况 分区 贫困县个数 占比（%） 分区 贫困县个数 占比（%） 六盘山区 59 7.39 吕梁山区 20 2.51 秦巴山区 65 8.15 大别山区 34 4.26 武陵山区 62 7.77 罗霄山区 23 2.88 乌蒙山区 35 4.39 西藏区 57 7.14 滇桂黔石漠化区 80 10.02 四省藏区 74 9.27 滇西边境山区 55 6.89 新疆南疆三地州 24 3.00 大兴安岭南麓山区 18 2.26 非连片贫困区 160 20.05 燕山 – 太行山 32 4.01

表 1 贫困地区各分区贫困县数量分布情况

2015年全国贫困地区新农合病人县外住院比例达到35.37 %，各分区中，西藏区县外住院率达到71.02 %，大兴安岭南麓山区达55.93 %，秦巴山区达55.21 %。全国贫困地区三级医院对口帮扶的贫困县县级医院占比为92.05 %，尚未实现对口帮扶全覆盖，西藏区接受对口帮扶县级医院占比仅为73.00 %；贫困人口签约覆盖率仅为77.68 %，各分区中，新疆南疆三地州贫困人口签约覆盖率仅为28.71 %，吕梁山区为43.51 %，均处于较低水平。

表 2

表 2 贫困地区医疗服务能力情况 分区 新农合病人县外 住院人次数（万人） 新农合病人县外 住院比例（%） 接受对口帮扶的 县级医院占比（%） 贫困人口签约 服务数（万人） 贫困人口签约 服务占比（%） 2015贫困地区 1.78 35.37 92.05 3.95 77.68 六盘山区 1.34 40.57 95.70 4.56 79.96 秦巴山区 2.65 55.21 96.50 4.51 62.56 武陵山区 2.65 37.80 95.50 6.51 75.32 乌蒙山区 2.37 34.07 96.30 10.18 99.65 滇桂黔石漠化区 2.23 50.66 89.60 4.84 77.46 滇西边境山区 1.29 42.91 84.40 2.77 81.77 大兴安岭南麓山区 1.39 55.93 77.80 3.74 87.37 燕山 – 太行山区 1.13 36.02 96.00 2.40 65.88 吕梁山区 0.92 43.85 100.00 2.14 43.51 大别山区 3.88 31.78 88.50 4.39 57.32 罗霄山区 2.46 40.51 100.00 4.49 90.85 西藏区 0.25 71.02 73.00 0.44 98.30 四省藏区 0.35 51.01 97.80 0.90 88.06 新疆南疆三地州 1.39 35.89 100.00 1.49 28.71 非连片贫困地区 1.62 33.08 93.08 2.57 71.40

表 2 贫困地区医疗服务能力情况

通过调查统计，2015年全国贫困地区平均有医疗卫生机构263个，卫生技术人员数1 302人，千人口床位数为3.68张，均低于全国平均水平。各分区中，卫生机构最多的是秦巴山区367个，最少的是西藏区65个；卫生技术人员数最多的是大别山区，为2 535人；人数最少的为西藏区，仅为128人；千人口床位数最高的为武陵山区，为4.61张，接近全国平均水平，最低的为大兴安岭南麓山区，仅为2.52张。

表 3

表 3 贫困地区卫生服务效率投入指标情况 指标 卫生机构 个数（个） 卫生技术 人员数（人） 千人口 床位数（张） 2015贫困地区 263 1 302 3.68 2015全国a 345 2 810 5.11 六盘山区 248 988 3.53 秦巴山区 367 1 755 4.24 武陵山区 351 1 702 4.61 乌蒙山区 251 1 353 3.41 滇桂黔石漠化区 184 1 168 3.35 滇西边境山区 119 948 3.51 大兴安岭南麓山区 176 1 021 2.52 燕山 – 太行山区 314 1 346 3.16 吕梁山区 220 559 2.83 大别山区 329 2 535 3.15 罗霄山区 332 1 430 3.45 西藏区 65 128 2.60 四省藏区 87 311 3.52 新疆南疆三地州 151 868 3.58 非连片贫困地区 288 1 303 3.79 　　注：a 2015年全国情况数据来源于2015《中国卫生统计年鉴》。

表 3 贫困地区卫生服务效率投入指标情况

调查结果，显示2015年全国贫困地区患者的住院天数为7.45 d，低于全国平均水平9.6 d。每个分区的平均住院天数也均低于全国平均水平，最高的是西藏区为8.63 d，最低的是滇桂黔石漠化区，为6.46 d。从病床使用率来看，2015年贫困地区病床使用率为78.94 %，而全国的平均病床使用率为85.40 %，低于全国平均水平。在15个分区中，新疆南疆三地州的病床使用率最高，为92.28 %，均高于贫困地区和全国平均水平；病床使用率最低的为四省藏区71.51 %，都低于全国和贫困地区平均水平。详见表4。

表 4

表 4 贫困地区卫生服务效率产出指标情况 指标 平均住院日（天） 病床使用率（%） 2015年贫困地区 7.45 78.94 2015全国a 9.60 85.40 六盘山区 7.66 79.51 秦巴山区 8.37 82.96 武陵山区 7.66 80.49 乌蒙山区 6.50 76.64 滇桂黔石漠化区 6.46 79.16 滇西边境山区 7.46 78.64 大兴安岭南麓山区 7.73 73.26 燕山 – 太行山区 7.43 75.66 吕梁山区 7.61 72.64 大别山区 7.05 78.96 罗霄山区 6.95 79.41 西藏区 8.63 71.86 四省藏区 6.84 71.51 新疆南疆三地州 8.08 92.28 非连片贫困地区 7.78 76.49 　　注：a 2015年全国情况数据来源于2015《中国卫生统计年鉴》。

表 4 贫困地区卫生服务效率产出指标情况

2015年全国贫困地区平均年人均就诊次数和各分区年人均就诊次数均远远低于全国平均水平，新疆南疆三地州和四省藏区最低，仅为1.3次和1.72次，最高的大别山区也只达到3.85次；而年住院率全国贫困地区和各分区均高于全国平均水平2.84 %，最高的为新疆南疆三地州，达到18.36 %。

表 5

表 5 贫困地区医疗卫生服务利用情况 指标 年人均就诊次数（次） 年出院率（%） 2015贫困地区 2.90 5.00 2015全国a 5.36 2.84 六盘山区 2.65 3.94 秦巴山区 3.65 4.27 武陵山区 2.24 6.57 乌蒙山区 2.48 5.72 滇桂黔石漠化区 2.63 5.66 滇西边境山区 3.39 3.19 大兴安岭南麓山区 1.97 4.06 燕山 – 太行山区 2.58 3.45 吕梁山区 2.44 2.96 大别山区 3.85 3.38 罗霄山区 3.31 4.27 西藏区 1.86 7.64 四省藏区 1.72 6.18 新疆南疆三地州 1.30 18.36 非连片贫困地区 2.55 5.56 　　注：a 2015年全国情况数据来源于2015《中国卫生统计年鉴》。

表 5 贫困地区医疗卫生服务利用情况

本研究结果显示，2015年全国贫困地区新农合病人县外住院比例达到35.37 %，县域内医疗服务能力较低，新农合病人县外住院比例过高；三级医院对口帮扶的贫困县县级医院占比为92.05 %，尚未实现对口帮扶全覆盖，人口签约覆盖率也仅为77.68 %，对县级医院的对口帮扶力度以及贫困人口签约服务力度不足，尤其是部分地区对贫困人口签约服务的管理存在明显不足。因此，贫困地区应大力提高并完善县域内医疗卫生服务能力，努力实现2020年90 %的县域内就诊率的目标。提高医疗卫生财政投入，完善医疗机构基础设施建设，加快引进高素质卫生服务人员，提高已有医疗卫生服务人员的专业知识素养和人文素养，以提高县域内卫生服务能力与水平，并利用各种政策措施，如分级诊疗政策、医疗保障政策等，引导患者正确选择医疗机构。着力加快推进三级医院“一对一”对口帮扶县医院，实现贫困县对口帮扶全覆盖，提高监督和管理水平，努力使贫困地区贫困人口均能获得健康管理签约服务，以不断提高签约服务覆盖率，使贫困人口健康获得保障。

本研究中，全国贫困地区医疗机构数量除秦巴山区和武陵山区高于全国平均水平外，其他地区均低于全国平均水平；千人口床位数仅为3.68张，远低于全国平均水平5.1张；卫生技术人员数为1 302人，低于全国平均水平2 810人，尤其是西藏区，卫生技术人员仅100多人。针对以上问题，第一应以区域卫生规划为指导，以需求为导向，按照现存卫生资源总量的优势和卫生产业发展目标进行存量调整^[6]，结合各贫困县各级各类医疗机构自身特点，对各类医疗机构进行统筹规划，合理配置和增加各类医疗机构数；第二应以《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015 — 2020年）》提出的，2020年千人口床位数为6.00张（为指导性指标）^[7]的相关要求为目标，加强贫困县各医疗卫生机构的床位建设，逐渐减少与全国千人口床位数的差距。第三，要提高医院服务能力，必须关注卫生人力资源建设，加强医务人员技术培训^[8]，通过人才培养、培训、进修、支援等方式增加贫困地区卫生技术人员数量。尤其是增加执业（助理）医师数和护士数，按照《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015 — 2020年）》提出的，2020年千人执业（助理）医师数2.5人，千人口注册护士数3.14人的相关要求为目标，不断补足贫困地区执业（助理）医师数和注册护士数，保持一个合理的医护比。使贫困地区在卫生技术人员增长的同时，人员结构布局也更加合理，保证卫生服务提供的公平与效率。

本研究结果还显示，贫困地区医疗机构平均住院日、年人均就诊次数均远远低于全国平均水平，年住院率均高于全国平均水平，病床使用率除新疆南疆三地州达到92.28 %以外，其他地区均为达到90 %以下，低于全国平均水平。针对该服务利用效率较低的现状，第一，要加大资源调整力度，加强基础设施建设，对部分薄弱区域相关部门要有计划、有步骤的加强建设，改善医疗机构的就医条件和医疗水平，满足群众的就诊需求。第二，制定有针对性的培养计划，加强对卫生技术人员的人才培养，提高卫生技术人员的诊疗水平和操作能力，保障患者的门急诊的就诊效率，同时减少住院患者人数，降低住院率。第三，明确卫生行政部门职责，加大对医疗卫生机构的监管力度，减少医疗机构为提高收入，让病情轻微患者住院等此类现象的发生，降低患者住院率。第四，扩大医疗保险覆盖面，不断提高居民的医疗保障水平，保障贫困地区患者有能力就医。

综上所述，我国贫困地区医疗服务情况不容乐观，仍然存在着县域内医疗服务能力差、医疗资源配置不足、医疗服务效率低等问题。因此，各贫困地区应按照国家卫生计生委《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）^[9]和《2017年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》^[10]的相关要求，积极接受医疗服务面临的挑战，攻破健康扶贫困难阶段，为2020年实现全面达标、实现精准扶贫任务做好准备。