托幼机构是学龄前儿童集居的生活环境，因儿童发育特点和集聚特性，也是儿童常见病和传染性疾病的高发环境^[1]。因此，《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》^[2]和《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》^[3]（以下简称《管理办法》和《规范》）中均对托幼机构的卫生保健工作提出了全面要求，包括体格锻炼、膳食管理、常见病和传染病防控、健康管理、伤害预防等各项服务，是儿童保健工作的重要组成部分，全面保障了集体生活儿童的健康和发展。卫生保健工作主要依托托幼机构内卫生保健人员开展，《管理办法》和《规范》中对卫生保健人员配备提出了明确要求，以确保各项卫生保健工作顺利开展。2013 — 2014年，全国托幼机构卫生保健工作现状抽样调查中，重点调查了托幼机构卫生保健人员配备情况及专业能力情况，为今后开展相关培训、制定政策等提供依据。

调查采用容量比例概率抽样方法进行分层抽样，分别在东、中、西部区域随机抽取1/2的市（地、州）作为样本市，样本市（地、州）随机抽取1/4的区和1/4的县，样本城区和县城各随机抽取1/4的托幼机构作为调查对象。样本县随机抽取1/4的乡镇托幼机构作为调查对象。所调查乡镇随机抽取1/4的村级托幼机构作为调查对象。东部地区包括北京、天津、上海、山东、辽宁、江苏、福建、浙江、广东9省（市）；中部地区包括安徽、河北、河南、湖北、湖南、黑龙江、吉林、海南、江西、山西10省；西部地区包括内蒙、广西、云南、宁夏、甘肃、新疆、西藏、重庆、四川、贵州、陕西、青海12个省（区、市）。纳入标准：收托30名及以上儿童并取得教育部门颁发办园许可证的托幼机构为本次调查对象，含公办园、民办园、企事业单位办园等。排除标准：设立在托幼机构内的学前班纳入调查范围，非托幼机构内学前班不纳入调查范围。全国抽取了5 595所托幼机构进行了现场调查，最终有效问卷5 482份，有效率98.2 %；其中77所托幼机构未完整填写卫生保健人员信息，共5 405所托幼机构纳入本次分析。

采用现场问卷调查，由各区、县妇幼保健机构组织经过培训的人员到抽样托幼机构通过询问和现场核查的方式完成问卷调查。调查内容包括：（1）托幼机构基本情况，包括所在地、办园形式、办园时间及班级设置和儿童、工作人员等情况；（2）卫生保健人员配备情况，包括托幼机构内卫生保健人员数、专兼职、医学学历和执业资质等情况。采用逐级质控，以市为单位，由市级妇幼保健机构负责人及时对问卷进行逻辑检错和质量控制。省级调查组抽取10 %的问卷进行复核，国家级项目组抽查5 %的问卷进行复核。采用统一标准发现极值与调查托幼机构复核。

采用Epi Data 3.1软件进行数据双录入及核查，采用SPSS 17.0软件进行数据分析。使用 χ²检验对不同地域、园所规模的卫生保健人员配备率和医学专业情况进行统计分析，采用趋势χ²检验对不同所在地差异进行统计分析。以是否配备卫生保健人员作为因变量（0 = 否，1 = 是），以园所所在地、地域划分和园所规模为自变量，对初始变量进行多元logistic回归分析。以P < 0.05判定有统计学意义。

5 405所托幼机构中，东、中、西部各有1 837、1 856和1 712所，分别占33.99 %、34.34 %和31.67 %；市、县、乡、村托幼机构各有1 177、1 223、1 563和1 442所，分别占21.78 %、22.63 %、28.92 %和26.68 %。所调查的托幼机构民办园为3 508所，教育部门办园为1 278所，其他部门办园为619所，分别占64.90 %、23.64 %和11.46 %。

4 053所托幼机构配备了卫生保健人员，占74.98 %；不同地域、城乡之间卫生保健人员的配备率差异有统计学意义，东部 > 中部 > 西部（ χ² = 366.358，P =0.000），市 > 县 > 乡 > 村（ χ² = 692.649，P = 0.000）。大中型托幼机构卫生保健人员配备率显著高于小型托幼机构（χ² = 928.607，P = 0.000）。已经配备卫生保健人员的托幼机构中，309所小型托幼机构配备了专职卫生保健人员，占18.04 %，1 353所大中型托幼机构配备了专职卫生保健人员，占57.82 %；不同规模托幼机构专兼职构成情况差异有统计学意义（χ² = 648.320，P = 0.000）。

表 1

表 1 托幼机构卫生保健人员配备情况 特征 未配备 兼职 专职 χ2值 P值 人数 % 人数 % 人数 % 地域 东部 205 11.16 833 45.35 799 43.49 366.358 0.000 中部 572 30.82 840 45.26 444 23.92 西部 575 33.59 718 41.94 419 24.47 所在地 市 96 8.16 417 35.43 664 56.41 692.649 0.000 县 215 17.58 565 46.20 443 36.22 乡 487 31.16 733 46.90 343 21.94 村 554 38.42 676 46.88 212 14.70 园所规模 < 150人 936 35.33 1 404 53.00 309 11.66 928.607 0.000 ≥150人 416 15.09 987 35.81 1 353 49.09 合计 1 352 25.02 2 391 44.20 1 662 30.78

表 1 托幼机构卫生保健人员配备情况

不同园所规模、不同地域、不同城乡托幼机构卫生保健人员的医学学历、资格证书和执业资格情况差异均有统计学意义。兼职卫生保健人员中，分别有439、297和208人有医学学历、医师/护士资格证书和执业资格，分别占18.39 %、12.46 %和8.72 %；专职卫生保健人员有942、647和411人有医学学历、医师/护士资格证书和执业资格，分别占56.68 %、38.98 %和24.80 %；专兼职卫生保健人员专业情况差异有统计学意义（χ² = 639.093，P = 0.000；χ² = 384.280，P = 0.000；χ² = 194.835，P = 0.000）。

表 2

表 2 托幼机构卫生保健人员医学学历情况 分类 条目项 有医学学历 有资格证书 有执业证书 人数 % 人数 % 人数 % 地域 东部 524 32.11a 326 20.00a 198 12.15a 中部 500 39.00 364 28.44 222 17.37 西部 357 31.45 254 22.42 199 17.56 所在地 市 510 47.18a 358 33.18a 217 20.13a 县 361 35.85 260 25.84 173 17.20 乡 285 26.49 168 15.63 124 11.55 村 225 25.42 158 17.89 105 11.89 园所规模 < 150人 368 21.52a 238 13.95a 162 9.50a ≥150人 1 013 43.31 706 30.21 457 19.56 合计 1 381 34.11 944 23.35 619 15.32 　　注：a P < 0.000。

表 2 托幼机构卫生保健人员医学学历情况

多元logistic回归分析结果显示，地域划分、园所所在地和园所规模均对卫生保健人员配备有显著影响。中东部地区、城市和县城以及150人以上的托幼机构，卫生保健人员配备率较高。

表 3

表 3 托幼机构卫生保健人员配备影响因素分析 因素 比较组 参照组 β值 $ {S_{\overline x}}$ Wald χ2值 P值 OR值 95% CI 地域 东部 西部 1.552 0.205 57.121 0.000 4.719 3.156～7.057 中部 0.373 0.165 5.117 0.024 1.452 1.051～2.006 所在地 市 村 0.802 0.231 12.002 0.001 2.230 1.417～3.509 县 0.711 0.211 11.400 0.001 2.036 1.348～3.077 园所规模（人数） < 150人 ≥150人 – 0.602 0.148 16.546 0.000 0.548 0.410～0.732

表 3 托幼机构卫生保健人员配备影响因素分析

卫生保健人员是托幼机构内各项儿童保健工作顺利开展的前提条件。本调查结果显示，我国托幼机构卫生保健人员配备率较2003年的58.5 %^[4]提高了16.5 %，与近年国内同类调查结果接近^{[5 – 6]}，均高于2003年的调查。提示过去10年，随着《管理办法》和《规范》修订及实施，以及一系列管理和培训工作的加强，我国托幼机构卫生保健工作逐渐得到重视，保健人员配备率已呈现增加的趋势，基本的人员配置逐渐得到保证，使得各项卫生保健工作得以逐步开展，对托幼机构的卫生保健工作起到了促进和规范作用。

调查同时显示，虽然卫生保健人员的配备率有较大幅度提升，但存在专职工作人员占比不足、医学专业化程度不高的问题。托幼机构的卫生保健工作涉及儿童营养、疾病防控等多项内容，是儿童保健工作的重要组成部分，知识专业性及系统性强。因工作的特殊性和复杂性，美国等发达国家将托幼机构的健康管理融入社区护理工作同时，要求具有学士学位且学习优异的人员担任该工作^[7]；韩国和日本^{[8 – 9]}也要求托幼机构的卫生保健人员为专业人员，且成绩优异。我国《管理办法》要求^[2]，高中毕业人员经培训合格后均可从事该工作，这是在卫生保健人员无晋升渠道、专业人员无法保障情况下的一种无奈选择。而傅小艺^{[10 ]}、沈芳^{[11 ]}等调查发现，兼职卫生保健人员也存在实际从事卫生保健工作的时间和质量无法保证、可能存在人员虚设、无法确保实际工作开展的问题。这些问题都使得我国托幼机构卫生保健工作存在隐患，影响工作顺利开展，进而可能影响儿童的健康和发展。

多因素分析发现，西部地区、乡村托幼机构和小型托幼机构是配备卫生保健人员的不利因素；同时托幼机构的专职人员配备情况和专业技术情况也呈现出同样情况，与张玲等^[12]调查结果一致。卫生保健人员配备呈现出的问题也与当地托幼机构整体发展水平一致，可能与地方的经济发展水平、对托幼机构的整体投入有关。据此，可以看到在中西部地区尤其是农村地区的托幼机构是托幼机构卫生保健人员配备的薄弱地区，是各项卫生保健工作顺利开展的难点和重点。

本调查采用现场问卷调查方法，虽采用逐级培训和质控严控质量，但也可能因为实名调查的问题存在部分虚报的可能，如果能结合信息技术和图像技术，同时采集现场图片，数据质量将更完善。

综上所述，我国托幼机构卫生保健人员配备较10年前有较大提高，但仍然存在人员配备不足、工作兼职和专业水平欠佳的问题；小型园所、农村地区和中西部地区托幼机构人员配备问题突出。为提高托幼机构内集体儿童保健工作开展，在政策管理层面，一方面相关管理部门要加强对卫生保健工作的重视和投入；同时积极探索多种渠道，确保卫生保健人员有晋升渠道，提高医学专业人员配备。在技术指导方面，国家级的培训工作可以有不同侧重，逐步加强对中西部尤其是农村地区托幼机构卫生保健工作的培训和业务指导。我们也要认识到，我国学龄前儿童80 %以上在托幼机构，通过加强托幼机构卫生保健工作的管理和业务指导培训，可能也是解决农村地区儿童健康的一个便捷途径。

志谢　31个省（区、市）卫计委妇幼处及各级妇幼保健机构的组织管理人员和调查员，以及参与调查托幼机构人员对本工作的大力支持和配合。