儿童孤独症（childhood autism）是孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders, ASD）的一种类型^[1]，具有社会交往与语言障碍、兴趣狭窄和经常发生重复、刻板性行为的特点^{[2 – 3]}，是全球儿童智力、精神等残疾的致残原因之一^[4]。在过去40年，发达国家儿童孤独患病率增长迅猛，每万患病人数从约2人增长至150人左右^{[5 – 7]}。同时，由于其极低的患病率，开展儿童孤独症的流行病学调查需要花费大量的时间和人力成本，因此，发展中国家开展专门的儿童孤独症流行病学调查较少^[8]。关于社会经济因素与儿童孤独关系的研究，从孤独症受到学术界关注时，就是国际上讨论的热点，相应地，大多数关于二者关系的研究是在欧美等发达国家开展，包括中国在内的发展中国家对这一领域的研究较少。因此，我们在主要综述发达国家研究的基础上，结合中国研究的状况，以期为今后开展这一领域的研究提出相关建议。

Autism一词源于希腊语“autor”，原意为自我，可以用来描述孤独症病人的突出特征—自我兴趣。1943年，美国约翰霍普金斯大学医院儿童精神科医生Leo Kanner发表了第一篇孤独症文章，分析了11个孤独症病例，包括8名男孩和3名女孩，其特点被概括为：喜欢独处，重复地做刻板性动作^[9]。1944 年，奥地利儿童精神科医生Hans Asperger描述了他诊断的4 个孤独症儿童的特点：说话早，但不与其他儿童互动；没有尊重概念，漠视成年人权威，不害怕陌生人；学不会礼貌性称呼；经常发生刻板性的动作和行为^[10]。这2篇文章描述了儿童孤独症或孤独症谱系障碍的表现。20 世纪中叶之前，孤独症被划分为儿童精神病学的一种形式。1980 年，孤独症的操作型定义第1次出现在第3版《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, DSM-III）中，并对孤独症特征描述为：社会发展和沟通交流能力受损，凡事坚持千篇一律，出生起至 30 个月时出现；之后，DSM-IV和ICD-10（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision）将孤独症称为广泛性发育障碍，强调早期有如下表现：社会交往能力受损，行为、兴趣和活动受限，经常出现重复与刻板性行为; 2013年 5 月发布的DSM-V中，对孤独症分类进行了修改，把Asperger症、未分类广泛型精神发育障碍（pervasivedevelopmental disorder-not otherwise specified, PDD-NOS）、儿童瓦解性障碍、典型孤独症统一称为“孤独症谱系障碍” ^[11]。目前认为，孤独症是一种神经系统失调导致的发育障碍，可能由不同的病原学因素导致，更可能是由于遗传因素和非遗传因素复杂的相互作用所致，都表现为不同程度的社会交往与语言发育障碍、兴趣狭窄和行为方式重复、刻板^{[11 – 12]}。

一般来说，与健康相关的社会经济状况（socioeconomic status, SES）包括2个层面的变量：个体层面（individual-level）和地区层面（area-level）的变量。个体层面的社会经济变量主要包括教育水平、职业、收入、财富（除收入之外的其他物质资产，如房产、汽车、投资、遗产、年金等^[13]），其中教育、收入和职业是3个传统的个体层面社会经济指标^[14]。地区层面的社会经济变量通常用于3个方面：一是研究对象不是个体而是地理区域的社会经济指标。大部分研究把地理位置（place）概念化为分析单位，从而来评价健康社会经济不平等的地区分布^[15]；二是在个体层面之上，地区层面的社会经济变量对健康结局有独立的影响，即存在社会经济的“地区效应（area effects）”^[16–18]；三是当个体层面的社会经济变量不可获得时，地区层面的社会经济变量可以作为其代理变量^[14]。

国际上最早关于社会经济状况与儿童孤独关系的研究可以追溯至1943年美国约翰霍普金斯大学医院儿童精神科医生Leo Kanner ^[9]发表的第一篇孤独症论文，其中报道的11个孤独症儿童中，有8个儿童的父母具有“高智商（highly intelligent）”。20世纪70—80年代，许多研究开始挑战这一观点，没有发现孤独儿童更多地出现在社会经济条件较高的家庭中^[19]，并指出孤独症更多地发生在“见多识广（sophisticated）”的家庭，因此，认为Leo的发现其实是反映了在社会经济条件较好家庭的孤独症服务利用可及性更好，从而使儿童有更多机会被诊断出孤独症 ^{[19 – 22]}。但是，这一时期的多数研究由于样本量小且没有控制足够的变量，让这一争论并没有得到解决，研究结果需要进一步探索^{[23 – 24]}。

最近20多年来，关于社会经济因素与儿童孤独症关系研究的结论依然没有出现定论^[25]，并且出现了两种截然相反的结论。在美国，许多研究发现，社会经济状况（如家庭收入、父母教育、职业等）与儿童孤独症患病率呈正向关系^{[26 – 29]}。但是，在欧洲和其他发达国家，许多研究却发现社会经济因素与儿童孤独症患病率呈负向关系或没有关系。例如，瑞典^{[25, 30]}、法国^[31]和日本^[32]的研究表明，社会经济状况较差家庭的儿童孤独症患病率越高；而英国^[6]、丹麦^[33]和澳大利亚^[34]的研究却表明，儿童孤独症的患病率与家庭社会经济状况没有关系。

1982年，中国南京脑科医院儿童心理卫生研究所的陶国泰教授首次报道了大陆地区的4例儿童孤独症病例，但之后相当长时间仅有部分零散的病例报告，没有开展大规模的流行病学调查。直到2000年，国内部分省市才开始陆续报道以孤独症为目标人群的流行病学调查数据^[35]。但是，检测出的阳性对象主要以典型孤独症为主，这可能源于早期国内对Asperger综合征、PDD-NOS等认识的不足，因此调查中多使用狭义的孤独症定义，即典型孤独症^[36]。关于孤独症筛查，中国目前尚缺乏标准化的、具有良好信度与效度的筛查工具，多数研究使用的是克氏孤独症行为量表（Clancy Autism Behavior Scale，CABS）和孤独症行为检核量表（Autism Behavior Checklist，ABC）^[37]，缺乏使用国际公认的“金标准”诊断工具，如孤独症诊断访谈量表修订版（Autism Diagnostic Interview-revised，ADI-R）与孤独症诊断观察量表（The Autism DiagnosticObservational Schedule，ADOS）^{[36, 38]}。在诊断标准方面，早期多使用中国精神障碍与诊断标准（Chinese Classification of Mental Disorders，CCMD）^{[35, 39]}，之后逐渐使用DSM-IV^[40]和ICD-10^[4]。

关于中国儿童孤独症患病影响因素研究中，目前多是病例对照研究，以人群为基础的调查较少^{[3, 37, 41]}；并且，多数是只关注孕前、孕期或出生早期的危险因素^{[42 – 46]}，而对社会经济因素关注很少。在仅有的几篇研究中，均不是专门研究社会经济因素与儿童孤独症的关系，而是在报告孤独症患病率或危险因素中，涉及了部分社会经济指标，得出的主要结论是：个体社会经济因素（家庭收入、父母教育水平）与孤独症患病率不存在显著的相关关系^{[4, 47]}，但是，中国儿童孤独症患病率存在明显的区域分布，社会经济条件较好的东部地区要高于社会经济条件较差的中、西部地区^[48]。同时，由于相关研究较少，国内尚未对社会经济因素与儿童孤独症影响的机制进行探讨。

目前，国际上关于儿童孤独症病因学的研究尚未形成共识^[11]，孤独症遗传与环境相互作用的研究也处在起始阶段^[49]。虽然不能用直接证据来解释社会经济状况如何影响儿童孤独，但是既有研究也在试图探讨社会经济状况影响孤独症的路径和机制：（1）孤独症发病存在遗传与环境的交互作用。在控制其他危险因素情况下，社会经济状况（父母收入和职业）对儿童孤独症患病有独立的效应，并且其效应大小几乎不受其他危险因素的调节，这可能是由于社会经济状况与孤独症的表现遗传相关，如社会经济状况较差的人群可能更多地表现出孤独症的基因易损性（genetic vulnerabilities），而这种表现又遗传给下一代子女，从而导致儿童孤独症患病风险的提高^{[25, 50]}。同时，社会经济状况可能与环境暴露有关，如空气污染、土地污染以及营养不良等，从而对儿童孤独症患病产生影响^{[51 – 52]}。（2）社会经济状况与儿童产前、产中和出生前期的危险因素相关。许多研究指出^{[46, 53]}，产前（prenatal）、产中（obstetric）和出生早期（neonatal）的危险因素与孤独症发病相关。一方面，社会经济状况与孕前和孕期母亲的健康行为相关，如社会经济状况与母亲的吸烟、饮酒、饮食等行为相关，而这些危险因素又与孤独症患病相关。另一方面，社会经济状况与分娩方式、胎龄、出生时体重、出生前期其他并发症相关，而这些因素又与儿童孤独症相关^{[33, 54]}。（3）社会经济状况与父母健康知识和关心程度相关。首先，社会经济因素，如父母教育水平，会影响其健康知识水平和儿童孤独症的知晓程度。这也是相关研究认为一些社会经济状况较好的地区孤独症患病率较高，是因为当地居民教育水平较高，对孤独症的了解和接受程度更多，从而使自己的孩子出现相应症状能够得到及时和更早的诊断^[55]。其次，社会经济状况与父母对孩子的关心程度相关。父母关心（parental concern）被认为是影响儿童精神病诊断、服务利用和转诊的重要因素^[56]，而社会经济条件更好的父母可能表现对儿童的情绪和社会心理问题的应对更加关注。有研究表明，在纳入父母关心变量之后，社会经济状况与孤独症的相关性变得不显著，而父母关心程度更高的家庭，孤独症患病风险更高^[6]。（4）社会经济状况与儿童精神健康服务的供给与利用相关。首先，地区的社会经济状况与卫生服务供给水平直接相关，在儿童精神服务供给方面也是如此，儿科卫生资源存在地区分布的不均衡，特别是在发展中国家，如中国^[57]。其次，出生在社会经济状况较好的家庭，可以支付起质量更高的儿科精神服务^[54], ，因此有可能被诊断出孤独症的机会更多、更早^{[25, 58]}。同时，通过儿科医生的社会影响机制（social influence mechanism），社会经济状况较好的父母变得对孤独症风险更为了解，然后通过医生与患者父母以及父母之间的信息交流，这一地区的其他父母会提高对孤独症的认知水平，从而进一步提高该地区孤独症的诊断机会^[59]。（5）全民健康覆盖（universal health coverage, UHC）是影响社会经济状况与孤独症关系的重要制度因素。既往许多在美国开展的孤独症研究中，发现了社会经济状况越好，孤独症发病率越高^{[26 – 29]}。一个可能的解释就是，社会经济状况与医疗保险覆盖有关，社会经济条件更好的家庭，对医疗保险的支付能力更高，从而可以利用更多的儿童精神健康服务。美国一项研究表明，相对于没有医疗保险的人群，有医疗保险儿童的发育性残疾（包括孤独症）患病率越高^[28]。而欧洲等发达国家的研究结论与美国这一结果相反，许多学者从是否有UHC的角度进行了解释。美国是没有建立UHC的发达国家，实行个人和雇主付费的商业医疗保险，因此，个人社会经济水平与医疗保险覆盖和卫生服务利用直接相关；而实现了UHC的国家，如欧洲的英国、法国、瑞典，亚洲的日本等，实行全民统一的医疗保险待遇，卫生服务可及性更加公平，因此个人社会经济状况对儿童孤独症服务利用的影响很少甚至没有^[25].。

结合当前我国儿童孤独症防控现状和上述关于社会经济状况与儿童孤独症关系的综述，对下一步开展这相关研究有如下建议：（1）系统开展社会经济状况与儿童孤独症关系的研究。在传统孤独症流行病学调查的基础上，纳入更多的社会经济变量，既包括个人社会经济因素（家庭收入、父母教育、职业、社会资本等），也包括地区社会经济因素（空间分布、区域经济水平、邻里关系等）。（2）控制相关混杂因素的影响。由于儿童孤独症往往与其他神经系统疾病（如脑瘫、癫痫）共病，并且多数孤独症儿童伴有智力残疾或智力低下，因此，在研究社会经济状况与儿童孤独症的关系时，需要考虑这些共病的影响。（3）探讨社会经济因素与儿童孤独症之间的因果关系及其影响机制。在研究设计上，借鉴发达国家经验，开展相应的前瞻性队列研究；在筛查诊断方面，使用国际孤独症筛查的“金标准”工具和最新的精神疾病诊断标准，同时考虑诊断标准的变化对社会经济因素与儿童孤独症关系的影响。（4）结合社会经济和卫生事业发展的环境对研究结果进行解释。2009年以来，中国推行了新一轮医药卫生体制改革，逐渐开始建立全民健康覆盖制度体系，与国际上相关研究进行比较时，要考虑到这一制度因素的影响。