神经管畸形（neural tube defects，NTD）是在胚胎发生过程中神经管闭合不全引起的一种严重的先天性出生缺陷性疾病，是环境和遗传共同作用的结果，在新生儿中的发病率为1 ‰^[1]。根据受累的神经组织是否暴露于体表，分开放性NTD和闭合性NTD，其中开放性NTD比较常见，包括开放性脊柱裂、无脑儿和脑膨出，依据其缺陷的部位和严重程度而临床表现不同^{[2 – 3]}。目前孕中期（15～20⁺⁶周）血清学NTD产前筛查主要是筛查开放性脊柱裂、无脑儿和脑膨出这3种类型的NTD，是通过定量测定母血中甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和其他特异性生化指标结合孕妇的孕周、末次月经、体重、年龄参数，并运用电脑统计分析软件计算出孕妇怀有NTD胎儿的风险。本研究主要探讨中孕期母血清AFP、游离人绒毛膜促性腺激素 β 亚基（free β subunit of human chorionic gonadotropin，free β-HCG）二联法产前筛查技术在筛查胎儿NTD风险性的应用情况及效果评估。现将2007年10月 — 2014年9月期间在杭州市5个产前筛查中心检测的437 438例母血清产前筛查胎儿NTD结果报告如下。

采用回顾性研究方法，收集2007年10月 — 2014年9月来自杭州地区的杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）、浙江大学医学院附属妇产科医院、浙江萧山医院、杭州市余杭区妇幼保健院和杭州市富阳区妇幼保健院共5个产前筛查中心门诊就诊、妊娠15～20⁺⁶周的单胎孕妇，年龄为15.60～34.45岁，中位年龄（QR）为26.94（23.04～30.44）岁。其中杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）217 713例，浙江萧山医院69 200例，杭州市余杭区妇幼保健院61 215例，浙江大学医学院附属妇产科医院53 519例，杭州市富阳区妇幼保健院35 791例，共计437 438例。每位筛查对象均知情同意并签字。

在各定点医院抽取空腹静脉血2～3 mL，30 min后分离血清标本并保存于2～8 ℃冰箱，于1周内送检，筛查指标为AFP和free β-HCG。

5家筛查机构统一使用1235 Auto DELFIA自动时间分辨荧光免疫分析仪（美国PerkinElmer公司）进行检测，配套双标记试剂盒（AFP/free β-HCG）、增强液、洗液、质标品和标准品（美国PerkinElmer公司）均由杭州博圣生物技术有限公司配送，测定方法采用时间分辨荧光免疫分析法，检测步骤按说明书进行。

室内质控品采用BIO-RAD公司提供的低值、中值、高值3个不同水平定值质控血清，有效期内使用。室间质评为每年参加卫生部临床检验中心组织的室间质评活动2～3次并取得合格证书。检测和随访人员均接受岗前统一培训，并取得卫生主管部门的资质证书。

应用Multicalc和Risks 2T分析软件，结合孕妇的年龄、孕周、体重、吸烟、糖尿病及妊娠史等因素综合评估孕妇NTD的风险值。切割值：按2010年卫生部关于中孕期母血清学产前筛查行业强制性标准要求，AFP ≥ 2.5 MOM为高风险^[4]；AFP < 2.5 MOM为低风险。对筛查结果有疑问及判定为高风险的孕妇建议进行三维B超复查，以排除胎儿唐氏综合征或其他染色体异常。

每位筛查对象均在新生儿出生前后进行三级网络随访，对孕期发生自然流产、死胎或死产的胎儿进行相关检查以确诊，并对新生儿进行常规体格检查。共随访了1 686例筛查为高风险的孕妇和420 573例低风险孕妇，总随访率为96.53 %。

出生缺陷监测及报表数据分析年份采用卫生部报表时限要求，即统计起止时间为前一年的10月1日至当年的9月30日，如2008年度为2007年10月1日至2008年9月30日。

按照《中国出生缺陷监测方案》填报《出生缺陷儿登记卡》，出生缺陷诊断按国际疾病分类标准（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision, ICD-10）及中国出生缺陷监测系统疑难和微小畸形报告指南（试用版2012）进行诊断^[5]。

采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、假阳性率和假阴性率来评价二联筛查NTD的筛查效果^[6]。灵敏度 = 真阳性人数/（真阳性人数 + 假阴性人数） × 100 %；特异度 = 真阴性人数/（真阴性人数 + 假阳性人数） × 100 %；阳性预测值 = 真阳性/（真阳性 + 假阳性）；阴性预测值 = 真阴性/（真阴性 + 假阴性）；假阳性率 = 假阳性人数/（真阴性人数 + 假阳性人数） × 100 % ÷ 金标准人数；假阴性率 = 假阴性人数（真阳性人数 + 假阴性人数） × 100 % ÷ 金标准阳性人数。

应用Excel 2007软件建立检测结果数据库，以IBM SPSS 21.0软件进行统计分析，孕妇高风险和低风险病例中检出确诊无脑儿、脊柱裂、脑膨出的检出率比较采用连续校正 χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2008 — 2014年杭州市有孕产妇525 214例，参加血清学二联产前筛查的有437 438例，产前筛查率为83.29 %。其中免费产前筛查262 395例，免费产前筛查率为59.98 %。在15～20周437 438例产前筛查孕妇分别为23 983、145 858、176 807、55 092、23 057和3 645例，另有8 996例因资料缺项未列入统计。

表 1

表 1 2008 — 2014年杭州市中孕期二联母血清产前筛查和产前诊断免费情况 年份 产妇 总数 筛查 总数 筛查率（%） 免费 筛查总数 免费 筛查率（%） 2008 58 894 43 891 74.53 21 912 49.92 2009 62 240 48 836 78.46 28 051 57.44 2010 67 452 55 049 81.61 34 089 61.92 2011 74 249 62 308 83.92 37 885 60.80 2012 83 296 71 741 86.13 44 689 62.29 2013 83 640 72 449 86.62 40 112 55.37 2014 95 443 83 164 87.13 55 657 66.92 合计 525 214 437 438 83.29 262 395 59.98

表 1 2008 — 2014年杭州市中孕期二联母血清产前筛查和产前诊断免费情况

在437 438例孕妇中共筛查出NTD高风险孕妇1 686例, 筛查阳性率为0.39 %，2008 — 2014年杭州市中孕二联母血清产前筛查NTD高风险阳性率在0.33 %～0.46 %间波动。

表 2

表 2 母血清二联产前筛查NTD高风险检出情况 年份 产妇总数 筛查总数 NTD NTD阳性率（%） 2008 58 894 43 891 203 0.46 2009 62 240 48 836 181 0.37 2010 67 452 55 049 232 0.42 2011 74 249 62 308 228 0.37 2012 83 296 71 741 271 0.38 2013 83 640 72 449 297 0.41 2014 95 443 83 164 274 0.33 合计 525 214 437 438 1 686 0.39

表 2 母血清二联产前筛查NTD高风险检出情况

在随访的高风险孕妇中无脑儿、脊柱裂、脑膨出的检出率分别为0.59 %（10/1 686）、1.90 %（32/1 686）和 0.53 %（9/1 686）；在随访的低风险孕妇中无脑儿、脊柱裂、脑膨出的检出率分别为0.02 ‰（9/420 573）、0.07 ‰（28/420 573）和0.03 ‰（14/420 573）；血清学筛查结果为高风险者，其检出无脑儿、脊柱裂、脑膨出患儿的概率明显高于低风险者，两者差异有统计学意义（χ² = 1 218.22，P < 0.001；χ² = 4 244.88，P < 0.001；χ² = 801.24，P < 0.001）。

表 3

表 3 2008 — 2014年杭州市中孕期二联母血清产前筛查高、低风险病例检出NTD胎儿结果比较 年份 筛查例数 高风险病例检出情况 低风险病例检出情况 随访例数 无脑儿 脊柱裂 脑膨出 NTD 随访例数 无脑儿 脊柱裂 脑膨出 NTD 2008 43 891 203 2 2 0 10 42 004 1 2 0 3 2009 48 836 181 2 2 0 7 47 348 1 6 2 9 2010 55 049 232 1 8 5 25 53 088 2 3 2 8 2011 62 308 228 3 9 1 23 60 227 0 3 3 6 2012 71 741 271 1 3 2 8 69 295 0 4 1 7 2013 72 449 297 0 3 1 5 69 478 2 5 3 11 2014 83 164 274 1 5 0 8 79 133 3 5 3 11 合计 437 438 1 686 10 32 9 86 420 573 9 28 14 55 　　注：NTD包括无脑儿、脊柱裂、脑膨出和一部分无分类型神经管畸形病例。

表 3 2008 — 2014年杭州市中孕期二联母血清产前筛查高、低风险病例检出NTD胎儿结果比较

筛查无脑儿、脊柱裂、脑膨出的假阳性率分别为0.38%（1 676/437 419）、0.38%（1 654/437 378）、0.38%（1 677/437 415）。

表 4

表 4 各种筛查结果预测值与诊断价值评价（%） 疾病 灵敏度 特异度 阳性 预测值 阴性 预测值 假阳性率 假阴性率 无脑儿 52.63 99.62 0.59 100.00 0.38 47.37 脊柱裂 53.33 99.62 1.90 99.99 0.38 46.67 脑膨出 39.13 99.62 0.53 100.00 0.38 60.87 NTD 50.00 99.63 3.02 99.99 0.37 50.00 　　注：NTD是指包括无脑儿、脊柱裂、脑膨出和一部分无分类型神经管畸形病例。

表 4 各种筛查结果预测值与诊断价值评价（%）

杭州地区产前筛查工作发展迅速，产前筛查率逐年提高。由于杭州市自2009年8月1日开始由政府财政对本地户籍人口和居住半年以上流动人口实行免费产前筛查政策^{[7 – 8]}, 产前筛查率由2008年的74.53 %上升到2014年的87.13 %；相对应免费产前筛查率由2008年的49.92 %，上升至2014年的66.92 %。本地户籍人口孕妇的产前筛查率高于流动人口, 说明今后本地区产前筛查工作重点应在做好本地户籍人口同时加强对流动人员孕妇的产前筛查。

目前，对于中孕产前筛查NTD的高风险阳性率文献报导不一，由于本研究采用Risks 2T产筛分析软件评估NTD的风险值，唐氏综合征高风险阳性率基本上在0.39 %水平波动。而郑明明等^[9]报导的NTD高风险阳性率为0.82 %；宋婕萍等^[10]报导的NTD高风险阳性率为0.83 %；但本项目前期研究的小样本孕妇中筛查出NTD高风险检出率为0.44 %，与本研究结果相近^[11]，说明本地区NTD高风险阳性率处于较低水平，也可能与本项目采用的检测方法和使用的筛查分析软件有关。

本研究结果显示，中孕母血清AFP、freeβ-HCG二联法产前筛查无脑儿、脊柱裂、脑膨出或总的NTD的检出率均较低。Wang等^[12]对684 140例孕中期孕母进行meta分析，发现母血清甲胎蛋白（maternal serum alpha fetoprotein，MSAFP）筛查NTD的敏感度和特异度分别是75.1 %和97.7 %，假阴性率是24.9 %，假阳性率是2.2 %，检出率是75 %。孕16～24周时MSAFP对开放性脊柱裂的检出率为80 %，假阳性率为3 %^[13]，而本研究结果开放性脊柱裂的灵敏度为53.33 %，假阳性率为0.38 %；Roman等^[14]对60万名孕妇检测后发现孕中期MSAFP筛查开放性NTD的敏感度为75 %，特异度为97.7 %，对无脑儿的检出率为95 %。而本研究无脑儿的灵敏度为52.63 %（10/19），假阳性率为0.38 %。总之，本研究NTD灵敏度偏低，首先需加强本地区NTD随访工作的培训，特别是在开放性NTD和闭合性NTD鉴别方面应加强。其次，由于Risks 2T产筛分析软件目前只能够计算总的NTD风险，还不能单独计算无脑儿、脊柱裂、脑膨出的风险值，基于无脑儿、脊柱裂、脑膨出的检出率不一致且结果相差较大，有必要建议厂家开发出能单独计算无脑儿、脊柱裂、脑膨出的分析软件，提高三者的灵敏度和特异度。

本研究结果显示，血清学筛查结果为高风险者，其检出无脑儿、脊柱裂、脑膨出患儿的概率明显高于低风险者，两者差异均有统计学意义（均P < 0.001）。通过对中孕期母血清AFP、游离 β-HCG二联产前筛查不仅能筛查唐氏综合征、18三体综合征，还能筛查无脑儿、脊柱裂、脑膨出异常，其缺点是存在一些假阴性或假阳性病例，后期应结合三维B超等产前诊断技术，做好对NTD后续诊断和随访工作，减少先天性缺陷患儿出生。

志谢　杭州市妇幼保健院黄芳、洪成伟、潘维强，杭州市余杭区妇幼保健院王芳、褚雪莲，浙江萧山医院韩建梅，杭州市富阳区妇幼保健院杨菲，杭州市上城区妇幼保健院葛巧玲，杭州市下城区妇幼保健院沈军，杭州博圣生物技术有限公司数据分析部鲁晓等老师，在本项目检测、病例随访和数据匹配等工作中付出辛勤劳动，在此表示感谢