《国家新型城镇化规划（2014 — 2020）》中指出，让农业流出人口真正融入城市是新型城镇化过程中社会管理改革的目标之一。在农业流出人口市民化的过程中，将基本公共卫生服务的覆盖面从户籍人口向常住人口扩散是改革的重要内容^[1]。2016年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要强化覆盖全民的公共卫生服务、加强重点人群健康服务^[2]。但在实践过程中，由于体制机制的原因，不同地区和人群之间基本公共卫生服务的可及性和服务水平仍存在明显差距^[3]。本文利用2015年全国流动人口卫生计生动态监测调查的数据，了解户籍人口和流动人口基本公共卫生服务利用状况，并对影响因素进行分析，为政府进一步完善基本公共卫生服务均等化工作提出相应的政策建议。现将结果报告如下。

资料来源于国家卫生和计划生育委员会“2015年全国流动人口卫生计生动态监测”调查数据。该调查自2015年1月启动，按照随机原则，以全国31个省市自治区2014年底流动人口年报数据为抽样框，通过分层、多阶段与规模成比例的PPS方法抽样，总样本量为20.6万人，调查对象为在流入地居住1个月以上，非本区（县、市）户籍的≥15周岁流入人口。本次调查还在北京、辽宁、上海、江苏、浙江、安徽、广东和贵州8个省市，以同样的抽样方式，抽取1.6万名户籍人口进行调查。鉴于本研究对象是流动人口和户籍人口两个人群，为了具有可比性，本文仅选取8个省市中流动人口7.1万人，户籍人口样本1.6万人作为研究对象。

由经过统一培训的调查员入户面访调查，问卷由国家卫生和计划生育委员会统一印制下发，调查结果由各监测点通过流动人口动态监测系统在线或离线录入上报。调查的过程中，通过调查员自查、调查指导员审核、数据逻辑校验、电话回访等方式对数据进行了质量监控。

采用SPSS Statitics 23.0版软件对户籍和流动人口基本公共卫生服务利用水平进行描述性统计，通过单因素方差分析（analysis of variance，ANOVA）比较户籍和流动人口在基本公共卫生服务利用水平方面的差异，并通过建立广义线性混合模型对流动人口基本公共卫生服务利用水平的影响因素进行了分析。

构建组内相关系数（intra-class correlation coefficient，ICC），以测量同一市域内的流动人口其基本公共卫生服务利用行为是否存在相关性。ICC的定义是组间方差与总方差之比，用公式表示为：

其中， ${\sigma _b^2}$ 为组间方差， ${\sigma _w^2}$ 为组内方差。本文以健康档案、健康教育作为因变量拟合了空模型，以得到各变量的组内相关系数，并根据计算出的系数判断采用广义线性模型的合理性。

鉴于因变量为分类变量，自变量中也多为分类及序次变量，本文采用了广义线性混合模型中的多层logistic回归模型，模型公式构建如下：

第一层次模型：

第二层次模型：

组合模型：

其中X_1ij为第一层次的自变量，W_1j为第二层次的自变量，β_0j为随机截距，β_1j为随机斜率，且β_0j和β_1j是第二层次自变量的线性组合。

流动人口与户籍人口在性别、年龄、受教育程度、婚姻、行业结构、是否拥有城镇医疗保险（包括城乡居民、城镇居民、城镇职工医疗保险及公费医疗）、是否为正规就业、城市级别分布和区位分布等方面差异均有明显统计学意义（P < 0.01）。流动人口与户籍人口平均月收入中位数分别为3 500和3 300元；71.93 %的流动人口流入城市超过1年。

表 1

表 1 户籍人口与流动人口基本情况 特征 流动人口 户籍人口 规模（人） 占比（%） 规模（人） 占比（%） 性别 　男性 37 317 52.56 7 795 48.72 　女性 33 683 47.44 8 205 51.28 年龄（岁） 　15～59 69 072 97.28 11 966 74.79 　≥ 60 1 928 2.72 4 034 25.21 受教育程度 　文盲半文盲 1 349 1.90 191 1.19 　小学及初中 44 855 63.18 5 442 34.01 　高中/中专 14 810 20.86 4 324 27.03 　大专及以上 9 986 14.06 6 043 37.77 婚姻状况 　在婚 55 875 78.70 12 313 76.96 　不在婚 15 125 21.30 3 687 23.04 行业结构 　第一产业 971 1.60 100 1.17 　第二产业 25 068 41.48 1 730 20.22 　第三产业 34 398 56.92 6 727 78.61 　　传统服务业 28 084 81.64 3 033 45.09 　　现代服务业 4 447 12.93 1 619 24.07 　　公益性服务业 1 867 5.43 2 075 30.85 是否拥有医疗保险（包括新农合） 　没有 62 995 88.73 11 470 71.69 　有 8 005 11.27 4 530 28.31 是否为正规就业 　是 52 874 87.49 8 003 93.53 　否 7 363 12.51 554 6.47 城市级别 　特大城市 20 000 28.17 6 000 37.50 　大城市 18 360 25.86 8 000 50.00 　中等及以下城市 32 640 45.97 2 000 12.50 区位 　珠三角 15 000 21.13 2 000 14.29 　长三角 34 000 47.88 6 000 42.86 　环渤海 13 000 18.31 4 000 28.57 　其他 9 000 12.68 2 000 14.29 流入时间 　< 3个月 7 928 11.17 　3～6个月 2 613 3.68 　6个月～1年 9 387 13.22 　1～3年 19 738 27.80 ≥3年 31 334 44.13

表 1 户籍人口与流动人口基本情况

流动人口居民健康档案制度的知晓率和实际建档率均低于户籍人口，差异均有明显统计学意义（P < 0.01）。

表 2

表 2 流动人口与户籍人口健康档案建立及健康教育服务利用状况比较 项目 流动人口 户籍人口 χ2值 P值 人数（人） 比例（%） 人数（人） 比例（%） 知晓居民健康档案 32 862 46.30 12 042 75.30 4 390.44 0.00 建立居民健康档案 13 946 19.60 8 361 52.30 7 284.62 0.00 职业病防治教育 29 698 41.70 7 374 46.10 103.59 0.00 营养健康知识宣传 45 135 63.60 13 479 84.20 2 539.9 0.00 生殖与避孕知识教育 45 472 64.00 8 338 52.10 787.48 0.00 慢性病防治教育 28 546 40.20 9 864 61.70 2 435.94 0.00 控制吸烟教育 42 785 60.30 10 625 66.40 208.34 0.00 精神障碍防治宣传 13 516 19.00 4 330 27.10 516.04 0.00 结核病防治宣传 23 773 33.50 6 548 40.90 318.69 0.00 性病艾滋病防治宣传 37 129 52.30 7 285 45.50 238.79 0.00 其他传染病防治宣传 24 820 35.00 6 386 39.90 139.49 0.00

表 2 流动人口与户籍人口健康档案建立及健康教育服务利用状况比较

调查数据显示，流动人口和户籍人口中接受过至少一项健康教育服务的比例分别占89.6 %（63 645/71 000）和95.8 %（15 333/16 000），差异有明显统计学意义（P < 0.01）。从教育服务的方式上来看，广播电视是最有效的宣传教育方式，81.4 %（51 797/63 645）的流动人口和88.7 %（13 598/15 333）的户籍人口通过这一渠道获得健康教育服务；56.6 %（36 046/63 645）的流动人口和52.5 %（8 050/15 333）的户籍人口将手机作为信息获得渠道。

在构建的广义线性混合模型中，健康档案和健康教育服务是因变量，自变量则分为两个层次（第一层个体层包括年龄、性别、受教育程度、就业性质以及在流入地的居住时间；第二层宏观层包括城市级别、所处经济带及以“每千人卫生技术人员”为指标的医疗资源配置水平。其中采样的85个地级市的每千人卫生技术人员数来源于2015年该地级市国民经济和社会发展统计公报）。表3结果表明，模型对于健康档案的影响因素分析拟合度较好（F = 25.028，P < 0.01）。个体层面因素中的性别、年龄、受教育水平（大专及以上、高中/中专、小学及初中）、在流入地的留居时间、是否参加医疗保险、是否为正规就业均有不同程度的正向影响（ P< 0.01）；区位因素中长江三角洲和环渤海湾和卫生资源供给水平的每千人卫技人数也表现出明显的正向影响（P < 0.01）。模型对于流动人口接受健康教育的影响因素分析拟合度也较好（ F = 45.515，P < 0.01）。个体层面中的性别、年龄、受教育水平（大专及以上、高中/中专、小学及初中）、流入时间、是否有医疗保险、就业性质和宏观层面中每千人卫技人员数均有不同程度的正向影响（ P < 0.01）。

表 3

表 3 流动人口基本公共卫生服务利用的影响因素分析结果 因素 健康档案 健康教育 β P值 β P值 性别 0.125 0.000 0.156 0.000 年龄 0.153 0.000 – 0.071 0.010 大专及以上 0.572 0.000 1.313 0.000 高中/中专 0.181 0.000 0.560 0.000 小学及初中 0.318 0.000 0.218 0.000 流入时间 0.207 0.000 0.165 0.000 医疗保险 0.246 0.000 0.397 0.000 就业性质 0.082 0.000 0.091 0.001 特大城市 0.808 0.347 0.462 0.580 大城市 0.090 0.874 0.031 0.955 珠江三角洲 0.200 0.643 – 0.676 0.112 长江三角洲 1.481 0.001 0.036 0.934 环渤海湾 1.718 0.002 – 0.660 0.230 每千人卫技人员数 0.938 0.010 0.162 0.019 截距 0.564 0.407 – 4.367 0.000 F值 25.028 0.000 45.515 0.000

表 3 流动人口基本公共卫生服务利用的影响因素分析结果

2017年10月18日召开的党的十九大明确提出，2020 — 2035年要使“城乡区域发展差距和居民生活水平差距显著缩小，基本公共服务均等化”^[4]，以求满足人民日益增长的美好生活需要。作为最能凸显公益性和公平性的内容，基本公共卫生服务在全国获得大力推广^[5]，但这项工作在流动人口中的成效并不明显，即使在北京这样经济发达的特大城市，流动人口基本公共卫生服务的享有水平依然不高^[6]。

本研究结果显示，户籍人口与流动人口的人口特征和社会经济特征均有明显差异。基本公共卫生服务中健康教育服务推进较好，户籍人口享有比例为95.8 %，流动人口享有比例也达到89.6 %。从健康教育服务的渠道来看，广播电视和宣传栏等传统手段仍是最有效的宣传教育方式，但对于流动人口来讲，手机短信、微信等新媒介将在未来发挥越来越重要的作用。与健康教育服务的享有水平相比，居民健康档案服务的工作成效不够理想，虽然户籍人口的健康档案建档工作基本按进度完成，2015年样本省市的户籍人口平均建档率达到了52.3 %，但流动人口平均建档水平仅为19.6 %，与户籍人口之间相差了32.7个百分点，而且这种差异在本次调查的8个省市内普遍存在，这一结果与2013年全国流动人口动态监测结果一致^[7]。健康档案建档率低的原因可能有两点，一是对制度的宣传力度不足，这在流动人口群体中表现尤其明显，该项制度的知晓率仅为46.3 %，二是政策落实力度不足，户籍人口中制度知晓率为75.3 %，但实际建档率却为52.3 %，低了23个百分点，可见在制度宣传和制度落实方面存在一定差距。

建立健康档案作为因变量时，个体层面的性别、年龄、受教育程度、流入时间、参加医疗保险和就业单位性质均为影响因素，与已有研究结果一致^{[8 – 10]}。相较而言，具有较高的受教育水平、在流入地时间较长、在正规单位就业、有医疗保险、年龄偏大、女性流动人口建立健康档案的可能性更高；从宏观层面的影响因素来看，长江三角洲、环渤海湾地区和医疗卫生资源较丰富地区的流动人口建档率相对更高。当把健康服务作为因变量时，个体层面的影响因素依然显著，但区域宏观特征的影响却没有通过检验，这一结论与已有研究有所差异^[11]。本文认为，微观和宏观层面因素对于流动人口不同基本公共卫生服务的影响差异，一定程度上反映出健康教育服务更加依赖人们的主动参与意识，仅靠单纯的增加服务供给不一定带来服务利用率上的提升。

2015年全国流动人口动态监测数据的分析结果具有以下几方面的政策含义：第一，提高流动人口基本公共卫生服务的利用水平仍将是未来若干年内医疗卫生工作的重要内容。在这一过程中，除了传统媒介，更要借助新媒介的力量，通过强化健康教育和干预措施，调动流动人口的参与热情，进而改善服务可及性。第二，提高全体人群对精神疾病、结核病及其他传染性疾病防治教育的关注度是未来健康教育服务的重要内容。这是进一步提升我国国民健康水平、实现“健康中国”规划目标的必不可少的部分。第三，从宏观和微观两个层面同时入手，通过供需双方的共同努力提高我国基本公共卫生服务的可及性。在加快地区经济发展水平、增加卫生资源供给的同时，通过提高流动人口受教育水平、扩大医疗保险覆盖范围、提高正规就业水平等举措激发流动人口对接受基本公共卫生服务的主观能动性，进而更好的利用服务。