世界各国对于卫生资源的相对不足以及分布不均有着共同的顾虑，其中，发展中国家这一问题显得更为突出。如何解决人们日益增长的健康需求同有限的医疗资源之间的矛盾以及不断增长的医疗卫生花费和医疗资源分配不均之间的矛盾；通过对疾病负担进行客观评价，从而确定需要优先解决的卫生问题和优先发展的项目；这些问题是公平、合理、有效分配和利用卫生资源的前提。1988年，在世界银行和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）支持下，美国哈佛大学公共卫生学院开始对全球疾病负担（global burden of disease，GBD）进行研究^[1]。1993年世界银行在《1993年世界发展报告》中指出优先发展的领域必须具备2个条件：一是疾病负担大，二是干预的成本效益好^[2]。之后，WHO又在 《1997年世界卫生报告》中提出，不论在发达国家还是发展中国家，人们均要面临着来自传染病和非传染病的威胁。一方面，人类期望寿命在全球范围内普遍增加，慢性病对人类的威胁也随之增加；另一方面，新传染病的出现和传统传染病的死灰复燃，以及由此造成的后果更令人们瞠目^[3]。因此，疾病负担逐渐成为研究热点。本研究针对疾病负担研究进展综述如下。

1 疾病负担概念 1.1 疾病负担定义

疾病负担（burden of disease，BOD）是衡量疾病、伤害和早死对社会和国家造成的健康及经济影响。但直接量化这种影响是困难的，因而人们以量化健康和经济损失代之。它包含死亡、残疾、发病、生活质量下降以及疾病造成的经济损失等内容，概括起来主要包括健康和寿命损失、经济损失以及除此之外的其他损失^{[4 – 5]}。疾病后果包括死亡、伤残和康复，疾病还可带来过程损失，如个人、家庭成员健康损失、家庭经济损失、社会和国家资源损失等。同时疾病还可造成负面影响，对患者和家庭成员可造成心理恐惧和抑郁，给家人造成生活和工作的不便和困难。

1.2 疾病负担分类

疾病负担从不同的角度有着不同的分类。

1.2.1 直接经济负担、间接经济负担和无形负担

直接经济负担是指个人、家庭以及社会直接用于治疗疾病的费用总和，具体又可以分为直接医疗费用直接非医疗费用。间接经济负担是指由于疾病、伤残和死亡使得有效劳动时间减少以及劳动能力降低，从而带给社会和家庭的损失^[6]。无形负担是指由于疾病对本人和家人造成的精神压力，生命年损失和生活质量下降。

1.2.2 个人负担、家庭负担和社会负担

个人负担指的是疾病对本人造成的身体损伤、身心残疾和死亡，并引起失能、生活、心理、工作、学习和交际困难等问题。家庭负担是指对家庭成员造成的影响，包括婚姻、经济、亲友的心理影响、日常生活以及家庭关系等。社会负担是指对社会的各个方面造成的负面影响，如社会安定、资源配置、生产力、商业、经济贸易、期望寿命、健康水平等。

1.2.3 疾病健康负担和经济负担

疾病健康负担也称疾病健康损失，指因为疾病造成的早死、生活质量下降、残疾和死亡的健康损失。疾病经济负担也称疾病经济损失，是由于疾病所造成的个人、家庭以及社会的经济损失。

2 疾病负担的评价方法演变 2.1 第一阶段

在1982年以前，主要通过死亡率、发病率、病死率等常规指标^[7]来表示疾病负担，认为疾病负担就等同于死亡人数，死亡人数越多，所带来的疾病负担就越大。这类资料虽然方便、直观，但是指标单一，局限性大，不能反映伤残、早死、失能等对个人和社会带来的损失。

2.2 第二阶段

1982年美国疾病预防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）提出潜在寿命损失年（years of potential life lost，YPLL）指标^[8]。1947年美国学者Marry Dempsey在美国大都会保险公司统计公报上提出YPLL的计算方法^[9]，1977年Romeder等提出将该指标作为过早死亡原因顺位的统计指标^{[10 – 11]}，之后美国CDC正式提出YPLL，并运用到死亡原因顺位统计和年度过早死亡负担比较，随后逐渐被多国学者认可和运用^[12]。通过疾病造成的寿命损失来估计疾病带来的负担大小，认为疾病负担就是对个体或者群体造成的寿命损失，但是它却忽略了疾病造成的失能这一结局^[13]。

2.3 第三阶段

1990年WHO、世界银行、美国卫生指标和评估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME）、美国哈佛大学公共卫生学院合作开展全球疾病负担评价研究，提出伤残调整生命年（disability adjusted life years，DALY），并且建立了一套标准化的流行疾病负担评价方法和标准化的比较单位^[12]。将死亡和失能相结合共同描述人群的健康状态，类似的指标还有质量调整寿命年（quality adjusted life years，QALYs）、伤残调整期望寿命 （disability adjusted life expectancy，DALE）等指标^{[14 – 17]}。目前，DALY是最具代表性、运用最多的疾病负担评价指标，它包括因早死造成健康生命年的损失（years of life lost，YLL）和因伤残造成健康生命年的损失（years lived with disability，YLD）。

2.4 第四阶段

从生物—心理—社会医学模式来综合考虑疾病带给个人、家庭以及整个社会的影响，即疾病负担综合评价（comprehensive burden of disease，CBOD）。包括疾病导致的病人身体伤害（残疾、失能、早死、生活质量下降等）、疾病给个人和亲人等带来的心理伤害，以及疾病的经济负担（疾病造成的个人、家庭和社会的经济损失等）。CBOD的计算，首先是通过测量病人群体的个人负担、疾病家庭负担及疾病社会负担，然后通过专家咨询法获得各自在疾病综合负担中所占的权重系数，最后将各疾病负担指数与权重系数的乘积相加求得^[13]。

3 疾病负担主要评价指标 3.1 死亡率、发病率、死因顺位

死亡率、发病率这些基本指标通过对某一时段，某一地区内的死亡人数或者发病人数进行计算，反应出某种疾病在这一时段内的严重程度。通过整理某一时段，某一地区内各种疾病死亡率进行标准化比较，可得出死因顺位，即各类疾病所致死亡在总死亡中的比重。可反映一个地区的基本卫生状况，居民健康水平以及疾病的危害程度^[18]。但是这些指标只能反映疾病所致死亡的严重程度，无法将伤残等状态加入，不够全面。

3.2 潜在减寿年

1982年美国CDC提出潜在减寿年（potential years of life lost，PYLL）指标^[8]，用疾病造成的寿命损失评价不同疾病造成负担的大小，也称因早死造成健康生命年的损失。并由此产生了PLL系列指标，PYLL率（potential years of life lost rate，PYLLR）、标化潜在生命损失年（标化PYLL或standardized potential years of life lost，SPYLL）、标化PYLL率（standardized potential years of life lost rate，SPYLLR）、平均潜在寿命损失年（average years of life lost，AYLL，又称平均减寿年数）。同时延伸出一些类似的指标，潜在工作损失年数（working years of potential life lost，WYPLL）、WYPLL率、平均潜在损失工作年数（average working years of potential life lost，AWYLL）。这种评价方法赋予疾病负担的操作性定义是：疾病负担就是疾病造成死亡而引起的个体或人群寿命的减少^[19]。PYLL计算简单、结果直观，较传统指标更加准确合理，弥补了死亡率和死因位次作为指标反映疾病负担时无法考虑死亡年龄的不足，考虑到了疾病造成的寿命损失。但是PYLL也有一定的局限性，如当死亡超过了期望寿命就很难进行评估、只考虑到死亡这一种结局，忽略了疾病的另一种结局，既失能。

3.3 伤残调整寿命年

这一指标最早是由世界银行在1993年世界银行发展报告中首次提出并用于全球疾病负担研究中^[20]。属于将死亡与健康状态、伤残导致的寿命损失年结合起来的一项综合指标^{[21 – 22]}。DALY是由因早死造成健康生命年的损失（years of life lost，YLL）和因伤残造成健康生命年的损失（years lived with disability，YLD）组成，即DALY = YLL + YLD。其中YLL的计算为标准期望寿命减去死亡年龄，即死于某年龄组标准期望寿命之前的年数为早死所致的寿命损失年数^[23]。YLD的计算是通过某种疾病的年龄别发病数以及此病的伤残权重（非致命性伤残的严重程度）来估计。DALY仍存在一些不足。如，DALY将失能伤残结果包括进去，但是仍然不能将一些对人体产生轻微损害的疾病包含进去；DALY计算所用的标准期望寿命是为增加研究结果的可比性，但是有些国家和地区所用的标准期望寿命过高，在比较过程中会明显高估一些欠发达国家或地区的疾病负担^[24]。该指标是目前国内外一致公认的，最常用的疾病负担评价指标之一。

3.4 健康期望寿命

期望寿命是指同时出生的一代人活到X岁时，尚能生存的平均年数，也称平均可享寿命或平均余年。健康期望寿命（health adjusted life expectancy，HALE）即具有良好健康状态的生命年以及个体能在比较舒适的状态下生活的平均预期时间长度^{[25 – 26]}。健康期望寿命是一种复合型指标，在期望寿命的基础上，从生命的质量和数量两方面综合反映人群健康水平，进而对人群健康状况进行更为科学合理的综合性评价。健康期望寿命的研究需要两类资料，一类是人群死亡信息资料用于编制现时寿命表，另一类是人群健康状况资料用于测量各种健康状态流行率^[27]。现阶段的健康期望寿命研究存在着一些问题，如健康期望寿命指标分类不清晰；人群健康状况监测未纳入常规生命统计系统；健康期望寿命指标点位不准等^[28]。

4 国内外疾病负担现况 4.1 全球疾病负担现状

在最新的全球疾病负担GBD2016中，分别对全球195个国家和地区约333种疾病的DALY和HALE等评价指标进行了测算。

4.1.1 全球健康期望寿命（HALE）^[29]

从1990年到2016年，全球的期望寿命平均增长6.24年，其中男性增加6.04年，女性增加6.49年。全球观察到的男性和女性HALE最高值在新加坡，女性为75.2岁，男性为72.0岁。女性HALE最低值在中非共和国仅45.6岁，男性在莱索托仅41.5岁。然而全球65岁男性的期望寿命只增加了1.78岁，女性增加1.96岁。

4.1.2 潜在寿命损失年（YPLL）^[30]

在2016年全球死亡人数中，传染性、孕妇、新生儿和营养（communicable,maternal，neonatal，and nutritional，CMNN）疾病导致的死亡人数占总死亡人数的19.3 %，非传染性疾病导致的死亡人数占总死亡人数的72.3 %。2016年YLL总数中主要原因是心血管疾病、腹泻、下呼吸道感染等常见传染病，肿瘤，新生儿疾病，艾滋病，结核病。此外，阿尔茨海默病和其他痴呆症以及慢性肾脏疾病正在成为全球首要的死亡原因，也是疾病负担增加的重要来源。

4.1.3 伤残造成健康生命年的损失（YLD）^[31]

2016年全球传染性、孕妇、新生儿和营养（CMNN）疾病占总YLD的12.6 %，非传染性疾病占80.6 %，伤害占6.9 %。2016年发病率最高的疾病有上呼吸道感染、永久性龋齿、腹泻病、真菌性皮肤病、紧张性头疼、维生素A缺乏等。其中精神和物质使用障碍、其他非传染性疾病和肌肉骨骼疾病共覆盖了全球一半以上的青少年。1990到2016年间，YLD对DALY中疾病总体负担的相对贡献从1990的21.7 %上升到33.5 %。

4.1.4 伤残调整寿命年（DALY）^[29]

全球DALY总体在1990年至2016年间基本保持不变，因为传染性、孕妇、新生儿和营养（CMNN）疾病DALY的减少和非传染性疾病的DALY增加相抵消。2016年的全年DALY总数为39亿，其中CMNN的DALY从1990年的11.1亿下降到6.68亿，而非传染性疾病的DALY从1990年的17亿增加到47亿。全球DALY的主要3个原因是缺血性心脏病、脑血管疾病和下呼吸道感染，占所有DALY的16.1 %。

4.2 国内疾病负担现状

GBD2016指出，中国2016年的DALY前10位是脑血管疾病、缺血性心脏病、下背/后背痛、道路伤害、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、感官器官疾病、肺癌、肝癌、皮肤病、抑郁症。中国居民心脑血管疾病发病和死亡持续增加，尤其是心脑血管病危险因素暴露水平持续上升，因此中国心脑血管疾病负担不断加重^[32]。其中主要的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、超重/肥胖。在各类心脑血管疾病中，有关糖尿病，脑卒中的疾病负担研究比较多^{[33 – 34]}。2010年与1990年相比，中国糖尿病的疾病负担增长幅度大，YLL上升的速度快，尤其以男性和中老年人群最为突出，严重威胁着人民生命质量^[35]。中国的脑卒中发病率很高，并以每年8.7 % 的速率迅速增长，远高于全球平均水平，中国脑卒中导致的DALY也呈上升趋势，中国脑卒中防控形势严峻^[36]。

除心脑血管疾病，有关肿瘤、伤害、抑郁症等疾病负担研究也是学者们竞相研究的热点。研究表明2010年中国恶性肿瘤造成的疾病负担仍维持在较高水平，其中疾病负担排名前5位的恶性肿瘤分别为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和结直肠癌；与1990年相比，2010年肺癌的疾病负担上升最快，胃癌的疾病负担下降最快，恶性肿瘤的防治任务仍十分艰巨^{[37 – 38]}。也有很多学者从个病角度单独分析某一种癌症的疾病负担，结果显示，2005 — 2009年我国肿瘤登记地区肝癌疾病负担仍较重，男性高于女性，农村高于城镇，其中城镇地区疾病负担呈上升趋势^[39]；中国人群结直肠癌疾病负担城市大于农村，男性大于女性，且我国结直肠癌发病与死亡模式趋向发达国家，呈增长趋势^[40]。1990年与2010年中国人群伤害疾病负担分析显示，伤害是导致中国人群疾病负担的重要疾病，尤其危害青壮年人群^[41]。

5 小　结

虽然现在的疾病负担评价较之前的方法已经完善很多，但大多数研究仍然停留在病人群体层次，而未考虑到受疾病影响的家庭和社会群体。虽然对家庭和社会群体疾病负担的研究有了初步探索，但由于开展研究的疾病局限，很难联系到不同家庭成员等多种问题，还有很大的探索空间。此外，GBD2016指出现在所用的测算评估方法仍有局限性，如DALY、HALE和SDI（社会人口指数）之间虽然是可解释的关系，但不能视为因果关系；由于死亡与流行趋势之间的关系，无法捕捉到YLL和YLD的不确定性之间是否存在正相关，可能会低估DALY的总体不确定性等。因此，在今后研究中，需要逐步解决这些技术性的问题。随着信息收集技术的改善和方法学的完善，疾病负担的评价内容将会逐步拓宽，其评价指标体系也会不断地完善和发展。