慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是呼吸系统疾病的常见病、多发病，其在全世界范围内仍属于亟待解决的重要公共卫生问题之一^{[1 – 2]}。COPD急性加重期是导致患者死亡的重要原因之一，表现为患者的呼吸道症状加重，且加重程度超出日常的变动范围，也是造成COPD疾病负担加重的主要原因^{[3, 4]}。随着我国人口老龄化的加速，COPD的疾病负担将进一步增加，以学科交叉的观点，从预防医学、临床医学、临床药学的角度分析COPD患者的特征及治疗现状，有助于提高患者的生存质量，降低COPD的疾病负担^{[5 – 8]}。本研究以浦东地区三级甲等医院COPD急性加重期住院患者为研究对象，评价其抗菌药物的合理利用情况，为提高COPD急性加重期患者的治疗水平提供参考依据，现将结果报告如下。

以方便抽样选择上海市浦东新区三级甲等医院2家（签署保密协议），回顾性收集2014年1月1日 — 2017年1月1日COPD住院患者信息，每院每年随机选取患者500例，合计3 000例，其中COPD急性加重患者1 784例。

自行设计抗菌药物利用调查表，收集下列信息：患者病历号、性别、年龄、家庭住址、诊断结果、住院期间抗菌药物用药信息（名称、剂量、剂型、给药途径、用药时间）、患者住院时间、治疗结局等。同一患者的资料信息选取出院时间靠前的记录。调查表填写均由统一培训的调查员根据患者的病历资料完成。

研究对象入选标准：符合2013版中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》或出院诊断为慢性阻塞性肺疾病^[8]。参数选择限定日剂量（defined daily dose，DDD）和药物利用指数 （drug utilization index，DUI），具体值参考2011版《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》、WHO《ATC INDEX with DDDs》、《新编药物学（第17 版）》、药物的使用说明书^[6]。使用公式如下：药品的用药频度 （DDDs）= 药物使用量/该药DDD值，DUI = DDDs / 用药时间^[6]。

采用软件Epi Data3.0进行数据的双份录入，使用SPSS 16.0进行统计分析；计数资料以绝对数和相对数表示。

1 784例COPD急性加重患者中，男性患者920例（51.57 %），女性患者864例（48.43 %）；患者年龄（77.5 ± 12.4）岁，最小37岁，最大93岁。患者的住院时间为（17.5 ± 8.3）d，最短0 d，最长62 d；病史为（20.1 ± 6.3）年，最短5个月，最长40.2年；诊治初期肺功能检查率为80.49 %（1 436/1 784）。1 784例患者中，出院结果为病情好转的1 537例，未愈的216例，死亡31例。

1 784例患者合计使用13类35种抗菌药物，最少的抗菌药物使用是0种，最多的是20种，合计使用抗菌药物12 581例次，人均使用抗菌药物7.1例次。抗菌药物类别使用例次排序在前5位的分别是：头孢菌素类5 891例次（46.82 %），β–内酰胺类及其配伍的复方制剂3 083例次（24.51 %），喹诺酮类1 155例次（9.18 %），氨基糖苷类931例次（7.40 %），碳青霉烯类314例次（2.50 %）；具体的抗菌药物使用例次排在前十位的分别是：头孢哌酮钠舒巴坦钠（6.95 %），头孢丙烯（6.64 %），哌拉西林钠他唑巴坦钠（6.37 %），头孢噻肟钠（6.06 %），头孢唑肟钠（5.83 %），阿莫西林（5.59 %），亚胺培南/西司他丁钠（5.21 %），氨曲南（4.86 %），庆大霉素（4.62 %），头孢曲松钠（4.32 %）。

抗菌药物的DDDs值排在前十位的分别是：阿莫西林（19 562.00），头孢噻肟钠（12 786.33），头孢丙烯（11 764.00），头孢哌酮钠舒巴坦钠（9 915.94），庆大霉素（8 770.83），莫西沙星（8 572.50），亚胺培南/西司他丁钠（8 417.00），头孢曲松钠（8 234.00），左氧氟沙星（8 102.00），头孢唑肟钠（8 003.50）；抗菌药物的DUI值从大到小排序位列前五位的抗菌药物分别是：左氧氟沙星（2.06），替考拉宁（2.03），伊曲康唑（1.98），阿莫西林（1.86），磷霉素钠（1.85）；抗菌药物的DUI值从小到大排序位列前五位的分别是：利奈唑胺（0.49），甲硝唑（0.52），哌拉西林钠他唑巴坦钠（0.54），头孢他啶（0.54），头孢替安（0.59）；抗菌药物的DUI值接近1的分别是：头孢唑肟钠（0.91），亚胺培南/西司他丁钠（0.99），利福平（0.99），环丙沙星（1.08），比阿培南（1.10），详见表1。

表 1

表 1 浦东地区COPD急性加重住院患者抗菌药物利用参数 药品名称 药物类别 DDD（g） 应用例次 总用药时间（d） 总用药量（g） DDDs DUI 头孢哌酮钠舒巴坦钠 Ⅲ代头孢菌素类 8.00 875 12 250 79 327.50 9 915.94 0.81 头孢丙烯 Ⅱ代头孢菌素类 1.00 836 10 032 11 764.00 11 764.00 1.17 哌拉西林钠他唑巴坦钠 β-内酰胺类配伍的复方制剂 14.00 801 8 811 66 155.00 4 725.36 0.54 头孢噻肟钠 Ⅲ代头孢菌素类 3.00 763 9 919 38 359.00 12 786.33 1.29 头孢唑肟钠 Ⅲ代头孢菌素类 4.00 734 8 808 32 014.00 8 003.50 0.91 阿莫西林 β-内酰胺类 1.00 703 10 545 19 562.00 19 562.00 1.86 亚胺培南/西司他丁钠 β-内酰胺类 2.00 655 8 515 16 834.00 8 417.00 0.99 氨曲南 β-内酰胺类 4.00 612 8 568 28 667.00 7 166.75 0.84 庆大霉素 氨基糖苷类 0.24 581 5 810 2 105.00 8 770.83 1.51 头孢曲松钠 Ⅲ代头孢菌素类 2.00 543 5 973 16 468.00 8 234.00 1.38 莫西沙星 喹诺酮类 0.40 507 7 098 3 429.00 8 572.50 1.21 头孢他啶 Ⅲ代头孢菌素类 4.00 485 3 880 8 438.00 2 109.50 0.54 左氧氟沙星 喹诺酮类 0.50 437 3 933 4 051.00 8 102.00 2.06 头孢哌酮钠 Ⅲ代头孢菌素类 4.00 406 3 654 17 099.00 4 274.75 1.17 头孢克洛 Ⅱ代头孢菌素类 1.00 371 4 452 3 754.00 3 754.00 0.84 阿米卡星 氨基糖苷类 1.00 350 3 850 4 664.00 4 664.00 1.21 头孢吡肟 Ⅳ代头孢菌素 2.00 337 4 044 14 366.00 7 183.00 1.78 比阿培南 碳青霉烯类 1.20 314 4 082 5 405.00 4 504.17 1.10 头孢替安 Ⅱ代头孢菌素类 4.00 290 4 060 9 657.00 2 414.25 0.59 美洛西林钠舒巴坦钠 β-内酰胺类配伍的复方制剂 7.80 269 2 959 35 627.00 4 567.56 1.54 阿奇霉素 大环内酯类 0.50 244 2 928 1 779.00 3 558.00 1.22 环丙沙星 喹诺酮类 0.50 211 2 954 1 601.00 3 202.00 1.08 克林霉素 林克霉素类 1.20 196 2 352 1 773.00 1 477.50 0.63 氟康唑 抗真菌类 0.20 179 2 685 956.00 4 780.00 1.78 磷霉素钠 多磷类 8.00 155 2 015 29 902.00 3 737.75 1.85 头孢呋辛钠 Ⅰ代头孢菌素类 3.00 134 1 876 6 315.00 2 105.00 1.12 头孢硫脒 Ⅰ代头孢菌素类 3.00 117 1 287 2 664.00 888.00 0.69 万古霉素 糖肽类 2.00 94 1 316 2 953.00 1 476.50 1.12 替考拉宁 糖肽类 0.40 89 890 724.00 1 810.00 2.03 利奈唑胺 恶唑烷酮类抗生素 1.20 72 792 466.00 388.33 0.49 甲硝唑 硝基咪唑类 1.50 67 737 577.00 384.67 0.52 卡泊芬净 抗真菌类 0.05 55 660 54.00 1 080.00 1.64 氨苄西林钠舒巴坦钠 β-内酰胺类配伍的复方制剂 2.00 43 559 2 011.00 1 005.50 1.80 伊曲康唑 抗真菌类 0.20 31 341 135.00 675.00 1.98 利福平 抗结核药 0.60 25 225 134.00 223.33 0.99

表 1 浦东地区COPD急性加重住院患者抗菌药物利用参数

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统疾病的常见病和多发病，因其肺功能进行性减退，患者的劳动力和生活质量受影响程度将逐渐加重，预计至2020年，慢性阻塞性肺疾病在全球死亡原因排序中将位居第3位，在全球疾病经济负担排序中将位居第5位^[8]。COPD患者的治疗措施以药物为主，导致急性加重的常见原因是细菌或病毒感染，患者的临床表现较平时明显加重，需要更改用药方案。开展抗菌药物的药物流行病学调查，有助于明确其合理用药状况，继而提高COPD急性加重期患者的合理用药水平，有利于提高患者的生存质量^{[9 – 10]}。本研究结果提示，浦东地区三级甲等医院COPD急性加重期住院患者抗菌药物利用状况较合理，但仍存在用药不足或过量的问题。本研究中超过70 %的COPD急性加重期住院患者选用了抗菌药物头孢菌素类和 β-内酰胺类及其配伍的复方制剂，其抗菌谱基本覆盖了常见的肺炎链球菌、铜绿假单孢菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等病原菌，可见抗菌药物种类选择准确；但人均用药例次较多，可能导致不良反应或细菌耐药性的产生。肺功能检查是COPD患者诊断的必备条件，本研究结果表明患者的肺功能检查率并未达到100 %，提示需进一步提高肺功能的检查率。药物利用指数是药物流行病学中药物利用研究的关键指标之一，其值可以初步判断临床的合理用药情况^{[11 – 13]}：药物利用指数越接近于1，提示药物的实际使用剂量与推荐的使用剂量越接近，药物合理使用的可能性越高；本研究结果提示：浦东地区三级甲等医院COPD急性加重期住院患者抗菌药物使用较合理的分别是：头孢唑肟钠，亚胺培南/西司他丁钠，利福平，环丙沙星，比阿培南；可能存在使用过量问题的分别是：左氧氟沙星，替考拉宁，伊曲康唑，阿莫西林，磷霉素钠，这可能增加药物滥用和药物不良反应发生的概率；可能存在使用剂量不足问题的分别是：利奈唑胺，甲硝唑，哌拉西林钠他唑巴坦钠，头孢他啶，头孢替安，这可能达不到预期的治疗效果，导致细菌耐药性的产生。值得注意的是，本研究的样本仅来自于三级甲等医院，并没有覆盖各级医疗机构，故后续研究将扩大样本来源，进一步探讨COPD急性加重期患者抗菌药物合理使用的影响因素。

综上所述，上海浦东地区COPD急性加重住院患者抗菌药物使用较合理，但仍需进一步加强监管，提高抗菌药物的合理应用水平。